老年單側(cè)下肢手術(shù)應用股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的效果及對血流動力學的影響探討

郭 鵬

( 遼寧省鞍山市靈山醫(yī)院麻醉科 ， 遼寧 鞍山 114042 )

近年來，隨著社會老齡化趨勢的發(fā)展，老年手術(shù)及麻醉患者越來越多，特別是各種因素所致的下肢病變顯著增加，需要采取外科手術(shù)進行治療。由于老年患者合并有基礎(chǔ)性疾病，多臟器損害的風險給麻醉帶來困難，一定程度上造成麻醉并發(fā)癥不斷增多。因此，選擇高效、安全的麻醉方法對老年手術(shù)患者的健康保障具有重要意義。本研究以我院2015年8月-2017年5月收治的老年單側(cè)下肢手術(shù)患者為研究對象，采取股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉施行手術(shù)治療，并取得了滿意的麻醉效果?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本研究選擇我院2015年8月-2017年5月收治的老年單側(cè)下肢手術(shù)患者共68例，采用數(shù)字表法進行隨機分組，每組患者各34例。對照組：男20例，女14例；年齡65-85歲，平均(73.6±2.4)歲；合并呼吸功能不全6例，糖尿病10例，高血壓18例。觀察組：男19例，女15例；年齡65-86歲，平均(73.2±2.7)歲；合并呼吸功能不全7例，糖尿病11例，高血壓16例。經(jīng)統(tǒng)計學處理，各組一般資料無顯著性差異(P>0.05)，可進行比較。納入標準：(1)符合美國麻醉協(xié)會(ASA)評分Ⅱ-Ⅲ級；(2)穿刺部位無感染；(3)患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)合并脊柱畸形；(2)凝血功能障礙；(3)肝腎功能異常；(4)精神疾病患者。

2 方法：患者入室后，均常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度；開放靜脈液路，面罩吸氧，術(shù)前10-15分鐘靜脈注射咪達唑侖0.02-0.04mg/kg。對照組于L3-4或L2-3間隙進行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，腦脊液流出后注入0.5%羅哌卡因2ml，麻醉時間>1.5小時時，硬膜外腔注入2%鹽酸利多卡因5ml維持麻醉。觀察組采用德國Stimuplex B神經(jīng)刺激針麻醉，患側(cè)下肢皮膚貼敷心電圖電極片，并與Stimuplex HNS12型外周神經(jīng)刺激儀的正極相連，與Stimuplex A100神經(jīng)刺激針的負極相連。腹股溝韌帶下方、股動脈搏動外側(cè)1-2cm處為股神經(jīng)阻滯位置，股神經(jīng)穿刺成功，回抽無血時，注入0.4%羅哌卡因20ml；股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線中點向下4-5cm處為坐骨神經(jīng)阻滯位置，坐骨神經(jīng)穿刺成功，回抽無血時，注入0.4%羅哌卡因20ml。

3 觀察指標：觀察2組患者的麻醉效果，統(tǒng)計阻滯完全率和不良反應發(fā)生率；手術(shù)操作時無疼痛感、無需應用輔助藥物或改行其他麻醉方法為阻滯完全[1]；不良反應主要包括心動過緩、惡心嘔吐、尿潴留等。記錄麻醉前(T0)、麻醉后15分鐘(T1)、30分鐘(T2)、45分鐘(T3)時的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)，對比2組患者血流動力學的變化情況。

5 結(jié)果

5.1 2組麻醉效果的對比：觀察組阻滯完全率為91.2%，不良反應發(fā)生率為2.9%(心動過緩1例)；對照組阻滯完全率為88.2%，不良反應發(fā)生率為17.6%(心動過緩1例、惡心嘔吐1例、尿潴留4例)；2組阻滯完全率對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，不良反應發(fā)生率對比具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者麻醉效果對比(n，%)

5.2 2組各時點MAP和HR變化情況的對比：2組T0時的MAP、HR對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；觀察組T1-T3時的MAP變化無明顯差異(P>0.05)，對照組T1-T3時的MAP與T0時相比明顯下降(P<0.05)；同一時點相比，對照組T1-T3時的MAP低于觀察組(P<0.05)，2組T0-T3時的HR變化不明顯，對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組各時點MAP和HR變化情況的對比

注:與觀察組比較，#P<0.05；與T0比較，*P<0.05。

討 論

老年患者多伴有循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病，對手術(shù)、麻醉的耐受程度較低，術(shù)中需要維持血流動力學穩(wěn)定，才能確保手術(shù)治療成功進行[2]。對于下肢手術(shù)患者而言，椎管內(nèi)麻醉是傳統(tǒng)的麻醉方法，可獲得完善的鎮(zhèn)痛、麻醉效果，但節(jié)段性交感神經(jīng)阻滯會導致血壓下降，容易引起血流動力學發(fā)生劇烈波動[3]；同時，老年患者棘間、棘上韌帶鈣化，穿刺難度較高，伴有心腦血管疾病史的患者服用抗凝藥物可導致硬膜外血腫發(fā)生[4]。所以，存在上述風險的老年手術(shù)患者不宜選擇椎管內(nèi)麻醉進行手術(shù)治療。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進一步發(fā)展，神經(jīng)刺激針、神經(jīng)刺激器的廣泛應用為外周神經(jīng)阻滯成功率的提高創(chuàng)造了有利基礎(chǔ)。實踐證明，外周神經(jīng)刺激儀可以幫助醫(yī)師準確定位，減少操作時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高神經(jīng)阻滯成功率。下肢外周神經(jīng)阻滯無交感神經(jīng)阻滯作用，股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)同時阻滯，可以滿足髖關(guān)節(jié)以下手術(shù)的要求，術(shù)中患者血流動力學趨于穩(wěn)定，術(shù)后無胃腸功能障礙和尿潴留發(fā)生，故手術(shù)風險性降低、麻醉效果提升[5]。本研究中，觀察組、對照組阻滯完全率分別為91.2%和88.2%，對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，說明股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉可以取得良好的麻醉效果。術(shù)前咪達唑侖、羅哌卡因為主要的麻醉藥物，咪達唑侖具有催眠、抗焦慮作用，可以緩解手術(shù)應激導致的皮質(zhì)醇升高，使阻滯效果得以增強；羅哌卡因的感覺與運動分離阻滯明顯，作用時間長、心臟毒性小，是神經(jīng)阻滯麻醉的首選藥物。本研究顯示，觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；觀察組T1-T3時的MAP變化無明顯差異(P>0.05)，對照組T1-T3時的MAP低于觀察組(P<0.05)，2組T0-T3時的HR變化不明顯(P>0.05)。提示股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉期間的血流動力學穩(wěn)定，不良反應較少。

綜上所述，股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的麻醉效果良好，不良反應少，血流動力學穩(wěn)定，可作為老年單側(cè)下肢手術(shù)患者理想的麻醉方法，值得推廣及運用。