四肢骨折運(yùn)用經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)(MIPO)治療的臨床價(jià)值

荊志勇 田 雨 韋 深

( 東莞康怡醫(yī)院骨科 ， 廣東 東莞 523047 )

四肢骨折在創(chuàng)傷骨科中比較常見[1]，治療有多種多樣的方法，包括保守治療：骨折手法復(fù)位石膏外固定或小夾板外固定、骨牽引術(shù)等；手術(shù)治療：骨折切開復(fù)位AO鋼板螺釘固定術(shù)等，但是相當(dāng)部分病例無法獲得令人滿意的療效，容易出現(xiàn)切口感染、骨折延遲愈合、骨不愈合或者骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等諸多并發(fā)癥。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，內(nèi)固定材料的不斷更新，臨床上在治療四肢骨折時(shí)也有了更多的選擇。本院對(duì)選取的四肢骨折患者采取經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療，獲得了滿意的效果，總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2014年3月-2017年3月期間我院收治的58例四肢骨折經(jīng)內(nèi)固定手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象，所有患者均為閉合性骨折，分為2組各29例，對(duì)照組男20例，女9例；年齡均值(48.92±6.95)歲；骨折類型：13例股骨骨干及遠(yuǎn)端骨折,16例脛骨骨干骨折。觀察組男17例，女12例；年齡均值(46.81±6.80)歲；骨折類型：10例股骨骨干及遠(yuǎn)端骨折，19例脛骨骨干骨折。2組對(duì)應(yīng)資料比較后差異小，符合研究要求(P>0.05)。

2 方法：對(duì)照組：患者入院后,均進(jìn)行相關(guān)的常規(guī)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，按AO標(biāo)準(zhǔn)采用骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)手術(shù)入路，根據(jù)不同的解剖部位，以四肢骨折斷端為中心，行一長(zhǎng)度為18-24cm不等的切口，沿肌肉間隙剝離周圍肌肉組織顯露骨折斷端，清理骨折端嵌頓的軟組織，通暢髓腔，直視下解剖復(fù)位骨折，應(yīng)用AO鋼板及螺釘將骨折固定，沖洗切口后止血?jiǎng)?chuàng)面，放置硅膠引流管，依層次縫合手術(shù)切口并包扎固定。術(shù)后處理 ：應(yīng)用抗生素預(yù)防感染1-2天，抬高患肢有利于消腫。術(shù)后常規(guī)抗凝治療預(yù)防下肢靜脈血栓形成，術(shù)后3天后開始髖膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及足趾的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，術(shù)后48小時(shí)拔出引流管，更換敷料，保持患處清潔干燥，有滲液即換藥。術(shù)后 2 周后拆線，6 周內(nèi)避免負(fù)重，6周后扶拐部分負(fù)重，3 -6個(gè)月骨折愈合后完全負(fù)重。觀察組：患者入院后,均進(jìn)行相關(guān)的常規(guī)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，采用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療[2]。麻醉成功后，患者取仰臥位，先在C臂機(jī)透視下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位并維持牽引，經(jīng)復(fù)位后,縱行切開其關(guān)節(jié)端干骺部至骨膜,然后進(jìn)行骨膜外剝離,在骨膜外皮下深筋膜部位建立隧道,置入鎖定鋼板，于近遠(yuǎn)端分別鎖定。 19例脛骨骨干骨折患者經(jīng)麻醉生效之后,弧形切開內(nèi)踝的上方,于患者的脛骨前內(nèi)側(cè)進(jìn)行骨膜外剝離,建立皮下隧道，在C臂機(jī)監(jiān)視下完成復(fù)位。復(fù)位滿意后,插入鎖定鋼板，行近遠(yuǎn)端分別鎖定4枚以上螺釘。10例股骨干及股骨遠(yuǎn)端骨折患者經(jīng)麻醉起效后,通過持續(xù)牽引方法進(jìn)行復(fù)位,在 C臂機(jī)監(jiān)視下證實(shí)復(fù)位滿意,分別在患者的股骨外側(cè)髁以及大腿近端外側(cè)各做一個(gè)小切口，于股骨骨膜外進(jìn)行剝離，建立隧道，在股外側(cè)肌下插入鎖定鋼板,于鋼板兩端植入各至少4枚螺釘,最后在C臂機(jī)監(jiān)視下證實(shí)骨折復(fù)位滿意，對(duì)位對(duì)線好，鋼板螺釘位置分布良好。雙氧水及生理鹽水沖洗傷口后，止血?jiǎng)?chuàng)面，放置硅膠引流管，進(jìn)行分層縫合并包扎固定。術(shù)后處理 ：應(yīng)用抗生素預(yù)防感染1-2天，抬高患肢有利于消腫。術(shù)后常規(guī)抗凝治療預(yù)防下肢靜脈血栓形成，術(shù)后3天后開始髖膝關(guān)節(jié)、足趾的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，術(shù)后 48小時(shí)拔出引流管，更換敷料，保持患處清潔干燥，有滲液即換藥。術(shù)后2周后拆線，6周內(nèi)避免負(fù)重，3-6個(gè)月骨折愈合后完全負(fù)重。

3 效果評(píng)價(jià)(觀察)：參考《Merchant》[3]判定手術(shù)療效，優(yōu)：治療后患肢功能接近恢復(fù)，臨床癥狀及疼痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍處于15°-130°，行走正常；良：患者功能改善明顯，偶爾疼痛，臨床癥狀顯著改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)彎曲達(dá)120°，伸達(dá)30°，存在輕微行走障礙；可：患肢功能有所改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)彎曲達(dá)110°，伸達(dá)30°，中度行走障礙，時(shí)感疼痛；差：患肢功能未見明顯改善，疼痛明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)彎曲<90°，伸達(dá)30°，嚴(yán)重行走障礙。觀察2組手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間。參照疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分)評(píng)定疼痛程度，其中無痛為0分，最痛為10分，輕微疼痛，但患者可忍受：<3分；疼痛且對(duì)睡眠帶來影響，依舊可忍受，需采取臨床干預(yù)：4-6分；強(qiáng)烈疼痛，無法忍受：7-10分。參考WHOQOL-100調(diào)查表對(duì)2組治療前后生活質(zhì)量展開調(diào)查，調(diào)查維度包括BP(機(jī)體疼痛)、VT(活力)、PF(機(jī)體功能)、RP(健康狀態(tài))、SF(社交功能)、MH(心理狀態(tài))、RE(情感狀態(tài))和GH(整體健康)。評(píng)分0-100分，評(píng)分越高，提示患者生活質(zhì)量越佳。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比：2組手術(shù)指標(biāo)比較差異明顯，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義成立(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

5.2 2組治療效果對(duì)比：對(duì)照組治療的優(yōu)良率低于觀察組，P<0.05，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 2組療效比較(n，%)

5.3 2組疼痛評(píng)分對(duì)比：2組治療后疼痛評(píng)分均顯著降低，但以觀察組降低的程度更理想，2組數(shù)據(jù)比較有差異，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義形成(P<0.05)，見表3。

表3 2組VAS評(píng)分比較分)

5.4 2組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比：治療后2組生活質(zhì)量評(píng)分與治療前相比均提高明顯，但2組比較以觀察組治療后提高的幅度更明顯，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 2組生活質(zhì)量比較分)

討 論

四肢骨折屬于常見骨科創(chuàng)傷類型，發(fā)病率高 。在臨床工作中治療四肢骨折時(shí)，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療是一種重要的治療方法。在傳統(tǒng)的AO理念指導(dǎo)下行骨折端切開復(fù)位內(nèi)固定，需要大范圍切開骨折周圍的皮膚軟組織，直視下復(fù)位骨折，運(yùn)用AO鋼板行堅(jiān)強(qiáng)加壓內(nèi)固定。應(yīng)用這種方法治愈了很多骨傷患者，但是這種方法不符合生物力學(xué)的要求，對(duì)軟組織損傷較重，在臨床上也出現(xiàn)了很多的并發(fā)癥，比如切口感染、術(shù)中出血較多、術(shù)后鋼板斷裂、骨折愈合延遲或骨折不愈合等，需要再次或多次手術(shù)，易引起醫(yī)療糾紛。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)固定材料的更新，現(xiàn)在新理念、新材料被運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，尤其是在BO理念指導(dǎo)下的生物學(xué)接骨技術(shù)的運(yùn)用，更加能夠符合生物力學(xué)和現(xiàn)代美學(xué)的治療要求：(1)手術(shù)在C臂監(jiān)視下采用間接復(fù)位技術(shù)，不切開或有限切開骨折部位，能夠最大限度保護(hù)骨折周圍的血供；(2)運(yùn)用內(nèi)固定物為彈性模量固定[4]；(3)強(qiáng)調(diào)保護(hù)骨折周圍的軟組織血運(yùn)，重視有效彈性橋接固定，而非絕對(duì)堅(jiān)強(qiáng)加壓固定；(4)小切口手術(shù)符合現(xiàn)代美學(xué)的要求，病人易于接受。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)是一種更加符合生物力學(xué)的治療方法，其核心是減少暴露，間接復(fù)位骨折，更少損傷軟組織，彈性橋接固定而非堅(jiān)強(qiáng)加壓固定，最大程度的保護(hù)骨折周圍血供，為骨折愈合創(chuàng)造有利條件，達(dá)到微創(chuàng)治療目的[5]。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)還具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、骨折愈合快、療效好、生活質(zhì)量高并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)。本研究對(duì)納入的58例四肢骨折患者制定了不同的手術(shù)方案治療，結(jié)果顯示觀察組整體療效勝于對(duì)照組，具體表現(xiàn)如下：(1)手術(shù)指標(biāo)方面：觀察組手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量明顯減少，住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)后骨折愈合快，對(duì)比對(duì)照組療效優(yōu)勢(shì)顯著，P<0.05，說明觀察組治療方法具有更高的可行性，能提高手術(shù)效果，使患者盡快痊愈。(2)療效方面：對(duì)照組優(yōu)良率為62.1%，觀察組為86.2%，進(jìn)一步表明經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)優(yōu)于鋼板螺釘內(nèi)規(guī)定術(shù)，能使患者獲得理想的手術(shù)療效，保障骨折愈合效果。(3)疼痛方面：治療后2組疼痛評(píng)分均低于治療前，但治療后觀察組(2.14±1.84)分，顯著低于對(duì)照組(4.62±1.96)分，再次證實(shí)微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)于常規(guī)手術(shù)，在減輕患者生理疼痛方面作用積極。(4)生活質(zhì)量方面：對(duì)照組及觀察組生活質(zhì)量分值均有所提高，但顯然觀察組更符合治療要求，更趨于理想值，提示觀察組手術(shù)方案具有更高的臨床運(yùn)用價(jià)值，能幫助患者改善日常生活質(zhì)量，早日回歸正常的生活。經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)能達(dá)到骨的生物學(xué)特性要求，不僅能復(fù)位遠(yuǎn)離骨折部位，使局部軟組織附著得到保護(hù)，還可有效保護(hù)骨折斷端及周圍血供；另外，這種手術(shù)切口小，能減少關(guān)節(jié)僵直、關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。

總之，經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)用于四肢骨折治療中效果顯著， 并且患者出現(xiàn)并發(fā)癥的情況較少，值得在臨床推廣應(yīng)用。