老年髖部骨折患者住院死亡率的潛在風險因素分析

梅 建 陸琳松 木扎帕爾·買合木提 趙 巍 袁 宏(通訊作者)

( 1 新疆醫(yī)科大學， 新疆 烏魯木齊 830011 ； 2 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心與老年骨病病區(qū) )

髖部骨折是老年人跌倒最常見的后果之一。老年人髖部骨折的發(fā)病率很高，尤其是老年婦女。一名50歲女性在其余生中發(fā)生髖部骨折的風險為29%，這遠遠高于患乳腺癌，中風或癡呆癥的同等風險[1]。在老年人群中，髖部骨折的機制通常是由跌倒引起的低能量創(chuàng)傷。在全世界范圍內(nèi)，髖部骨折是老年人發(fā)病率和死亡率的一個重要原因[2-3]。髖部骨折后1個月的死亡率為5%-10%，1年后達到30%。髖部骨折后死亡風險的增加可持續(xù)長達10年。髖部骨折后，生活質(zhì)量也迅速惡化。文獻顯示，多達30%的髖部骨折幸存者具有高度殘疾[4]。骨折后即刻死亡風險較高，髖部骨折后的院內(nèi)死亡率從3.7%-12%不等[5]。美國骨科醫(yī)師學會指南(AAOS)建議在48小時內(nèi)對髖部骨折進行手術(shù)治療可能會提供更好的結(jié)果[6]。手術(shù)時間包括從骨折到入院的時間，以及從入院到手術(shù)的時間。一項全面的文獻綜述表明，大多數(shù)已發(fā)表的研究調(diào)查髖部骨折研究和死亡風險的時間均來自發(fā)達國家[7]。這些研究考慮了入院時的手術(shù)時間，而沒有考慮入院的延誤。這可能與發(fā)達國家有關(guān)，但在印度等發(fā)展中國家，由于入院延遲，這可能是不準確的。據(jù)我們所知，以前沒有任何研究發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)時間與發(fā)展中國家患者死亡率之間的關(guān)系?？紤]到入院延遲。因此，我們進行了一項回顧性觀察研究，以分析新疆維吾爾自治區(qū)一家三甲醫(yī)院的骨折發(fā)生時間與住院死亡率之間的關(guān)系。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：收集2005年1月1日-2009年12月31日期間向三甲醫(yī)院報告的髖部骨折主要診斷的患者數(shù)據(jù)。納入標準年齡相等或超過60歲，股骨頸內(nèi)骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折。排除標準為年齡低于60歲，除髖部骨折外還有其他骨折，以及保守治療的患者。

2 方法：我們將手術(shù)時間定義為從骨折發(fā)生到手術(shù)的持續(xù)時間，據(jù)此，早期手術(shù)被定義為在48小時內(nèi)完成，并且在骨折發(fā)生48小時后進行延遲手術(shù)。審查臨床和手術(shù)記錄，以記錄人口統(tǒng)計學參數(shù)，骨折和隨后手術(shù)的時間、手術(shù)類型、合并癥，住院時間和死亡病例死亡原因。

4 結(jié)果

4.1 患者基本特征與手術(shù)時間：共鑒定了173名患者，其中，144名患者符合納入標準，表1顯示了患者特征。平均年齡為77歲(范圍60-98歲)，58.3%(N = 84)為女性。最常見的骨折類型是股骨囊內(nèi)骨折(51.4%; N = 74)，內(nèi)固定是常用手術(shù)技術(shù)(56.9%，N = 82)。 40.2%(N = 58)患者接受了早期手術(shù)。見表1。

表1 患者基本特征及手術(shù)時間(n，%)

注: CCI -查爾森合并癥指數(shù)得分(Charlson comorbidity Index score)。P<0.05統(tǒng)計學有意義。

4.2 院內(nèi)死亡率相關(guān)因素：關(guān)于院內(nèi)死亡率，8.3%(N = 12)患者在住院期間死亡。死亡的原因是呼吸衰竭(N = 4; 33%)，心力衰竭(N = 3; 25%)，大量內(nèi)出血(N = 2; 16%)，腎功能衰竭(N = 2; 16%)，和心臟停搏(N = 1; 8%)。多變量分析顯示，手術(shù)時機與院內(nèi)死亡率顯著相關(guān)。手術(shù)延遲導致院內(nèi)死亡率增加8倍(OR：8.3,95%CI 1.04-66.64，p = 0.01)，而Charlson合并癥指數(shù)測量的年齡，性別，骨折類型和活動性醫(yī)療問題或合并癥負擔未發(fā)現(xiàn)與院內(nèi)死亡率相關(guān)。此外，早期手術(shù)組的平均住院時間為11.05天(四分位數(shù)范圍為8-13.25天)，延遲手術(shù)組為16.21天(四分位間距為11-17天)。早期手術(shù)平均住院時間縮短了5天。見表2。

表2 院內(nèi)死亡率相關(guān)因素

注: CCI -查爾森合并癥指數(shù)得分(Charlson comorbidity Index score)。P<0.05統(tǒng)計學有意義。

討 論

由于我們將手術(shù)時間定義為從骨折發(fā)生到手術(shù)的持續(xù)時間，這包括從骨折到入院的時間，以及從入院到手術(shù)的時間。這與印度等發(fā)展中國家相關(guān)，因為印度有可能導致向醫(yī)院報告延遲。這些可能是社會經(jīng)濟狀況不佳，健康素養(yǎng)低下，并且沒有充分的醫(yī)療保健。此外，由于缺乏骨外科手術(shù)能力，許多最初入院的患者可能需要轉(zhuǎn)移到另一家醫(yī)院。

與中風或急性心肌梗死等其他疾病不同，后者在早期重新認知和管理方面具有更高的公眾意識，髖部骨折很少被認為是一種緊急狀態(tài)。我們認為，即使在發(fā)達國家，盡管髖部骨折后死亡率很高，但許多人并未意識到髖部骨折的嚴重性以及早期診斷在提高生存率方面的重要性。在Orosz等人在紐約進行的一項前瞻性研究中，17%的老年髖部骨折患者在骨折[9]小時后向醫(yī)院報告，最常見的延遲原因是低估了傷害的嚴重性。加拿大Vidal等人在加拿大進行的一項類似研究發(fā)現(xiàn)，10%的髖部骨折患者至少在2天后住院[10]。這表明人們對髖部骨折嚴重性的認識水平較低，而且即使在發(fā)達國家，人們對早期管理的重要性也很低。大多數(shù)髖部骨折患者年齡較大，并且通常伴有合并癥，在適合手術(shù)之前可能需要穩(wěn)定。診斷合并癥以及在手術(shù)前使其穩(wěn)定所需的治療及調(diào)查可能需要時間，這會導致手術(shù)延遲。我們發(fā)現(xiàn)合并癥，即高血壓，COPD，缺血性心臟病和更高的Charlson合并癥分數(shù)與手術(shù)時間延遲有關(guān)。文獻還提供證據(jù)表明，手術(shù)延遲的很大一部分是為患者獲得醫(yī)療許可[11]。 Pincus等人將高血壓和糖尿病等合并癥確定為髖部骨折手術(shù)延遲的主要原因，并指出合并癥的嚴重程度越大，術(shù)前等待時間越長[9]。 但是即使患者在醫(yī)學上進行了優(yōu)化，許多患者可能仍然需要等待，因為骨科手術(shù)能力或外科醫(yī)生的能力不高。在Orosz等人的一項研究中，他評估了571例患者髖部骨折手術(shù)延遲的各種原因，他們報告了123例患者在48小時后接受了手術(shù)，其中43例(35%)延遲了以穩(wěn)定其醫(yī)療條件78名患者(63%)接受了延遲手術(shù)，盡管他們在醫(yī)學上適合手術(shù)，但是外科醫(yī)生或手術(shù)室無法使用[11]。我們的研究結(jié)果顯示，與48小時前接受手術(shù)的患者相比，48小時后接受手術(shù)治療的患者住院死亡風險增加了8倍，具有統(tǒng)計學意義(P= 0.01;表2)。但其他因素，即骨折年齡，性別，骨折類型，活動性疾病或更高Charlson合并癥指數(shù)評分與住院死亡率無關(guān)。因此，我們的研究發(fā)現(xiàn)，從骨折到手術(shù)的時間延遲與住院死亡風險增加之間存在顯著關(guān)系。Vidal等報道，髖部骨折后的死亡率與從骨折到入院的時間以及從骨折到手術(shù)的時間相關(guān)。 Pincus等報道，術(shù)前等待時間增加超過24小時與30天死亡風險增加相關(guān)(6.5%v / s 5.8%;絕對RD，0.79; 95%CI，0.23-1.35)和并發(fā)癥風險增加手術(shù)后。這可能意味著髖部骨折的早期報告和管理可以顯著降低骨折后的死亡風險。從文獻中，我們還注意到一些研究沒有發(fā)現(xiàn)手術(shù)時機和死亡率之間存在統(tǒng)計學上的顯著關(guān)系。這可能是因為這些研究是在發(fā)達國家進行的，這些國家具有更好的社會經(jīng)濟地位，健康素養(yǎng)和更好的醫(yī)療保健，或者因為他們沒有考慮從骨折發(fā)生到入院的時間。有趣的是，一些研究分析了手術(shù)時機與髖部骨折后死亡率之間的關(guān)系，排除了在骨折48小時后向醫(yī)院報告的患者[13]。這項研究有幾個局限性。首先，作為一項觀察性和回顧性研究，與臨床試驗相比，它容易產(chǎn)生偏倚[14]。由于這不是一項多中心研究，研究人群有限。由于我們進行的研究設計，我們也無法分析手術(shù)延誤的各種原因。即使由于我們的限制，我們無法概括我們的結(jié)果研究設計，我們認為我們的研究結(jié)果與該國許多地區(qū)的治療模式相似。盡管有這些限制，我們認為我們的研究結(jié)果具有重要意義，特別是對發(fā)展中國家而言。需要進一步研究從骨折到手術(shù)的時間及其與死亡率的關(guān)系，特別是在老年人口增加的發(fā)展中國家。 此外，公眾對髖部骨折后立即出現(xiàn)的高死亡率風險以及早期發(fā)現(xiàn)，報告和管理的認識不夠。

總而言之，手術(shù)時機可能是院內(nèi)死亡率的潛在風險因素。這不僅適用于我們的研究環(huán)境，也適用于擁有類似醫(yī)療保健設施的其他地區(qū)和發(fā)展中國家。根據(jù)我們的結(jié)果，如果手術(shù)時間與住院死亡率之間的關(guān)聯(lián)是因果關(guān)系，可以通過早期恢復來預防老年人髖部骨折后的許多短期死亡。髖部骨折的移植和更好的手術(shù)時機。此外，需要提高公眾對髖部骨折早期報告重要性的認識，并強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)和管理的重要性。未來的研究應旨在分析決定髖部骨折延遲報告的因素及其后果。重要性的認識有待提高。