旋前方肌下置入鎖定鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定橈骨遠端骨折隨訪研究

郝仕強 黃睿豪 劉海霞

( 東莞市企石醫(yī)院 ， 廣東 東莞 523500 )

橈骨遠端骨折屬于臨床常見的骨折之一，關于AO/OTA分型中的不穩(wěn)定橈骨遠端骨折，當下普遍的治療方式為解剖鎖定鋼板內(nèi)固定或外固定架聯(lián)合克氏針有限內(nèi)固定手術[1]。臨床普遍采用掌側(cè)Henry入路，作旋前方肌切口，鎖定鋼板內(nèi)固定，但旋前方肌切開后修復難度大，容易造成術后發(fā)生并發(fā)癥[2]。本研究回顧性分析2015年7月-2017年6月我院診治的38例不穩(wěn)定橈骨遠端骨折患者，且采取經(jīng)旋前方肌下置入鎖定鋼板內(nèi)固定治療方式，取得顯著療效，具體報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組38例，男性20例，女性18例 ；年齡30-67歲，平均47歲。根據(jù)AO/OTA統(tǒng)計骨折類型：A型15例(均為A3型)；B型10例(均為B3型)；C型13例，其中C1型6例，C2型4例，C3型3例。受傷至手術時間2-7天，平均3天?；颊呷朐汉蠼o予腕關節(jié)石膏外固定、或初次手法復位后石膏外固定，對癥治療；攝腕關節(jié)正側(cè)位X線片，作CT平掃與三維重建檢查，術前以手法復位后效果差或難以維持復位，轉(zhuǎn)行手術治療。均為閉合性骨折，且未合并血管、神經(jīng)、臟器等其他部位損傷。致傷因素：擊傷1例，摔傷20例，交通事故11例，砸傷6例。

2 方法：術前取仰臥位，患肢放置手術臺上，予以患者全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂近端綁扎氣壓止血帶止血。術中采用Henry 入路作橈骨遠端骨折切口，將橈動脈與橈側(cè)腕屈肌腱之間分離，產(chǎn)生間隙，牽引橈側(cè)腕屈肌與腕管內(nèi)容物至側(cè)尺，顯露旋前方肌。將旋前方肌遠端下方骨膜分離至顯現(xiàn)骨折。將患區(qū)的骨折軟組織清除，然牽引復位骨折、借助克氏針臨時固定。選擇小骨膜剝離器在旋前方肌下側(cè)外鈍性分離骨膜，構(gòu)建鋼板插入通道，進行此項操作時須注意，行旋前方肌下側(cè)外鈍性分離骨膜操作時，力度輕柔，且骨膜剝離器盡量貼近橈骨，避免產(chǎn)生旋前方肌從橈骨止點撕脫現(xiàn)象。選用型號合適的橈骨遠端掌側(cè)鎖定鋼板，于患者旋前方肌下側(cè)通道插入，向近端牽開旋前方肌顯露滑動孔、或應用血管鉗橫行將旋前方肌顯露滑動孔分離，先放置滑動孔螺釘，采用C 型臂 X 線機透視其放置效果，并精準后才能放置遠端與近端的鎖定螺釘，拔出克氏針，逐層細致縫合切口。術后無需行外固定。

3 術后指導：根據(jù)患者切口疼痛程度及耐受情況實施早期功能鍛煉。1周后采用X 線片復查內(nèi)固定情況與骨折位置，以X 線檢查患者愈合程度為標準，確定持重鍛煉時間。術后半年內(nèi)每月對患者實施X 線復查隨訪，掌握骨折愈合情況，且指導患者功能鍛煉、檢查腕關節(jié)功能的恢復狀況。

4 指標與統(tǒng)計方法：(1)骨折愈合情況。優(yōu)：尺骨變異<3mm、關節(jié)內(nèi)階梯樣移位<1mm、橈骨遠端關節(jié)面背傾角<5°；良：橈骨遠端關節(jié)面背傾角5°-10°、尺骨變異3-5mm、關節(jié)內(nèi)階梯樣移1-2mm；差：尺骨變異>5 mm、關節(jié)內(nèi)階梯樣移位>2 mm、橈骨遠端關節(jié)面背傾角>10°。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/38×100%。(2)觀察手術情況(觀察手術操作時間、術中出血量、鍛煉時間、骨折愈合時間等)。(3)評估分析術后3個月、6個月及12個月時腕關節(jié)功能情況。以Gartland-Werley[3]為評分標準，即優(yōu)：0-2分，腕關節(jié)無不適癥狀、無疼痛；良：3-8分，骨折愈合良好、無疼痛，但腕關節(jié)功能未能完全恢復；中：9-20分，骨折愈合產(chǎn)生畸形、偶爾疼痛，腕關節(jié)功能基本受阻；差：≥21分，骨折畸形愈合，疼痛感強，腕關節(jié)功能完全受阻。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/38×100%。

5 結(jié)果

5.1 骨折愈合情況：本組38例，骨折愈合情況為：優(yōu)20例，占比52.64%；良15例，占比39.47%；差3例，占比7.89%；優(yōu)良率為92.11%。詳見表1。

表1 患者骨折愈合情況

5.2 手術情況：通過旋前方肌下置入鎖定鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定橈骨遠端骨折，手術情況如下：手術操作時間(41.42±11.14)分鐘，術中出血量(6.13±3.37)ml，負重時間(35.21±6.35)天，骨折愈合時間(35.93±5.64)天。

5.3 術后3個月、6個月及12個月時腕關節(jié)功能情況：隨訪不穩(wěn)定橈骨遠端骨折術后3個月、6個月及12個月時腕關節(jié)功能情況，結(jié)果為：術后3個月患者腕關節(jié)功能恢復優(yōu)良率為81.51%，而6個月腕關節(jié)優(yōu)良率為94.74%，12個月患者腕關節(jié)功能恢復優(yōu)良率高達97.37%。詳見表2。

表2 患者術后3個月、6個月與12個月時腕關節(jié)功能情況(n，%)

討 論

骨科臨床常見的骨折類型包括橈骨遠端骨折。關于簡單類型的關節(jié)內(nèi)骨折或大部分關節(jié)外骨折，可采用手法復位后進行石膏或夾板固定就能達到預想效果，而AO-C 型橈骨遠端骨折，僅靠手法復位后進行石膏或夾板固定難以達到預想效果，且復位后容易產(chǎn)生再次移位，以致患者發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎和橈骨高度丟失等并發(fā)癥[4]。美國相關部門提出橈骨遠端骨折的手術指征[5]：手法復位后橈骨短縮>3mm、關節(jié)面向背側(cè)傾斜角度>10°、關節(jié)內(nèi)骨骨折明顯產(chǎn)生位移或臺階>2mm。傳統(tǒng)采用掌側(cè)入路治療橈骨遠端骨折，會切開旋前方肌，術后將其縫合，而縫合過程中損傷旋前方肌，易出現(xiàn)撕裂肌肉現(xiàn)象，未能完全縫合，進而導致肌腱炎。橈骨遠端掌側(cè)較為平緩，旋前方肌能覆蓋大部分掌側(cè)鋼板，減少肌腱與置入物的直接接觸，良好降低其對肌腱的激惹。選擇鎖定鋼板內(nèi)固定，負荷承載轉(zhuǎn)移至橈骨干，且軟骨下也具有一定的支撐作用，取得固定遠端關節(jié)內(nèi)骨折的效果。

本研究對38例不穩(wěn)定橈骨遠端骨折患者采用旋前方肌下置入鎖定鋼板內(nèi)固定治療方式實施治療，結(jié)果顯示，20例患者符合尺骨變異<3mm、關節(jié)內(nèi)階梯樣移位<1mm、橈骨遠端關節(jié)面背傾角<5°，15例患者滿足尺骨變異3-5mm、關節(jié)內(nèi)階梯樣移1-2mm、橈骨遠端關節(jié)面背傾角5°-10°，骨折愈合情況高達92.11%；減少手術、手術操作、負重、骨折愈合時間以及術中出血量；隨訪患者術后3、6、12個月的腕關節(jié)功能恢復狀況，第3個月患者腕關節(jié)功能優(yōu)良率為81.51%，6個月為94.74%，12個月為97.37%，患者腕關節(jié)功能恢復狀況呈改善趨勢，達到預想效果。結(jié)果與王松柏,周梧節(jié)[6]等研究保持一致，提示在治療不穩(wěn)定橈骨遠端骨折中通過旋前方肌下置入鎖定鋼板內(nèi)固定,提高臨床療效。

綜上所述，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情，合理采用旋前方肌下置入鎖定鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定橈骨遠端骨折，能提高療效，減少并發(fā)癥發(fā)生率，保證患者身心健康，推廣價值顯著。