椎旁肌間隙入路與后正中入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床觀察

朱朝均 陶建宏 陳 翔 唐發(fā)兵 蔣華健 楊松運 安明和 莫松全

( 三臺縣人民醫(yī)院 ， 四川 綿陽 621100 )

胸腰段椎體是腰椎、胸椎力量轉(zhuǎn)換點，軀干應力最集中部位，因此臨床工作中十分常見[1]。后正中入路手術方法一般需要對椎旁肌肉進行廣泛分開剝離，使手術視野清晰，但術后容易引起椎旁肌缺血及代謝功能紊亂，它是部分骨折患者出現(xiàn)術后腰背頑固性疼痛的原因。椎旁肌術后發(fā)生神經(jīng)源性病變，可以引發(fā)術后腰背部慢性疼痛[2]。為了降低術后慢性腰背部疼痛發(fā)生率，許多中外脊柱外科學者采用椎旁肌間隙手術入路治療胸腰椎骨折，并且在臨床治療中均取得滿意效果[3]。收集三臺縣人民醫(yī)院2016年4月-2018年4月期間行了胸腰椎骨折手術患者，隨機采用2種手術入路方法治療胸腰椎骨折共52例，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：收集三臺縣人民醫(yī)院2016年4月-2018年4月住院并選擇手術治療的52例胸腰椎骨折患者。該研究方法得到我院醫(yī)學倫理委員會同意?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。所有患者均采用椎弓根螺釘內(nèi)固定術(PSF)治療，術前均常規(guī)行胸腰段正側位平片、CT及磁共振檢查，排除病理性骨折，排除有神經(jīng)損傷表現(xiàn)，排除有心、腦重要臟器病變者。隨機分為觀察組共26例和對照組共26例。觀察組14例男性患者，12例女性患者；年齡26-57歲，平均年齡(39.4±8.6)歲。骨折累計椎體：4例胸11椎體、10例胸12椎體、9例腰1椎體、3例腰2椎體；12例單純壓縮型椎體骨折，14例爆裂型椎體骨折。對照組13例男性患者，13例女性患者；年齡25-56歲，平均年齡(39.8±8.7)歲。骨折累計椎體: 5例胸11椎體、9例胸12椎體、8例腰1椎體、4例腰2椎體；14例單純壓縮型椎體骨折，12例爆裂型椎體骨折。(1)患者選入標準：單純椎體壓縮性骨折患者；爆裂型椎體骨折，但后柱完整無損傷，椎管內(nèi)無骨性占位，F(xiàn)rankel脊髓損傷分級為E級；受傷時間不超過14天。遵循以上標準，篩選出的實驗病例對象共52例。(2)病例排除標準:患者不同程度的骨折伴有脫位、半脫位；合并重要器官嚴重病變；骨折患者有不同程度的神經(jīng)功能損傷表現(xiàn)，且有必要行椎管內(nèi)骨折復位或后路椎板減壓治療。(3)診斷儀器及醫(yī)療器械：西門子64排螺旋CT機，型號：SOMATOM，西門子廠家品牌。醫(yī)用放射X光機，型號：Athena醫(yī)用X線攝影系統(tǒng)醫(yī)用X光機，美國Athena公司產(chǎn)品。脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)，材質(zhì)：鈦合金，山東威高骨科材料有限公司提供。(4)分組：將經(jīng)椎旁肌間隙入路手術治療的患者分為一組，共26例；將經(jīng)后正中入路手術治療的患者分為另一組，共26例。2組患者手術均由同一組醫(yī)生完成。

2 方法：(1)術前準備。患者住院后使用氣墊床，常規(guī)補充電解質(zhì)、補充日常所需基本能量。手術前行胸腰椎正側位平片、傷椎CT及磁共振等檢查，判斷了解傷椎是否有骨性椎管占位。對觀察組、對照組術前Cobb角和傷椎前緣高度進行測量，完成血液、尿液常規(guī)檢查，將血糖、血壓控制在要求范圍，手術前0.5-1小時常規(guī)給予2代頭孢類抗生素預防感染。(2)手術方法。全麻后俯臥位，前胸壁、腋下和骨盆墊高固定，確保腹部懸空狀態(tài)，C臂機確認傷椎部位正確后，再行消毒鋪巾。觀察組患者以傷椎為中心，縱行切開皮膚，長度約8-10cm，依次逐層切開皮膚、皮下脂肪組織至腰背肌筋膜，自棘突旁約2cm處切開腰背部筋膜，尋找到靠內(nèi)側多裂肌與靠外側最長肌間隙[4]。從肌間隙鈍性向兩側剝離椎旁肌顯露關節(jié)突關節(jié)、橫突，傷椎臨近椎體同時顯露。采用“人”字嵴頂點法為入針點，并鉆入導針，C臂透視正確，椎弓根探子擴椎弓根孔，植入椎弓根螺釘。將2根縱形連接棒預彎后放置在螺釘尾部，撐開復位傷椎恢復原高度后，將螺帽旋緊固定。沖洗手術創(chuàng)面，徹底止血，于切口旁放置2枚血漿引流管后再逐層縫合切口。對照組切口同觀察組，在縱形切開皮膚和皮下淺筋膜后，使用電刀貼棘突及椎板骨膜下剝離椎旁肌，清楚暴露“人”字嵴，保護傷椎上下椎體的關節(jié)囊[5]。然后用拉鉤拉開兩側椎旁肌并暴露“人”字嵴結構，然后植入后路短節(jié)段釘棒系統(tǒng)，最后生理鹽水沖洗創(chuàng)面，于切口兩側放置2枚血漿引流管，并逐層縫合切口，術畢。(3)術后處理。術后一般48小時內(nèi)拔出血漿引流管，術后3天常規(guī)予以頭孢呋辛預防感染，按時換藥確保敷料干燥，觀察切口情況及血漿引流量。術后使用氣墊床，預防血栓治療，術后1周鼓勵患者進行腰背肌功能訓練，術后拍片測量Cobb角及傷椎前緣高度值，術后2周患者在胸腰椎支具保護后可少量下地行走。

3 療效判定：記錄術中出血量、手術時間、血漿引流量、住院時間，；記錄前后傷椎前緣高度、Cobb角、視覺模擬評分。

5 結果：觀察組患者在手術時間、術中失血量、術后血漿引流量和住院天數(shù)與對照組比較占明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 2組患者出血量、手術時間、引流量、住院時間情況比較

表2 2組手術前后傷椎高度、Cobb 角、視覺模擬評分比較

注:2組術后與術前比較，* P<0.05；觀察組與對照組術后比較，#P<0.05

討 論

椎旁肌由表淺的最長肌、棘肌、髂肋肌和深部的半棘肌、回旋肌、多裂肌構成，其中多裂肌能起到穩(wěn)定脊柱的作用[6]。多裂肌有表、深兩層肌束，表層肌束在脊椎定向活動中起作用，深層肌束在椎體間平衡中發(fā)揮重要作用。胸腰椎骨折患者在后正中入路時均常規(guī)大量剝離椎旁肌，一般會直接引起腰神經(jīng)后內(nèi)側支損傷[7]。椎旁肌被牽拉及術后椎旁肌瘢痕均可致椎旁肌失神經(jīng)支配。豎脊肌腰動脈背側支被長時間牽拉以及電凝止血均會引起椎旁肌供血不足、代謝功能紊亂，最后肌肉后逐漸出現(xiàn)壞死萎縮，從而引起患者術后腰背疼痛不適[8]。

經(jīng)椎旁肌間隙手術入路有如下優(yōu)勢：整個暴露過程在肌間隙內(nèi)完成。手術過程中椎旁肌起止點一般不被破壞，術后肌間產(chǎn)生瘢痕較少，并且多裂肌深面的支配神經(jīng)能最大程度保留，可明顯降低失神經(jīng)現(xiàn)象的發(fā)生[9]。手術后患者腰背部肌肉功能無明顯影響，因此術后發(fā)生腰背痛概率明顯降低[10-11]。術中在無血管界面的肌間隙界面暴露操作，可明顯減少術中失血量。椎旁肌肉可在術后自行復位靠攏，無潛在空腔間隙，術后引流量少。椎旁肌間隙手術入路使得多裂肌完整性得以保留，且術中對椎旁肌肉無明顯牽拉，患者早期在床上能自主活動鍛煉，從而緩解疼痛。后正中入路手術方式的缺陷：它為了確保手術視野清晰，一般要將脊柱周圍包裹的肌肉分離開，再分向兩側，為了更精準定位需要分離顯露橫突，此時容易損傷脊神經(jīng)內(nèi)側支，可引起患者腰背肌肉痙攣收縮，甚至發(fā)生椎旁筋膜間室綜合征；而經(jīng)椎旁肌間隙入路可避免靠近神經(jīng)，直接到達目標部位，分離操作較簡單、牽拉容易，暴露手術視野清晰，它能很大程度上減輕周圍伴行神經(jīng)損傷。經(jīng)椎旁肌間隙入路有不少優(yōu)點，但同時也存在一定缺陷：術中椎板暴露程度欠缺，故肌間隙入路對合并神經(jīng)損傷患者及椎管占位患者需行椎板減壓并不適合[12]。除此之外，一切較為嚴重的病變：例如脫位、后方結構病變范圍廣泛、深度較大、出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)，也應慎用。

本探究在胸腰椎骨折患者中采用經(jīng)椎旁肌間隙手術入路比后正中手術入路更具優(yōu)越性。椎旁肌間隙手術入路在糾正Cobb角及傷椎高度上與后正中手術入路類似，但它在手術時間、出血量、引流量以及疼痛評分上更占優(yōu)越性。綜上所述，可見椎旁肌間隙手術入路可明顯減輕椎旁肌損傷，術后腰背部疼痛出現(xiàn)的概率及程度均低，并且符合微創(chuàng)原則，能取得較理想的療效。因此，椎旁肌間隙入路與后正中入路相比較，特點是創(chuàng)傷小、手中損傷較少、康復快、術后腰背疼痛輕等優(yōu)點，值得在臨床工作中大量推廣應用。