三角形捆綁法在髕骨骨折手術(shù)中應用的臨床研究

余 斌 張文標 黎浩暉 鄭金財 梁顯球

( 廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院 ， 廣東 肇慶 526060 )

髕骨由于在膝部位置相對表淺因此極易受到直接暴力的打擊或股四頭肌驟然的強力收縮引發(fā)的間接作用下骨折。相關(guān)研究指出，在治療髕骨骨折方面，保守治療由于無法持續(xù)維持骨折穩(wěn)定的外固定且固定時間較長，因此療效較差，易導致膝關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折畸形愈合等[1-2]。為重建伸膝裝置的連續(xù)性，恢復髕骨解剖形態(tài)并保持生物力學性能，目前臨床治療髕骨骨折的主要以切開復位內(nèi)固定術(shù)為主。鑒于骨折手術(shù)中骨折復位和進行有效臨時固定的困難，筆者自2010年來對各種類型的髕骨骨折進行切開復位和臨時固定方法實踐中研究總結(jié)出三角捆綁法，對骨折進行定向復位和初步固定，與通常使用的方法比較發(fā)現(xiàn)該方法操作簡便、能夠減少射線接觸、減少軟組織2次損傷、減少使用額外的金屬內(nèi)固定物、復位可靠、能對骨折塊維持有效復位和初步固定。本研究旨在探討三角形捆綁法在手術(shù)治療髕骨骨折中復位、固定中的應用價值，選取120例髕骨骨折患者臨床資料進行分析?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇我院骨科2010年1月-2018年8月收治的髕骨骨折患者120例作為研究對象。包括男82例，女38例；年齡22-60歲，平均(41.3±19.2)歲。入選標準[3]：(1)經(jīng)膝關(guān)節(jié)X線片檢查確診為髕骨骨折(Rockwood分型II-V型)，具有手術(shù)治療指征；(2)骨折均為閉合性骨折，且患者年齡≥18歲，有民事行為能力。排除標準：(1)病理性骨折、膝關(guān)節(jié)多發(fā)性骨折、開放性骨折及既往膝關(guān)節(jié)功能障礙患者；(2)嚴重骨質(zhì)疏松性骨折患者；(3)體質(zhì)較差無法耐受手術(shù)患者及有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史或合并顱腦外傷、脊髓損傷史患者；(4)伴有心血管疾病或局部缺血性疾病、糖尿病及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的肢體感覺減退或消失患者。隨機將120例患者分為觀察組與對照組各60例。觀察組中男40例，女20例；年齡21-61歲，平均(41.4±19.0)歲。對照組中男42例，女18例；年齡22-60歲，平均(41.3±19.2)歲。所有患者年齡、性別、病程等一般資料均未見顯著差異，具有可比性。所有患者手術(shù)均由相同醫(yī)師主刀。

2 方法：觀察組患者采用硬膜外麻醉或者腰-硬聯(lián)合麻醉；病人取仰臥位；消毒、鋪無菌巾；使用止血帶；作術(shù)肢髕前正中縱行切口、約10cm；切開皮膚、皮下，暴露骨折端，清除骨折端嵌頓的軟組織及關(guān)節(jié)腔血腫；對于橫行骨折，復位對合髕骨前緣，垂直骨折線標記骨折兩端(視骨折線長短情況標記2-3處，相隔約15mm)；在標記位置用直徑1.5mm克氏針自近端骨折塊緊靠關(guān)節(jié)面軟骨前向髕骨的前上方鉆孔，作垂直骨折線的骨道穿出髕骨表面，同樣方法在遠端骨折緊靠關(guān)節(jié)面軟骨前向髕骨的前下方鉆孔，鉆孔時須調(diào)整方向使骨折復位后兩端孔道連線所成角度>90°；視鉆孔數(shù)量將2-3條1-0可吸收縫線分別穿過上下骨折塊孔道，同時牽引縫線將上下骨折塊靠攏復位，滿意后打結(jié)，每條線均呈三角形捆綁式固定(對于“Y”形或者粉碎性骨折，用同樣方法，分別在多塊骨折塊作垂直骨折線的骨道，通過縫線牽引復位、固定；對于下極骨折或者一邊骨折塊很小的，縫線直接在骨塊的關(guān)節(jié)面繞過，在骨折塊邊緣的韌帶或者軟組織穿出，牽引縫線復位、固定)；安裝最終內(nèi)固定物(克氏針張力帶)；C-臂X光機檢查關(guān)節(jié)面情況；術(shù)野止血，清洗創(chuàng)面，清點手術(shù)器械；逐層縫合切口。術(shù)后處理：術(shù)后患膝佩戴關(guān)節(jié)支具2-4周；術(shù)后保護下行膝關(guān)節(jié)CPM鍛煉，并且加強股四頭肌鍛煉，2周內(nèi)在保護下屈膝達到90°；手術(shù)后第3天佩戴膝關(guān)節(jié)外固定支具開始負重行走。對照組患者麻醉滿意后取仰臥位，使用止血帶；作術(shù)肢髕前正中縱行切口、約10cm；切開皮膚、皮下，視術(shù)野暴露需要決定是否切開髕骨支持帶；直視下運用撬撥復位、翻轉(zhuǎn)復位、環(huán)形捆綁復位等常用復位方法將骨折復位，視骨折類型決定是否額外使用金屬骨針輔助暫時固定；C-臂X光機檢查關(guān)節(jié)面情況；安裝最終內(nèi)固定物(克氏針張力帶)；C-臂X光機檢查關(guān)節(jié)面情況；術(shù)野止血，清洗創(chuàng)面，清點手術(shù)器械；逐層縫合切口。術(shù)后處理：術(shù)后患膝佩戴關(guān)節(jié)支具2-4周；術(shù)后保護下行膝關(guān)節(jié)CPM鍛煉，并且加強股四頭肌鍛煉，2周內(nèi)在保護下屈膝達到90°；手術(shù)后第3天佩戴膝關(guān)節(jié)外固定支具開始負重行走。術(shù)后復查：術(shù)后常規(guī)復查患膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；對患者進行隨診，在術(shù)后第1、3、6個月復查患膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；對患膝關(guān)節(jié)進行Bostman評分；視骨折愈合情況在術(shù)后6-12個月拆除內(nèi)固定物。

3 療效觀察：對2組患者術(shù)中是否需要打開股四頭肌擴張部、2次復位情況、使用X光機次數(shù)、是否需要額外增加金屬固定物、手術(shù)時間及術(shù)后患膝關(guān)節(jié)Bostman評分進行比較。術(shù)后患膝關(guān)節(jié)Bostman評分：A、膝關(guān)節(jié)活動范圍，B、疼痛，C、工作，D、股四頭肌萎縮，E、助行工具，F(xiàn)、滲出，G、打腿軟，H、上下樓梯。優(yōu)：28-30分，良：20-27分，差：0-19分。

5 結(jié)果

5.1 術(shù)后切口均I期愈合，未見下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間為12-24個月，平均12.5個月。術(shù)后X線片復查提示術(shù)后未見再骨折及骨折移位，內(nèi)固定物取出前未發(fā)生克氏針移位；骨折愈合良好。6-8周左右骨折線基本消失，平均6.5周。術(shù)后12個月將固定物取出，再未發(fā)生骨折。

5.2 術(shù)前 X線正側(cè)位片見圖1-2，術(shù)中情況見圖3-4，術(shù)后切口見圖5，術(shù)后X線片見圖6-7。

圖1 術(shù)前正位X線片

圖2 術(shù)前X線側(cè)位片

圖3 術(shù)中置線

圖4 術(shù)中捆綁

圖5 術(shù)后傷口

圖6 術(shù)后X線正位片

圖7 術(shù)后X線側(cè)位片

5.3 2組患者手術(shù)時間比較：觀察組應用三角形捆綁法進行復位與臨時復位后手術(shù)時間(44.3±5.4)分鐘，顯著少于對照組(67.9±12.0)分鐘(P<0.05)。詳情見表1。

表1 2組患者手術(shù)時間比較

注:與對照組比較，P<0.05。

5.4 2組患者術(shù)中需要打開股四頭肌擴張部例數(shù)比較：觀察組中軟組織2次損傷人數(shù)2例，顯著少于對照組44例(P<0.05)。詳情見表2。

表2 2組患者術(shù)中需要打開髕骨支持帶例數(shù)比較(n，%)

注:與對照組比較，P<0.05。

5.5 2組患者術(shù)中需2次復位例數(shù)比較：觀察組術(shù)中因初次復位固定不良，需要2次復位例數(shù)5例，顯著少于對照組18例(P<0.05)。詳情見表3。

表3 2組患者術(shù)中需2次復位例數(shù)比較(例)

注:與對照組比較，P<0.05。

5.6 2組患者術(shù)中需X光透視平均人次數(shù)比較：觀察組術(shù)中需要使用X光透視次數(shù)顯著少于對照組(P<0.05)。詳情見表4。

表4 2組患者術(shù)中需X光透視平均人次數(shù)比較

注:與對照組比較，P<0.05。

5.7 2組患者術(shù)中是否需額外加用金屬骨針固定比較：觀察組術(shù)中無患者需要額外加用金屬骨針固定，顯著少于對照組14例(P<0.05)。詳情見表5。

表5 2組患者術(shù)中是否需額外加用金屬骨針固定比較(例)

注:與對照組比較，P<0.05。

5.8 治療前后2組患者Bostman膝關(guān)節(jié)評分情況對比：治療前后2組患者Bostman膝關(guān)節(jié)評分未見顯著差異(P>0.05)。詳情見表6。

表6 治療前后2組患者Bostman膝關(guān)節(jié)評分情況比較

注:與對照組比較，P>0.05。

討 論

髕骨是人體最大的籽骨，是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，具有維護膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、傳導并增強股四頭肌作用力和保護股骨髁的作用，所以維持髕骨的完整性和穩(wěn)定性尤為重要[4]。但是，因為髕骨位于人體淺表位置，容易受到直接暴力或者間接暴力等高能量撞擊而骨折，髕骨骨折是臨床常見的骨折[5]，約占全身骨折的1%，中壯年患者占58.7%，50歲以上占35.5%。鑒于對髕骨重要性的認識，臨床上髕骨骨折的治療觀點分2類：一種主要強調(diào)恢復伸膝裝置的連續(xù)性，另一種則強調(diào)全面恢復髕骨本身功能。目前，髕骨骨折治療原則的共識是：盡可能保留髕骨；恢復關(guān)節(jié)面平整；恢復股四頭肌擴張部的橫行裂傷；早期鍛煉股四頭?。辉缙谶M行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。髕骨骨折的治療方法有保守治療和手術(shù)治療，為了更好地恢復髕骨關(guān)節(jié)面和穩(wěn)定性，自19世紀60年代以來國內(nèi)外專家多主張積極采用手術(shù)方法治療。主要的手術(shù)方法有單純修補股四頭肌腱及其擴張部，切開復位、內(nèi)固定，髕骨部分切除和髕骨全部切除等等。

隨著對髕骨生物力學重要性的認識和手術(shù)技術(shù)的提高，臨床上多采用切開復位、內(nèi)固定的手術(shù)治療方法。手術(shù)的關(guān)鍵步驟是關(guān)節(jié)面的復位和骨折的牢固固定，髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面的解剖復位尤為重要，以往多數(shù)作者針對髕骨手術(shù)內(nèi)固定方式進行了研究，較少對髕骨骨折術(shù)中復位方法進行研究，目前國內(nèi)外通常采用的復位方法有撬撥復位、翻轉(zhuǎn)復位、關(guān)節(jié)鏡下復位、粗絲線環(huán)形或者半環(huán)形捆綁復位等等，其實臨床上進行髕骨骨折復位和臨時有效固定并不是輕易易得的，經(jīng)常會在復位后準備安裝固定時出現(xiàn)再移位的情況，甚至手術(shù)的大量時間花費在復位和有效的初步固定上。上述復位方法在骨折復位和提供臨時固定上存在多種困難和不足，因為髕股關(guān)節(jié)空間狹窄，非直視關(guān)節(jié)面下難以確認關(guān)節(jié)面復位情況，翻轉(zhuǎn)復位需要充分切開股四頭肌擴張部暴露關(guān)節(jié)面，不可避免地加大了軟組織的2次創(chuàng)傷；應用閉合撬撥復位具有創(chuàng)傷較小的優(yōu)勢，但需在C型臂透視下操作，X線透視次數(shù)較多，無法了解關(guān)節(jié)軟骨損傷的詳細情況，對于術(shù)前合并半月板、交叉韌帶損傷且無法完善MRI患者極易漏診，同時該方式的不足之處在于，骨折多僅限于橫形、縱行等簡單骨折，對于嚴重粉碎骨折閉合整復較為困難，關(guān)節(jié)面對合不確定，手術(shù)時間相對較長且需要操作者具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗與嫻熟的整復技巧；關(guān)節(jié)鏡下復位雖然能夠直接觀察關(guān)節(jié)面的復位情況，但是在進行固定時常常會發(fā)生再次移位，同樣需要操作者具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗與嫻熟的整復技巧；粉碎性骨折復位后臨時維持復位位置困難，很大可能需要額外加入更多的金屬內(nèi)固定輔助固定；另外，由于髕骨下極骨折的特殊性，運用常規(guī)方法對于髕骨下極骨折進行復位和固定也是相當困難的。通過對比觀察組和對照組患者術(shù)中是否需要打開股四頭肌擴張部、2次復位情況、使用X光機次數(shù)、是否需要額外增加金屬固定物、手術(shù)時間的臨床情況，我們認為采用三角形捆綁法對髕骨進行復位、初步固定，具有操作簡便、能夠減少射線接觸、減少軟組織2次損傷、減少使用額外內(nèi)固定物、復位可靠、能對骨折塊維持有效復位和初步固定等優(yōu)點。該技術(shù)的特點在于：(1)三角形捆綁法是在骨折上下端設定骨道，通過縫線的牽引，對骨折塊進行軌道式定向復位，能夠準確復位、恢復關(guān)節(jié)面的對合平整。(2)復位過程不需要切開髕骨周圍軟組織，不必翻轉(zhuǎn)暴露關(guān)節(jié)面，減少對軟組織的2次損傷，減少對關(guān)節(jié)面軟骨的刺激。(3)復位基本可以1次成功，復位后關(guān)節(jié)面對合良好，一般不需要反復進行床邊X線檢查，減少X線的輻射次數(shù)[6]。(4)骨折復位后，將縫線打結(jié)，呈三角形捆綁式固定，能夠?qū)钦鄱颂峁┏醪娇煽康墓潭?，使下一步安裝內(nèi)固定物變得容易完成，從而減少手術(shù)時間。(5)對于“Y”形骨折、粉碎性骨折或者髕骨下極骨折，使用該方法同樣能夠達到橫行骨折復位、固定的效果，一般不需要額外加用其它金屬內(nèi)固定物，能夠減少額外內(nèi)固定物的使用。而且通過對比證明2組患者術(shù)后患膝關(guān)節(jié)Bostman評分無顯著差異。

綜上所述，通過手術(shù)操作中的觀察和與通常使用的復位方法比較發(fā)現(xiàn)三角形捆綁法可在治療髕骨骨折過程中獲得較好的復位效果。該方式操作較為簡單，復位及固定可靠，對周圍軟組織損傷小，術(shù)中無需額外進行X線射片或增加金屬內(nèi)固定物，不僅有助于髕骨骨折關(guān)節(jié)面的精確復位，更可減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生幾率，且術(shù)后患者恢復情況及膝關(guān)節(jié)評分與應用其它方式進行復位患者所得評分無顯著差異。術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能恢復好，既提高了醫(yī)療服務質(zhì)量，也可在一定程度上幫助患者節(jié)約治療經(jīng)費，具有較好的社會效益及經(jīng)濟效益。同時，對于“Y”形骨折、粉碎性骨折或者髕骨下極骨折使用該方法能夠達到同樣的效果。通過病例隨訪，病人患膝關(guān)節(jié)功能恢復良好，髕骨關(guān)節(jié)面對合良好，無骨不連病例，值得在臨床中推廣應用。但本研究存在的局限性在于，該技術(shù)理論體系及操作規(guī)范流程上尚需要進一步明確；同時，三角形捆綁法復位技術(shù)缺少生物力學試驗結(jié)果支持；再次，本研究樣本量較少且隨訪時間較短，有待擴大樣本量后進一步對該技術(shù)療效進行總結(jié)與分析。