DHS和PFNA手術(shù)在外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折患者中的可行性分析

陳梓汕

( 廣東省揭陽(yáng)市揭東區(qū)第二人民醫(yī)院骨科 ， 廣東 揭陽(yáng) 515549 )

外側(cè)壁即股骨大粗隆外側(cè)壁，在2004年以色列醫(yī)生Gotfried首次提出的。其根據(jù)外側(cè)壁結(jié)構(gòu)是否完整將股骨粗隆間骨折分為外側(cè)壁破壞型、完整型、危險(xiǎn)型3種[1]。外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折相當(dāng)于AO分型中A2.2、A2.3型骨折，當(dāng)前通常使用手術(shù)治療。本次研究將分析外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折患者治療中應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘(DHS)與股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)的臨床價(jià)值。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：從2015年12月-2017年12月期間我院收治的外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折患者中抽取78例隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組39例，男性26例，女性13例，年齡23-79歲，平均(50.2±8.1)歲，骨折至手術(shù)時(shí)間為2-5天，平均(3.4±0.7)天，AO 31-A2.2、A2.3分別10例、29例，左側(cè)、右側(cè)分別18例、21例；對(duì)照組39例，男性27例，女性12例，年齡23-78歲，平均(50.0±8.3)歲，骨折至手術(shù)時(shí)間為2.5-5天，平均(3.4±0.8)天，AO 31-A2.2、A2.3分別12例、27例，左側(cè)、右側(cè)分別19例、20例。2組臨床資料上的對(duì)比，不存在顯著差異(P>0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn)：入選患者符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》中外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)X線片檢查確診，為閉合性單側(cè)損傷，符合手術(shù)指征，自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)耐受性差，骨關(guān)節(jié)結(jié)核，骨頭缺血壞死，髖關(guān)節(jié)炎，髖臼發(fā)育異常，骨腫瘤繼發(fā)引發(fā)骨折，惡性腫瘤患者。

2 方法：觀察組行PFNA治療。連續(xù)硬膜外麻醉，保持患者仰臥體位，將健側(cè)肢體外展，上身向健側(cè)傾斜10°-15°，患肢內(nèi)收10°-15°，固定患肢，使用切開或閉合復(fù)位方式，在股骨大粗隆與經(jīng)過髂前上棘垂直于地面的直線交點(diǎn)為中心做切口，在大粗隆頂點(diǎn)進(jìn)針，擴(kuò)髓后在股骨骨髓腔中安裝PFNA主釘，把導(dǎo)針打入股骨頸中，在C型臂透視下導(dǎo)針位置滿意后鉆開外側(cè)皮質(zhì)，將螺旋刀片打入并旋轉(zhuǎn)，避免刀片發(fā)生旋轉(zhuǎn)而脫出，常規(guī)沖洗、縫合切口。對(duì)照組行DHS治療。連續(xù)硬膜外麻醉，保持患者平臥體位，牽引下肢，維持患肢“外展內(nèi)旋”，透視下閉合復(fù)位，在患側(cè)大粗隆位置作10cm左右切口，暴露出股骨外側(cè)與大粗隆，將導(dǎo)針與螺釘旋入，確認(rèn)骨折復(fù)位效果滿意后，將金屬板置入股骨干正外側(cè)，固定、安裝、加壓螺釘，常規(guī)沖洗、縫合切口。2組均隨訪6個(gè)月。

3 研究指標(biāo)：(1)2組患者手術(shù)與恢復(fù)情況。包括手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中失血量、下地負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線片檢查骨折線消失，骨髓腔密度恢復(fù)正常。(2)手術(shù)前、手術(shù)后6個(gè)月2組髖關(guān)節(jié)功能。根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表(Harris)，分?jǐn)?shù)為0-100分，分?jǐn)?shù)越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。(3)并發(fā)癥。隨訪結(jié)束后統(tǒng)計(jì)。

5 結(jié)果

5.1 2組患者手術(shù)與恢復(fù)情況對(duì)比：觀察組手術(shù)耗時(shí)、下地負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間遠(yuǎn)短于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)中失血量遠(yuǎn)少于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)與恢復(fù)情況對(duì)比

5.2 手術(shù)前、手術(shù)后6個(gè)月2組髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比：手術(shù)前2組Harris評(píng)分不存在顯著差異(P>0.05)，手術(shù)后6個(gè)月均顯著升高(P<0.05)，2組不存在顯著差異(P>0.05)。見表2。

表 2 手術(shù)前、手術(shù)后6個(gè)月2組髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比分)

5.3 2組患者并發(fā)癥對(duì)比：觀察組尿潴留1例，對(duì)照組髖內(nèi)翻、尿潴留、肺部感染各2例，并發(fā)癥出現(xiàn)率分別為2.56%、15.38%，觀察組遠(yuǎn)低于對(duì)照組(x2=3.924，P=0.048)。

討 論

研究資料顯示[3-4]，大粗隆外側(cè)壁可支撐近側(cè)股骨頭頸骨塊，并在骨塊互相嵌壓時(shí)與股骨頭頸骨塊的旋轉(zhuǎn)與內(nèi)翻進(jìn)行對(duì)抗。在使用內(nèi)固定手術(shù)治療股骨粗隆間骨折時(shí)，外側(cè)壁損傷將造成內(nèi)固定承載應(yīng)力顯著增加，導(dǎo)致螺釘對(duì)股骨頭進(jìn)行切割，增大骨折不愈合或畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用更加安全、有效的手術(shù)方式對(duì)于術(shù)后恢復(fù)效果具有重要意義。

本研究中，觀察組手術(shù)耗時(shí)、下地負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間遠(yuǎn)短于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)中失血量遠(yuǎn)少于對(duì)照組(P<0.05)，提示PFNA可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中失血量、加快恢復(fù)速度；手術(shù)后6個(gè)月2組Harris評(píng)分均顯著升高(P<0.05)，提示2種手術(shù)方式均能改善患者髖關(guān)節(jié)功能；觀察組并發(fā)癥出現(xiàn)率遠(yuǎn)低于對(duì)照組(P<0.05)，表明PFNA可減少并發(fā)癥。DHS手術(shù)使用滑動(dòng)套管鋼板與拉力螺釘?shù)姆绞竭B接股骨頭頸段與股骨干，通過滑動(dòng)與加壓功能，將鋼板套筒與髖螺釘交接位置作為屈服點(diǎn)，具有較好的抗彎強(qiáng)度，與關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特征相符，可獲取較好的骨折恢復(fù)效果。但該手術(shù)操作中需要?jiǎng)冸x較多軟組織，給患者造成較大創(chuàng)傷，破壞血液正常供應(yīng)，需要更長(zhǎng)的骨折愈合時(shí)間，并且并發(fā)癥較多[5]。PFNA為新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其具有以下優(yōu)勢(shì)：在手術(shù)操作中無需對(duì)股外側(cè)肌進(jìn)行剝離，維持肌肉完整性，保護(hù)外側(cè)壁；該手術(shù)股骨頭頸中拉力螺釘具有較小直徑，在打入螺釘、鉆孔的過程中對(duì)外側(cè)壁造成的損傷?。粯O端粗大髓內(nèi)釘軸桿可代替外側(cè)壁對(duì)股骨頭頸的支撐作用，防止股骨頭頸骨塊外移、塌陷；主釘位置在髓腔中，股骨頭內(nèi)側(cè)與外側(cè)承受應(yīng)力均較大，提升內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性[6-7]。相較于DHS手術(shù)，PFNA給軟組織造成的損傷小，手術(shù)情況與術(shù)后恢復(fù)情況較好。

綜上，相較于DHS，外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折患者治療中應(yīng)用PFNA可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中失血量、加快恢復(fù)速度，并可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。