PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆骨折圍術(shù)期隱性失血的相關(guān)分析

韋秋業(yè) 吳 鋒 梁嘉均

( 云浮市人民醫(yī)院骨科 ， 廣東 云浮 527300 )

隨著我國人口呈老齡化，老年人已經(jīng)成為股骨粗隆骨折高發(fā)群體，該疾病發(fā)生率呈逐年遞增趨勢。PFNA內(nèi)固定術(shù)是臨床治療股骨粗隆骨折常用方法，是一種創(chuàng)傷面積小、安全性高、對機(jī)體干擾小的治療方法，已經(jīng)得到臨床廣泛推廣[1]。PFNA內(nèi)固定術(shù)治療法是通過C臂或G臂結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)在骨髓腔中置入導(dǎo)針，即可順利完成后續(xù)操作，雖然外科技術(shù)不斷提升使得手術(shù)時間減小，但術(shù)后仍舊有部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重貧血現(xiàn)象，此類患者術(shù)后貧血程度與顯性出血量和隱性出血量有關(guān)[2]。筆者選取2016年5月-2018年12月在我院行PFNA治療股骨粗隆骨折者共85例作為探析對象，旨在探析PFNA治療股骨粗隆骨折圍術(shù)期隱性失血的相關(guān)因素，具體內(nèi)容總結(jié)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：回顧分析2016年5月-2018年12月在我院行PFNA治療股骨粗隆骨折者共85例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲者；存在PFNA治療指征者；手術(shù)中補(bǔ)液量<2000ml者；無凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)缺陷、臟器功能嚴(yán)重不全者；均為新鮮一側(cè)股骨粗隆骨折者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙；拒絕參加者；中途退出本次實驗者。本組中男性為49例，女性為36例；年齡為60-90歲，平均年齡為(75.64±0.68)歲；其中合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、冠心病、糖尿病)有46例，未合并基礎(chǔ)疾病有39例；左側(cè)股骨粗隆骨折為50例，右側(cè)股骨粗隆骨折為35例；根據(jù)AO分型，A1型21例，A2型30例，A3型34例。本次探究我院倫理委員組織已審核與批準(zhǔn)。

2 方法：均給予85例股骨粗隆骨折患者行PFNA治療，操作方法為：給予患者腰硬聯(lián)合麻醉，患者平臥于牽引床上后行閉合復(fù)位，復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)患者骨折類型制定，主要針對骨折復(fù)位后移位>0.4cm。在股骨大粗隆頂點(diǎn)外側(cè)做30mm長的切口，進(jìn)針點(diǎn)選擇為正位片在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，側(cè)位在前中1/3交界處將導(dǎo)針置于股骨髓腔中擴(kuò)髓，擴(kuò)髓后采用1枚主釘釘入髓腔，在G臂機(jī)輔助下觀察股骨頭中導(dǎo)針有無位于正位像股骨頸中心區(qū)域、導(dǎo)針尖端處在股骨頭軟骨下皮質(zhì)，若有則測量導(dǎo)針進(jìn)針長度，采用合適長度的螺旋刀置入并且鎖定，之后再置入遠(yuǎn)端鎖釘，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者各項生命體征。在圍術(shù)期期間給予所有患者各補(bǔ)液<2000ml；術(shù)后給予患者皮下注射2050單位低分子肝素鈣進(jìn)行抗凝治療；術(shù)后協(xié)助患者進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。

3 觀察指標(biāo)：術(shù)中記錄顯性失血量，術(shù)后1、3、7天復(fù)查血常規(guī)，計算隱性出血量。分析患者性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、骨折類型、BMI、手術(shù)時間與隱性失血的相關(guān)性。患者入院后收集其年齡、性別、身高、體質(zhì)量等基礎(chǔ)信息，計算出BMI值。隱性失血量與患者血容量計算方法根據(jù)任磊[3]等人研究結(jié)果中有關(guān)Gross方程、Nadler方程使用方法介紹進(jìn)行計算。隱性失血量使用Gross方程計算：總紅細(xì)胞丟失量=術(shù)前血容量×(術(shù)前HCT-術(shù)后HCT)。患者血容量使用Nadler方程計算：術(shù)前血容量=K1×身高(m)+K2×體質(zhì)量(kg)+K3(男性：K1=0．3669，K2=0．03219，K3=0．6041；女性：K1=0．3561，K2=0．03308，K3=0．1833)?？偧t細(xì)胞丟失量除以術(shù)前HCT之商為理論失血總量[4]。隱性失血量與顯性失血量為理論失血總量與輸血量之和為圍術(shù)期實際失血量[5]。

5 結(jié)果

5.1 圍術(shù)期情況：85例患者中有1例術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示為“銅綠假單胞菌”，經(jīng)傷口充分引流及抗感染治療后傷口愈合。圍術(shù)期85例患者顯性出血量為(225.65±27.69)ml，隱性出血量為(754.68±121.64)ml，總出血量為(979.46±117.62)ml。

5.2 影響PFNA治療股骨粗隆骨折圍術(shù)期隱性失血的單因素分析數(shù)據(jù)指標(biāo)：影響PFNA治療股骨粗隆骨折圍術(shù)期隱性失血單因素為年齡、骨折類型(見圖1)?；A(chǔ)合并疾病、手術(shù)時間，組間差異檢驗值均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，性別、BMI，組間差異檢驗值無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

圖1患者女，86歲，左股骨粗隆間粉碎性骨折術(shù)前與術(shù)后影像學(xué)資料，A3型骨折隱性失血量明顯增多。

表1 影響PFNA治療股骨粗隆骨折圍術(shù)期隱性失血的單因素分析數(shù)據(jù)指標(biāo)

討 論

股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年人，輕微損傷即可引起粉碎性骨折，臨床表現(xiàn)為患肢外旋、縮短畸形，髖部腫脹、壓痛，髖關(guān)節(jié)活動受限。髓內(nèi)固定可用于穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折。PFNA是臨床治療股骨粗隆骨折常用方法，具有較高的治療效果。但由于股骨粗隆骨折為老年人，術(shù)后仍舊有部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重貧血。因此分析圍術(shù)期失血量因素極為重要。

1 機(jī)制：當(dāng)前臨床還未明確隱性失血的發(fā)生機(jī)制，部分學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中對骨折斷端止血不佳、異體或自體輸血造成紅細(xì)胞損壞出現(xiàn)溶血、局部血管損傷嚴(yán)重和血管通透性提升、術(shù)中麻醉藥物和手術(shù)方式造成紅細(xì)胞的過氧化損傷、血液流入組織間隙和關(guān)節(jié)腔形成第3間隙液、抗凝藥物等是造成隱性失血的機(jī)制[6]。

2 PFNA隱性失血的影響因素：秦永超[7]等人認(rèn)為PFNA隱性失血的影響因素極為復(fù)雜，主要體現(xiàn)在性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、骨折類型方面上。本探究中影響PFNA治療股骨粗隆骨折圍術(shù)期隱性失血單因素為年齡、骨折類型、基礎(chǔ)合并疾病、手術(shù)時間，組間存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果與上述學(xué)者研究結(jié)論相似。分析結(jié)果為：(1)性別：據(jù)大量文獻(xiàn)報道，與個體差異、種族、統(tǒng)計方法等的影響因素有關(guān)，女性隱性出血量低于男性，原因有可能男性循環(huán)血量大于女性，隱性失血量和血容量呈正相關(guān)，因此男性失血量大于女性[8]。(2)年齡，老年患者其器官組織功能會隨著年齡的增長出現(xiàn)肌肉萎縮、組織間隙液量減少、血管彈性細(xì)尖、軟組織松弛等，且年齡越大其器官組織功越低，加之行PFNA治療需全身麻醉或聯(lián)合腰硬，在麻醉藥、外來物刺激血容量下降的影響吸，其毛細(xì)血管舒張、收縮不能得到有效調(diào)節(jié)，術(shù)后極易出現(xiàn)大量紅細(xì)胞等血液成分流入組織間隙。(3)合并基礎(chǔ)疾?。罕咎骄恐?6例患者中有20例為高血壓、10例為冠心病、16例糖尿病。高血壓與冠心病患者其血管存在粥樣硬化情況，且需要服用抗血凝藥物；而糖尿病患者在長期患病過程中，其血管中存在大量的脂質(zhì)類斑塊，加之術(shù)中對骨折遠(yuǎn)端周圍血管破壞、患者血管收縮力差，極易造成血液成分更加容易進(jìn)入組織間隙中不能及時恢復(fù)循環(huán)血量，增加隱性失血量。(4)骨折類型與手術(shù)時間：骨折類型評估越高則表明其機(jī)體受到的外力打擊程度越大，斷端移位越大，軟組織損傷情況越嚴(yán)重，術(shù)中復(fù)位所需時間越長、切口面積越大，從而導(dǎo)致斷端和軟組織創(chuàng)傷出血量增加，最終增加隱性失血量。本探究中性別、BMI無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與大部分臨床研究人員一致。但有11例BMI>30kg/m2的患者圍術(shù)期出血量>800ml，提示術(shù)后發(fā)生貧血概率較高。

綜合上述可得出本次結(jié)論，影響PFNA治療股骨粗隆骨折圍術(shù)期隱性失血單因素為年齡、骨折類型、基礎(chǔ)合并疾病、手術(shù)時間。應(yīng)重視造成圍術(shù)期隱性失血量增加的因素，制定手術(shù)血液管理制度。通過術(shù)前應(yīng)評估患者全身狀態(tài)，糾正其術(shù)前貧血和改善合并癥等，以此糾正圍術(shù)期的貧血情況，利于提升PFNA治療股骨粗隆間骨折臨床效果。