經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練治療老年復(fù)雜型腰椎間盤突出癥50例*

余長江,沈玉杰，瞿群威

(武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院 疼痛科，湖北 武漢 430081)

近年來隨著我國人口老齡化，老年復(fù)雜型腰椎間盤突出癥(Gerontal complex lumbar disc herniation，GCLDH)發(fā)病率不斷增高，已逐漸成為嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量的常見疾病之一。無論是傳統(tǒng)的保守治療、微創(chuàng)介入手術(shù)，還是開放手術(shù)，本病都是一個(gè)較棘手的問題。近年來經(jīng)皮椎間孔鏡下手術(shù)治療GCLDH的報(bào)道在逐漸增多[1]，其優(yōu)勢是辨認(rèn)清晰、定位精確、創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間更短，但術(shù)后往往仍或多或少殘留部分疼痛或麻木癥狀和功能障礙，疼痛癥狀完全消失的患者多數(shù)也會在相當(dāng)長時(shí)間里感到腰軟乏力，活動僵硬感，部分病例出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。故我科采取經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練治療GCLDH，并與單純經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療組進(jìn)行對照，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2015年6月～2018年2月我科共收GCLDH患者100例，術(shù)前均進(jìn)行了腰椎X線正側(cè)位片、CT和MRI檢查。全部患者按就診順序編號，并運(yùn)用DPS數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)隨機(jī)分成兩組。兩組患者的影像學(xué)檢查顯示除了有椎間盤退變、突出、脫出或游離外，都還合并有一項(xiàng)或多項(xiàng)其他退行性病變，且影像學(xué)結(jié)果與癥狀體征表現(xiàn)相一致，均經(jīng)過至少3個(gè)月以上保守治療無效。兩組間臨床資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性見表1。全部患者接受本研究前均須簽署知情同意書。

表1 兩組一般臨床資料比較

2 治療方法

觀察組采用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練治療，對照組只采用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療。

2.1 經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)方法

手術(shù)設(shè)備：德國Maxmore椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)及手術(shù)配套器械、美國GE公司Elite 9900C型臂X射線機(jī)。操作方法：手術(shù)均采用遠(yuǎn)外側(cè)椎間孔入路?；颊呷?cè)臥位，采用個(gè)體化定位方法，即：進(jìn)針點(diǎn)取X線標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位下目標(biāo)間盤中間線向上一個(gè)椎體高度的平行線與腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后緣連線的交點(diǎn)；對于L5～S1椎間隙手術(shù)時(shí)如果骼嵴超過L4椎高度，則以X線標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位下骼嵴水平線與腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后緣連線的交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)。手術(shù)過程：局麻，破皮，在C形臂X光機(jī)透視引導(dǎo)下建立手術(shù)工作通道，根據(jù)病變情況和手術(shù)需要利用螺紋擴(kuò)孔鉆磨削部分上關(guān)節(jié)突前緣骨質(zhì)進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成型，使通道直達(dá)目標(biāo)椎間盤節(jié)段的靶點(diǎn)位置。然后在鏡下聯(lián)用各種髓核鉗、咬骨鉗和雙極射頻電極清除對神經(jīng)根造成壓迫的突出物、外層纖維環(huán)及其邊緣的硬化或骨化結(jié)構(gòu)、與后縱韌帶粘連的增生結(jié)締組織及部分骨鉆磨削后的殘留物；用攬鉗摘除或修整部分肥厚或鈣化的黃韌帶；針對側(cè)隱窩狹窄時(shí)，先利用螺紋鉆逐級擴(kuò)大，然后充分對該處神經(jīng)根背側(cè)和腹側(cè)進(jìn)行全面的減壓松解及清理。手術(shù)結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn)是：鏡下可見硬膜囊自主搏動，神經(jīng)根表面血運(yùn)明顯改善，血管充盈，術(shù)中行直腿抬高試驗(yàn)可見神經(jīng)根被牽拉后滑移自如。旋轉(zhuǎn)工作套管和鏡頭檢查視野內(nèi)無出血和殘余碎片等后移除內(nèi)鏡及工作套管。切口縫合1針。24 h后在腰圍保護(hù)下可下床活動。

2.2 核心肌群訓(xùn)練方法

分為2個(gè)訓(xùn)練階段，第一階段適用于椎間孔鏡術(shù)后24 h～1周內(nèi)，第二階段為術(shù)后1周～30 d。原則是由易至難，循序漸進(jìn)，每個(gè)階段的練習(xí)持續(xù)時(shí)間根據(jù)患者耐受情況進(jìn)行調(diào)整，以等長收縮訓(xùn)練為主，訓(xùn)練中應(yīng)避免出現(xiàn)明顯疼痛，充分保持正確的姿勢。

第一階段：①直腿抬髙訓(xùn)練：患者仰臥，雙下肢交替進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動，角度逐漸加大，達(dá)到出現(xiàn)輕微牽拉感的最大角度時(shí)維持3 s后緩慢放下；②仰臥蜷腹運(yùn)動：患者仰臥，雙手放在體側(cè)，雙下肢伸直，隨后開始髖關(guān)節(jié)逐漸屈曲至60°停止，過程中保持小腿長軸與床面平行，維持姿勢至患者無法繼續(xù)保持小腿與床面平行時(shí)，囑患緩慢放松并控制肢體回到起始位置；③雙腿搭橋：仰臥位，屈髖屈膝，腰背部發(fā)力，抬起腰背和臀部，使髖關(guān)節(jié)伸直，維持姿勢1個(gè)～2個(gè)深呼吸；④側(cè)臥半身上抬：側(cè)臥，上面以肘部支撐身體，下面以膝部或髖部為支點(diǎn)，將上半身向上方抬起并維持1個(gè)深呼吸。上述動作根據(jù)患者體力做6個(gè)～10個(gè)為一組，治療師可以使用彈性吊帶輔助患者訓(xùn)練，每天3組。

第二階段：①改良仰臥起坐：仰臥位，屈髖屈膝，雙手抱在胸前，避免頸部用力，盡量使用腹肌完成仰臥起坐的動作，要求雙肩離開床面10 cm，維持3 s；②單橋：仰臥，一側(cè)下肢屈髖屈膝，僅以雙肩和這一側(cè)下肢為身體的支點(diǎn)，對側(cè)下肢伸直，抬起腰背、臀部和右下肢，使雙側(cè)髖關(guān)節(jié)在空中伸直，維持5 s。交換支撐腳，完成同樣的動作；③側(cè)臥全身上抬：側(cè)臥，以肘部支撐身體，以肘部和足踝部為支點(diǎn)，將身體向上方抬起成一直線并維持3個(gè)深呼吸；④跪位對角線支撐：取膝手跪位，同時(shí)抬高一側(cè)下肢和對側(cè)上肢與軀干呈同一水平面，并維持3個(gè)深呼吸；放松并在對側(cè)重復(fù)此動作。上述動作根據(jù)患者體力做10個(gè)～15個(gè)為一組，必要時(shí)治療師酌情使用彈性或非彈性吊帶輔助患者訓(xùn)練，每天3組。患者完全掌握動作后可在家中按要求自我訓(xùn)練，并定期接受治療師檢查和指導(dǎo)。

3 療效分析

3.1 療效評定方法

分別于治療前、椎間孔鏡術(shù)后3 d、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月采用VAS和ODI評價(jià)法[2]各評定1次；并于術(shù)后3 d、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)采用Macnab療效評估標(biāo)準(zhǔn)(優(yōu)：無痛，活動無限制；良：偶爾出現(xiàn)腰痛或腿痛，可干擾患者的正常生活或娛樂；可：功能改善，但仍會出現(xiàn)間歇性疼痛，患者通常需要改變工作及生活方式；差：癥狀無改善，需要進(jìn)一步治療)[3]各評定1次。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

表2、表3顯示:兩組治療前比較VAS和ODI評分無顯著性差異(P>0.05)，故兩組患者病情具有可比性；治療后各時(shí)間段與治療前比較均有非常顯著性差異(P<0.01)，說明單純的經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)和經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練都能較快地改善GCLDH患者的疼痛和功能障礙；兩組術(shù)后3 d時(shí)比較VAS和ODI評分亦無顯著性差異(P>0.05)，但在3、6和12個(gè)月時(shí)觀察組明顯優(yōu)于對照組，而且差異越來越顯著(P<0.05和P<0.01)，說明經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練治療GCLDH長期效果更好。表4顯示：兩組術(shù)后3 d時(shí)Macnab療效比較無顯著性差異(P>0.05)，但在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)觀察組的優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)，也說明核心肌群訓(xùn)練對提高經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)后GCLDH患者的療效是有意義的。

表2 兩組治療前后VAS評分比較

表3 兩組治療前后ODI評分比較

表4 兩組治療后Macnab療效比較 例

4 討 論

椎間孔鏡手術(shù)可以清晰地看到神經(jīng)根和硬膜囊，在避免損傷神經(jīng)根和硬脊膜的前提下能對突出物、增生的骨贅、骨化的后縱韌帶、增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突、肥厚的黃韌帶以及狹窄的椎間孔和側(cè)隱窩等進(jìn)行鏡下摘除和成型，從而修復(fù)GCLDH的結(jié)構(gòu)性病變。有研究顯示：雖然手術(shù)治療LDH患者早期下肢疼痛緩解效果更好，但長期結(jié)果并不優(yōu)于保守治療[4]?，F(xiàn)有研究已發(fā)現(xiàn)LDH患者存在核心肌群萎縮和力量下降，不能有效控制脊柱運(yùn)動穩(wěn)定性，會導(dǎo)致脊柱生理曲度改變及相對應(yīng)部分的疼痛，同時(shí)脊柱、腰背部對本體感覺和重新定位的能力降低[5]，身體平衡性下降。核心肌群訓(xùn)練可以有效改善LDH的疼痛、功能障礙以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[6]，可以增加肌力，增強(qiáng)脊柱周圍韌帶強(qiáng)度和韌性，有效提高身體對脊柱的姿勢和動作控制[7]，Reiman M P等[8]通過對18個(gè)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行的Meta分析后的結(jié)果認(rèn)為，有計(jì)劃地開展運(yùn)動訓(xùn)練比單純臥床休息更能夠減少疼痛和功能障礙。早期主動運(yùn)動訓(xùn)練可以盡早地減輕手術(shù)局部水腫，通過改進(jìn)肌肉的功能狀態(tài)和強(qiáng)度，控制末梢肌肉泵調(diào)節(jié)細(xì)胞間質(zhì)的流體靜壓，從而達(dá)到減輕軟組織水腫的效果。

本文結(jié)果也表明單純的經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)雖然能較快地改善GCLDH患者的疼痛和功能障礙，但聯(lián)合了核心肌群訓(xùn)練的觀察組在3、6和12個(gè)月時(shí)改善明顯優(yōu)于單純手術(shù)，而且隨著時(shí)間延長這種優(yōu)勢越來越明顯；術(shù)后3 d時(shí)兩組療效相近，但在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)聯(lián)合了核心肌群訓(xùn)練的療效明顯更優(yōu)。由此可見，核心肌群訓(xùn)練能夠提高經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)后GCLDH患者的遠(yuǎn)期效果。