經筋刀治療膝骨關節(jié)炎的臨床探討*

易國祥，吳 斌

(1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.重慶市中醫(yī)院 風濕病科，重慶 400021)

骨關節(jié)炎在我國發(fā)病率較高，40歲以上人群中，發(fā)病率隨著年齡增長而升高[1]。其多發(fā)于活動頻繁、負重大的關節(jié)，如膝關節(jié)等。其病理特點以關節(jié)軟骨及軟骨下骨的結構和功能的破壞為主[2]，有研究還發(fā)現關節(jié)力學失穩(wěn)態(tài)是膝骨關節(jié)炎重要發(fā)病機制之一[3]，而關節(jié)力學失穩(wěn)與關節(jié)周圍軟組織變性與慢性炎癥密切相關。經筋刀療法是一種具有創(chuàng)傷小、迅速起效的傳統(tǒng)治療方法，通過對軟組織病變進行切割、分離及松解粘連、緩解局部壓力[4]。能有效地恢復關節(jié)力學的平衡，最大限度恢復膝關節(jié)功能。本文對應用經筋刀治療膝骨關節(jié)炎的理論、操作及應用論述如下。

1 膝骨關節(jié)炎的中醫(yī)認識

膝骨關節(jié)炎屬于中醫(yī)學“骨痹”范疇，肝腎虧虛是其主要病機。首先腎主身之骨髓，其充在骨；其次《素問·痿論》說“肝主身之筋膜”；《張氏醫(yī)通》記載“膝為筋之府”，肝主筋，筋在于強壯與柔韌，從而達到束骨、利關節(jié)；肝血虛，筋失濡養(yǎng)則筋肉拘攣、關節(jié)僵硬及功能障礙；此外若風、寒、濕、熱等邪內侵，閉阻于經絡則生疼痛，久之則關節(jié)廢萎，導致骨痹的形成，因此補益肝腎是治療膝骨關節(jié)炎的基本治則。經筋刀治療膝骨關節(jié)炎重視筋在骨關節(jié)炎發(fā)病及預后的重要作用，通過對局部進行松解、剝離、切割等治療，達到理筋、散結的目的，從而通利關節(jié)。

2 膝骨關節(jié)炎的發(fā)病機制

膝關節(jié)軟骨及軟骨下骨的慢性破壞、內在關節(jié)的破裂、畸形，以及后期軟骨細胞的凋亡、軟骨的機械強度下降、滑液的黏彈力學降低，共同導致了骨關節(jié)炎的發(fā)生[5]。此外，膝骨關節(jié)炎也可累及包括關節(jié)周圍的肌肉在內的全部組織，且伴隨著周圍肌肉肌力下降、肌肉萎縮、肌腱附著點的炎癥、肌腱鈣化等。這些病理改變反過來可導致關節(jié)炎的加重，形成惡性循環(huán)[6～7]。

此外，肌腱附著點炎癥是導致局部疼痛及功能障礙的直接因素，在膝骨關節(jié)炎發(fā)展過程中，膝關節(jié)生物力學的改變導致負重力線發(fā)生偏移，關節(jié)面內壓力增高，因力學原因產生周圍軟組織如韌帶、肌腱、肌纖維的撕裂、滲出及炎性反應[8～9]，產生臨床所見的局部疼痛、腫脹及活動障礙。因此臨床上除了重視關節(jié)內病變外，還應關注關節(jié)周圍軟組織病變。

3 經筋刀治療膝骨關節(jié)炎的實踐經驗

經筋刀療法是一種閉合性微創(chuàng)手術[4]，來源于中醫(yī)《黃帝內經》中“镵針、鋒針、鈹針、大針”四種針具的演變，結合了刀刃和針刺的雙重作用，主要作用于皮膚、皮下筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韌帶、關節(jié)囊等部位，具有切割和剝離粘連等作用，及創(chuàng)傷小、操作簡便、起效迅速、恢復快等特點，目前廣泛應用于以局部軟組織粘連、神經肌肉卡壓等病變?yōu)橹鞯母黝惒“Y。我們應用經筋刀治療膝骨關節(jié)炎疾病收到了較好的療效，尤其對于因膝骨關節(jié)炎導致的關節(jié)周圍軟組織粘連、肌腱及韌帶慢性炎癥起效迅速、復發(fā)率低。在運用經筋刀治療膝骨關節(jié)炎時，需要注意以下幾個方面。

3.1 重視痛點，明確病位

膝骨關節(jié)炎病灶多以疼痛、腫脹、活動受限、局部彈響及神經卡壓等癥狀表現出來，治療前應準確查找痛點來明確操作部位，痛點越明確、治療點越準確，則療效越顯著。臨床發(fā)現，這些痛點多分布在肌腱及韌帶端，且活動時加重，包括下肢部分肌肉在膝關節(jié)炎周圍的附著點及內外側副韌帶附著點，如股四頭肌腱、股二頭肌肌腱附著點等，當癥狀、體征不明顯時，關節(jié)超聲可有助于附著點炎癥的探查，應盡可能避免反復針刀探查導致的損傷。

此外，膝關節(jié)為下肢三陰三陽經筋所過之處，目前研究發(fā)現[10]，足太陽經筋病變所產生的癥狀多表現在合陽、委中、委陽穴位周圍，足陽明經筋病變所產生的癥狀多表現在梁丘、犢鼻、陽陵泉、膝關穴周圍，足少陽經筋病變所產生的癥狀多表現在陽陵泉、膝陽關穴周圍，足三陰經筋病變所產生的癥狀多表現在陰陵泉、血海、曲泉、陰谷穴周圍。臨床運用經筋刀治療時，可根據觸診查找具體病變歸經，配合穴位針刺及手法點按等治療提高療效。膝關節(jié)周圍穴位分布圖見下圖。

圖1 膝關節(jié)周圍穴位分布圖

注：1～12分別為合陽穴、委中穴、委陽穴、梁丘穴、犢鼻穴、陽陵泉穴、膝關穴、膝陽關穴、陰陵泉穴、血海穴、曲泉穴、陰谷穴。

3.2 操作輕柔，減輕創(chuàng)傷

經筋刀雖創(chuàng)傷小，但在臨床過程中應當遵循小幅度、輕力度、少刺激的原則。在操作時，針尖方向應當與組織解剖走行相平行，逐層進入，當進入不暢時應當小范圍探查操作點。操作時以較輕力度地進行剝離，或配合彈撥、推壓等手法恢復關節(jié)活動功能及減少創(chuàng)傷帶來的局部滲出、組織粘連。每處治療點操作時以局部活動障礙減輕、組織張力降低為度，不可過于深入及頻繁操作。且在臨床操作過程中，應當掌握膝關節(jié)局部解剖結構或借助肌骨超聲進行精確定位，避免損傷局部重要血管、神經及其他軟組織。若治療效果欠佳，可間隔2周左右再次行經筋刀治療，讓局部炎癥及組織損傷盡可能修復完全。膝關節(jié)因其活動頻繁、活動幅度大，若治療部位較大，則間隔時間應適當延長，一般可適當延長至1個月左右方可再次行治療。

3.3 術后鍛煉，促進康復

治療操作過程中，在應用經筋刀剝離粘連、減輕組織內壓力的同時，可通過患者適當關節(jié)活動產生的膝關節(jié)周圍軟組織正常生物學張力使微小粘連分離。此外，術后適當功能鍛煉是膝骨關節(jié)炎周圍軟組織功能恢復的重要因素，如蹬空自行車練習等。因經筋刀為有創(chuàng)操作，所以術后可出現局部損傷組織的炎癥、滲出及組織鈣化，術后功能鍛煉可以避免病灶復發(fā)、肌肉攣縮，達到提高肌力，恢復關節(jié)功能的目的。

4 典型病例

成×，女，58歲。因右膝關節(jié)疼痛、活動受限2 a，加重1個月就診。右膝關節(jié)屈伸活動時感膝關節(jié)外側牽扯疼痛，上下樓梯時疼痛明顯，靜息狀態(tài)下VAS疼痛評分7分，WOMAC評分34分。體格檢查：右膝關節(jié)外側副韌帶與脛骨、腓骨小頭明顯壓痛點，約在陰陵泉、膝關、陰谷周圍。超聲示：膝關節(jié)少量積液，骨贅形成，外側副韌帶附著點低回聲。查體：血常規(guī)、C-反應蛋白、血沉正常。治療處方：右側膝關節(jié)經筋針刀治療+關節(jié)粘連手法松解，術后手法松解膝關節(jié)周圍組織及適當功能活動，手法點按陰陵泉、膝關、陰谷穴，囑注意休息，避免負重及長距離運動。

術后患者立即感右膝關節(jié)外側疼痛明顯緩解，術后1周，患者平地活動時膝關節(jié)無明顯疼痛，上下樓梯時疼痛明顯降低，靜息狀態(tài)下VAS評分5分，WOMAC評分17分；術后2周，上下樓梯時疼痛進一步好轉，查體右膝關節(jié)無明顯壓痛點。靜息狀態(tài)下VAS疼痛評分2分，WOMAC評分7分。

5 總 結

目前，經筋刀已廣泛應用于治療組織粘連、局部組織卡壓等各類軟組織病變。筆者應用經筋刀治療膝關節(jié)炎時，重視小創(chuàng)傷、輕損傷、功能恢復，且注重操作點的準確把握及配合患者的功能鍛煉，配合經筋所過經穴位針刺及手法點按，能在術后降低復發(fā)率，延長術后療效，改善關節(jié)慢性疼痛及功能障礙，因此非常適合臨床推廣。