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    面頸部多間隙感染切開引流的臨床分析

    2019-12-02 07:42:49張立生尚顏
    中國實(shí)用醫(yī)藥 2019年27期

    張立生 尚顏

    【摘要】 面頸部多間隙感染是口腔頜面外科較常見的嚴(yán)重感染性疾病, 局部切開引流是十分重要的治療措施。本文總結(jié)了臨床上對切開引流不恰當(dāng)?shù)囊恍┳龇ǎ?并結(jié)合作者的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì), 對面頸部多間隙感染切開引流的多個(gè)方面進(jìn)行了分析和探討。

    【關(guān)鍵詞】 面頸部;多間隙感染;切開引流

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.27.112

    面頸部多間隙感染是指面頸部兩個(gè)及兩個(gè)以上的間隙同時(shí)存在的感染[1]。其感染來源大多是牙源性的, 其次是腺源性, 另外還有損傷性、血源性、醫(yī)源性。感染一般起源于一個(gè)間隙, 由于面頸部間隙相互通聯(lián), 感染容易擴(kuò)散到相鄰的其他間隙, 從而形成多間隙感染。面頸部多間隙感染是口腔頜面外科較為嚴(yán)重的感染, 病情發(fā)展迅速, 如不進(jìn)行及時(shí)有效的治療, 可引起多種嚴(yán)重并發(fā)癥, 如呼吸道梗阻、下行性壞死性縱隔炎、肺炎、多器官衰竭、顱內(nèi)感染等[2]。面頸部多間隙感染的治療除全身應(yīng)用抗生素及對癥支持治療外, 局部切開引流也是十分重要的措施。作者在多年的臨床實(shí)踐中, 對切開引流既積累了一些成功的經(jīng)驗(yàn), 也有一些慘痛的教訓(xùn), 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

    1 切開引流時(shí)機(jī)

    面頸部多間隙感染一般分為蜂窩織炎階段和膿腫形成階段。在蜂窩織炎階段, 部分醫(yī)生認(rèn)為此階段沒有膿液形成而不必切開, 但臨床上應(yīng)依據(jù)患者具體情況具體分析。如果患者年輕, 全身健康狀況良好, 可以暫不切開, 邊治療邊觀察。如果局部腫脹逐漸減輕, 腫脹范圍逐漸縮小, 一般就不需要切開引流了。如果保守治療無效, 局部腫脹疼痛加重, 患者出現(xiàn)明顯的全身中毒癥狀, 或者出現(xiàn)呼吸困難及吞咽困難, 則要及時(shí)地切開減壓, 以緩解呼吸困難, 防止感染繼續(xù)擴(kuò)散。如果患者年齡較大(≥60歲), 合并某些系統(tǒng)性疾病, 如糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤、艾滋病、結(jié)核病、自身免疫性疾病長期使用糖皮質(zhì)激素治療者, 此類患者對感染的抵抗力較差, 建議診斷明確后及時(shí)切開減壓。對于兒童口底多間隙感染, 由于其擴(kuò)散速度比成年人快, 一般在氣管插管全身麻醉下行口底黏膜及頸部皮膚多處切開。對較大的膿腫或表淺的膿腫需要切開引流, 醫(yī)生和患者往往都無異議。但對于較小且較深的膿腫, 是立即切開還是先保守治療, 則有不同的看法。從醫(yī)生方面來說, 部分醫(yī)生建議及時(shí)切開引流, 部分醫(yī)生則主張先用抗生素保守治療, 并密切觀察。從患者方面來說, 由于害怕切開, 擔(dān)心遺留瘢痕, 影響美觀, 患者多數(shù)要求先保守治療。本科室建議保守治療, 小的膿腫有可能逐漸吸收。按照此法, 效果良好, 近2年收入院的8例小且深的膿腫患者, 都沒有切開而得以治愈??傊?, 切開引流時(shí)機(jī)需要考慮多方面的因素, 但由于面部為呼吸道的起端, 應(yīng)以預(yù)防窒息, 防止感染引起嚴(yán)重并發(fā)癥為考慮的重點(diǎn)。

    2 切開長度

    在臨床上, 本科室收治的面頸部多間隙感染患者是因治療效果不佳從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)院而來, 從這些患者的傷口可以看出, 在基層醫(yī)院治療后的手術(shù)切口長度不足, 無法達(dá)到充分引流的目的。本科室部分住院醫(yī)師在做切口時(shí)也會(huì)出現(xiàn)切口短情況, 使得患者術(shù)后2~3 d病情仍得不到緩解, 甚至有加重的趨勢, 迫使上級醫(yī)生拿起手術(shù)刀延長切口。出現(xiàn)切口短的情況主要是考慮美觀因素, 特別是年輕患者為年輕未婚女性?;颊呤衷谝饷骖i部的切口長度, 切口長也會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)瘢痕長的情況。醫(yī)生出于病情考慮建議行較長的切口, 但患者拒絕治療, 醫(yī)生迫于壓力, 只好將切口切的短一些。

    對于面頸部多間隙感染這種嚴(yán)重疾病來說, 切口短往往存在著巨大的潛在風(fēng)險(xiǎn)。因引流不通暢可導(dǎo)致感染繼續(xù)擴(kuò)散, 引起顱內(nèi)感染、下行性壞死性縱隔炎、敗血癥、膿毒血癥等嚴(yán)重的并發(fā)癥, 甚至威脅到患者的生命。因此, 主張應(yīng)與患者充分溝通, 排除患者的阻力, 盡量將切口切大一些, 或行多處切口。但這樣做也有缺點(diǎn):患者愈合慢;換藥時(shí)痛苦不堪;大切口呈開放狀態(tài), 增加了創(chuàng)面再次感染的機(jī)會(huì);愈合后局部瘢痕大, 影響美觀。但從生命的角度來說利大于弊。近年來逐漸推廣的負(fù)壓封閉引流(vaccum ?sealing ?drainage, VSD), 不僅具有徹底引流、維持創(chuàng)面清潔、預(yù)防創(chuàng)面感染的作用, 而且還有縮小創(chuàng)傷面積, 消滅殘余空腔, 有益于肉芽組織的快速生長, 減少創(chuàng)面愈合和修復(fù)時(shí)間等方面的作用。已有多項(xiàng)研究報(bào)道VSD用于面頸部多間隙感染, 取得了良好的臨床效果, 與傳統(tǒng)切開引流治療相比, 具有住院時(shí)間短、疼痛輕、減少瘢痕等優(yōu)勢, 并減少了醫(yī)生的工作量, 值得推廣[3]。

    3 切開深度

    膿腫的切開深度(包括用血管鉗分離的深度), 應(yīng)以流出膿液、并引流通暢為準(zhǔn)[4]。蜂窩織炎的切開深度, 至少應(yīng)到頸闊肌以下, 并根據(jù)腫脹的范圍, 用血管鉗繼續(xù)向深部分離。我們觀察到部分基層醫(yī)院醫(yī)生切開膿腫的病例, 深度較淺, 沒有到達(dá)頸闊肌, 這樣使炎癥滲出液很難引流出來, 治療效果比較差。其主要原因是基層醫(yī)生對頸部解剖不太熟悉, 不敢切開及分離過深, 怕?lián)p傷到面頸部重要的解剖結(jié)構(gòu), 如大血管、神經(jīng)、甲狀腺等。

    4 換藥次數(shù)

    面頸部多間隙感染切開后, 及時(shí)有效的換藥對保證切開引流的效果是十分重要的。應(yīng)每天根據(jù)敷料滲透情況, 更換敷料, 一般1~2次/d。在更換敷料時(shí)用生理鹽水、1%~3%過氧化氫溶液或抗生素液沖洗膿腔。但由于膿液比較臟、臭, 換藥時(shí)患者痛苦的呻吟以及患兒的哭鬧不合作, 均使換藥的醫(yī)生感到“倦怠”。由于醫(yī)生每天需要給多個(gè)患者換藥, 部分醫(yī)生出現(xiàn)厭煩情緒, 再加上醫(yī)生平日工作比較忙, 換藥可能出現(xiàn)敷衍了事的情況, 換藥的質(zhì)量明顯下降;部分醫(yī)生讓實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行換藥, 不進(jìn)行仔細(xì)指導(dǎo);部分患者敷料上膿液較多, 應(yīng)更換敷料2次/d, 簡化成1次/d, 或者1次/d變成隔日1次。對此類現(xiàn)象, 應(yīng)引起重視, 因?yàn)檫@直接影響到感染治療的效果, 應(yīng)對醫(yī)生加強(qiáng)醫(yī)德教育, 使醫(yī)生樹立以患者為中心的理念, 增強(qiáng)愛傷觀念。

    5 切開引流應(yīng)配合激素的應(yīng)用

    面頸部多間隙感染, 一般腫脹比較明顯, 過度的腫脹容易壓迫呼吸道, 引起窒息[5]。在切開引流的同時(shí), 常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2~3 d。對于合并糖尿病的患者, 因糖皮質(zhì)激素能使血糖升高, 部分醫(yī)生認(rèn)為不能使用。但因糖皮質(zhì)激素抗炎消腫的效果比較好, 特別是對已有呼吸困難的患者, 還是應(yīng)該使用。但在使用期間應(yīng)密切監(jiān)測空腹及三餐后2 h血糖水平, 如有血糖升高應(yīng)及時(shí)使用胰島素及降糖藥物, 這樣既保證了糖皮質(zhì)激素的抗炎消腫作用, 又消除了血糖升高帶來的不利影響[6, 7]。

    6 抗生素的應(yīng)用及對癥支持治療

    面頸部多間隙感染往往病情較重, 發(fā)展迅速, 抗生素的使用不宜過于保守[8]。在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)報(bào)告得到之前, 可根據(jù)患者局部的臨床表現(xiàn)及膿液的性狀, 初步判斷致病菌的種類, 選擇合適的抗菌藥物, 最好聯(lián)合用藥;待藥敏試驗(yàn)報(bào)告出來后, 根據(jù)其結(jié)果選擇抗生素。由于面頸部多間隙感染腫脹疼痛明顯, 患者會(huì)出現(xiàn)進(jìn)食吞咽困難的情況, 會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等, 特別是病程較久的患者[9, 10]。依據(jù)此情況, 依據(jù)患者病情給予對癥支持治療, 以此來維持水電解質(zhì)的平衡, 控制基礎(chǔ)性疾病, 補(bǔ)充營養(yǎng), 增強(qiáng)患者的抵抗力。

    綜上所述, 對于面頸部多間隙感染患者, 除了抗感染、對癥支持等治療外, 局部切開引流治療是十分重要的措施, 可有效控制患者的病情, 顯著提高患者的治療效果, 降低死亡率, 值得臨床大力推廣。

    參考文獻(xiàn)

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    [3] 劉小利, 王玲, 李新磊, 等. VSD應(yīng)用于重癥頜面頸部多間隙感染的療效評價(jià). 中國美容醫(yī)學(xué), 2017, 26(1):80-83.

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    [6] 羅建軍, 龐曉軍, 張興明. 兩種方法治療中重度頜面部間隙感染的效果觀察. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2007, 34(23):4593.

    [7] 蔡春茂, 吳小波. 兩種用藥方案在中重度頜面部間隙感染治療中的價(jià)值探討. 數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志, 2016, 29(11):1601-1602.

    [9] 孟海峰, 李鵬沖. 口腔頜面部多間隙感染65例臨床分析. 口腔頜面外科雜志, 2004, 14(3):252-253.

    [10] 董曉蘭, 金德麗. 2例嚴(yán)重面頸部間隙感染患者的護(hù)理. 護(hù)理學(xué)報(bào), 2014(19):67-69.

    [收稿日期:2019-02-11]

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