肩關(guān)節(jié)半脫位誤診1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳文科 周憲華(通訊作者)

( 濟(jì)寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院——濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兗州院區(qū)創(chuàng)傷外科 ， 山東 濟(jì)寧 272100 )

1 臨床資料：患者63歲，女，因“左肩部外傷后疼痛、活動(dòng)受限5天”就診?；颊?天前在田地里收玉米時(shí)不慎傷及左肩部，當(dāng)即疼痛、不敢活動(dòng)。門診行拍片檢查后以“左肩關(guān)節(jié)半脫位”收入院。

由于患者疼痛劇烈查體受限，左肩部腫脹，觸痛，活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)囊未及明顯空虛感，Dugas征(+)。

入院后手法復(fù)位治療失敗，建議行手術(shù)切開復(fù)位，患者拒絕。行CT檢查：肱骨大結(jié)節(jié)外上方高密度影，考慮韌帶骨化(圖2)。

圖2肩關(guān)節(jié)CT圖2a左肱骨大結(jié)節(jié)外上方不規(guī)則致密高密度影考慮韌帶骨化。圖2b左肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常。

肩關(guān)節(jié)MRI：左肩關(guān)節(jié)岡上、岡下肌腱慢性損傷，肱骨大結(jié)節(jié)旁軟組織鈣化。(圖3)。

圖3肩關(guān)節(jié)MRI左肩岡上、岡下肌腱局部增粗，信號(hào)增高，肱骨大結(jié)節(jié)周圍見帶狀T1WI低信號(hào)、壓脂高低混雜信號(hào)影。

住院期間予以消炎止痛藥物及功能鍛煉，治療10天后患者癥狀明顯緩解出院。出院診斷：左肩關(guān)節(jié)退行性變；左肩袖鈣化性肌腱炎；左岡上肌腱鈣化。囑患者保護(hù)患肩，繼續(xù)服用活血抗炎止痛藥物?；颊?個(gè)月后門診復(fù)查左肩無明顯疼痛，活動(dòng)同右側(cè)肩關(guān)節(jié)。

2 討論：肩關(guān)節(jié)脫位(Shoulder joint dislocation)是最常見的關(guān)節(jié)脫位，約8-17例/100000人/y，約95%為肱骨上端自關(guān)節(jié)窩中向前方脫出來，通常由低能量損傷導(dǎo)致[1]。肩袖鈣化性肌腱炎(rotator cuff calcific tendinitis，RCCT)，是常見的引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)障礙的原因之一，病因不明，以岡上肌鈣化性肌腱炎(supraspinatus calcifying tendinitis，SCT)為常見，好發(fā)于30-50歲女性，發(fā)病率2.7%-20.0%,右側(cè)肩部受累較多[2]。鈣化性肌腱炎的發(fā)病機(jī)制不確定，主要觀點(diǎn)有退行性鈣化學(xué)說、反應(yīng)性鈣化學(xué)說、軟骨內(nèi)成骨學(xué)說、軟骨化生學(xué)說[3]。

2.1 SCT臨床表現(xiàn)與診斷：SCT臨床表現(xiàn)多為反復(fù)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，典型體征為局限性壓痛明顯、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。Hughes等[4]將鈣化性肌腱炎分為4期：(1)鈣化前期。無癥狀的肌腱纖維軟骨細(xì)胞組織的變性。(2)鈣化物形成期?？稍谛菹⒑鸵雇頃r(shí)，或做外展動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)明顯疼痛癥狀、可伴一定程度的肩峰撞擊征。(3)鈣化物重吸收期。疼痛最明顯，嚴(yán)重時(shí)鈣化結(jié)晶物會(huì)突破進(jìn)入肩峰下囊，引起持續(xù)疼痛、活動(dòng)受限。(4)鈣化后期。疼痛較之前減弱和穩(wěn)定，持續(xù)幾個(gè)月，伴有一定程度的活動(dòng)受限。臨床上SCT分為慢性、亞急性、急性3型。慢性型癥狀輕微僅有上臂抬起、內(nèi)旋時(shí)輕度針刺感，岡上肌、岡下肌和三角肌可有不同程度萎縮。急性型往往發(fā)病突然，肩部持續(xù)疼痛，壓痛點(diǎn)主要位于大結(jié)節(jié)處，范圍可放射到三角肌止點(diǎn)、前臂、甚至手指，肌肉痙攣明顯，肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)嚴(yán)重受限。傳統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)X片、CT檢查對(duì)SCT診斷具有重要意義，表現(xiàn)為肩峰下肱骨大結(jié)節(jié)附近有不規(guī)則、大小不等的塊狀鈣化陰影。MRI檢查對(duì)組織病變具有更高的敏感度，鈣化灶在MRI T1加權(quán)像上顯示為低密度,對(duì)于慢性SCT患者，建議常規(guī)行MRI檢查以明確是否伴有肩袖撕裂、大結(jié)節(jié)骨質(zhì)溶解破壞等[5]。近年來實(shí)時(shí)肩關(guān)節(jié)超聲檢查可動(dòng)態(tài)觀察鈣化損傷，可識(shí)別骨皮質(zhì)的破壞，反映肌腱運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的信息，超聲引導(dǎo)下鈣化灶穿刺灌洗術(shù)還可用于治療[6]。

2.2 治療與預(yù)后：SCT有自限性，可自然治愈，緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)是治療本病的關(guān)鍵。急性期SCT治療方案中藥物抗炎治療、物理治療和局部封閉為臨床一線治療方法。非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAID)可以抑制COX-1和COX-2的活性，減少炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)產(chǎn)生的前列腺素和血栓素，達(dá)到抗炎止痛的效果。物理治療如熱敷、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、肌力鍛煉，對(duì)于止痛、緩解肌肉痙攣及關(guān)節(jié)粘連有顯著效果。如若上述治療效果不理想，可加用肩關(guān)節(jié)局部封閉治療。放射治療、微波透熱療法、高頻超聲引導(dǎo)下針刺、超聲引導(dǎo)下抽吸灌洗術(shù)、體外沖擊波治療等也可獲得良好療效。對(duì)于肩部疼痛持續(xù)存在、經(jīng)正規(guī)保守治療6個(gè)月以上無效、影響正常工作、生活；不愿接受較長(zhǎng)時(shí)間保守治療，最近X線片示鈣化灶無明顯吸收的患者，首選肩關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶清除術(shù)。手術(shù)是否強(qiáng)調(diào)鈣化灶清除徹底，目前文獻(xiàn)報(bào)道觀點(diǎn)不一。約90%經(jīng)保守治療的SCT患者鈣化灶吸收和疼痛完全緩解。對(duì)于罕見的合并半脫位的患者，臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)給予止痛及肌松藥物后能夠自行復(fù)位；經(jīng)3-6個(gè)月保守治療無效持續(xù)疼痛或出現(xiàn)嚴(yán)重的活動(dòng)障礙癥狀的患者，根據(jù)病人的經(jīng)濟(jì)情況、醫(yī)生的診治經(jīng)驗(yàn)等做出選擇是否行徹底的鈣化灶清理。無論何種治療都旨在緩解病人痛苦，提高生活質(zhì)量，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能[7]。

2.3 小結(jié)：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大，關(guān)節(jié)盂淺，關(guān)節(jié)囊薄而松弛致使肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。肩袖由起于肩胛骨止于肱骨上端的岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱構(gòu)成，4塊肌的肌腱經(jīng)過肩關(guān)節(jié)的上、后和前方時(shí)與肩關(guān)節(jié)囊愈著，并互相連接形成一近似環(huán)形的腱板圍繞肩關(guān)節(jié)，維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定最重要。肩袖損傷可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位。岡上肌位于肩袖中部，在上臂外展、上舉的起動(dòng)運(yùn)動(dòng)及穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)方面起著最重要的作用,是肩袖肌群中退變發(fā)生最早的肌肉。岡上肌腱止點(diǎn)近側(cè)是退變、鈣化的主要部位，在X線上表現(xiàn)為肩峰下肱骨大結(jié)節(jié)附近大小不等形態(tài)不規(guī)則的塊狀鈣化影。

肩袖鈣化性肌腱炎,是一種常見的引起肩痛和殘疾的肩袖疾病，通常表現(xiàn)為急性肌腱炎、肩峰下撞擊癥和肩峰下滑囊炎，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位少見[8]。鈣化性肌腱炎患者因?yàn)樘弁?，多能早期就診。本例患者長(zhǎng)期從事搬磚重體力勞動(dòng)，因經(jīng)濟(jì)原因疏于對(duì)肩關(guān)節(jié)疼痛的治療，致使鈣化灶增大，明顯影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)來診。

本例患者雙側(cè)肩關(guān)節(jié)對(duì)比仍不能排除肩關(guān)節(jié)脫位。CT及MRI均提示左肩關(guān)節(jié)岡上肌腱鈣化。本科室醫(yī)師討論認(rèn)為該患者長(zhǎng)期從事搬磚體力勞動(dòng)致左肩軟組織損傷、左肩袖肌腱損傷、左肩袖鈣化性肌腱炎、左肩關(guān)節(jié)退行性變、岡上肌肌腱鈣化進(jìn)而致盂肱關(guān)節(jié)向下半脫位，患者長(zhǎng)期忍受疼痛刺激疏于診治，長(zhǎng)期處于活動(dòng)受限狀態(tài)。疼痛反射性引起肩部肌肉張力下降也有助于肱骨頭向下半脫位。經(jīng)止痛及對(duì)癥治療，疼痛緩解后脫位部分糾正也驗(yàn)證了這一發(fā)病機(jī)制。長(zhǎng)期隨訪患者工作效率有所提高，生活質(zhì)量得以改善。