脛后動脈內(nèi)踝上皮支延遲皮瓣在修復足部遠側半深度創(chuàng)面中的應用

王 強(通訊作者) 朱典勇 于 磊 胡福興 楊學林

( 解放軍89醫(yī)院燒傷整形科 ， 山東 濰坊 261021 )

足部創(chuàng)面十分多見，多由撕脫傷、擠壓傷、燒傷、電燒傷、熱壓傷引起，特點是創(chuàng)面深，血運差，壞死廣泛，尤其是涉及足部遠側半創(chuàng)面，大多合并肌腱或骨質(zhì)外露，植皮難成活，多需皮瓣修復。但常用的轉(zhuǎn)移皮瓣難以達到遠側半，游離皮瓣雖然可以修復，但需顯微外科技術，手術時間長，損傷大，術后觀察頻繁，不適合基層推廣。筆者單位在傳統(tǒng)的脛后動脈內(nèi)踝上皮支皮瓣應用基礎之上，設計皮瓣延遲手術，2期再轉(zhuǎn)移修復創(chuàng)面。自2012年3月以來，我們采用此類皮瓣修復足部創(chuàng)面19例，與傳統(tǒng)的內(nèi)踝上皮支皮瓣對比，探討內(nèi)踝上皮支延遲皮瓣的可行性和優(yōu)缺點。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：該組共19例，男性17例，女性2例，年齡19-68歲，平均(38±14)歲。致傷原因：擠壓撕脫傷11例，鋼水燒傷2例、電燒傷4例、熱壓傷2例。創(chuàng)面最大面積17cm×12cm，最小5cm×4cm,均為Ⅳ度，無法植皮，均波及足部遠側半，4例合并創(chuàng)面感染，術前3天每天溫水浸浴，感染控制后手術。

2 手術方法：采用腰麻或硬腰聯(lián)合麻醉，術前以多普勒聽診器在內(nèi)踝上2-8cm范圍聽診脛后動脈皮穿支，標記最低位的2支穿出點，創(chuàng)面清創(chuàng)后，即進行皮瓣設計，以足內(nèi)踝至脛骨內(nèi)側髁的連線為軸線，以標記的2支低位皮穿支為蒂設計逆行皮瓣，皮瓣最遠端可達膝關節(jié)平面，按創(chuàng)面大小紗布取模，較模子大20%面積切取皮瓣，將深筋膜包含在皮瓣內(nèi)，皮瓣剝離時深筋膜與皮下縫合數(shù)針防止深筋膜撕脫影響皮瓣血運。至旋轉(zhuǎn)點附近約5cm時即停止剝離，蒂部保持3cm寬度的皮膚蒂不切斷，觀察皮瓣血運后將皮瓣再原位縫合。足部創(chuàng)面以負壓敷料覆蓋，完成皮瓣延遲術。12-14天后進行2期手術，足部創(chuàng)面去除負壓敷料，根據(jù)創(chuàng)面情況可無需清創(chuàng)或再次清創(chuàng)，將內(nèi)踝上皮支延遲皮瓣按原切口再次切開剝離，直至蒂部穿支血管附近，根據(jù)是否便于轉(zhuǎn)移，可選擇1-2個穿支及周圍2.5cm皮下組織為蒂，也可完全切斷皮膚蒂，只保留穿支及周圍軟組織形成皮下蒂，皮瓣覆蓋足部創(chuàng)面，供瓣區(qū)形成的缺損另取中厚皮植皮。

3 術后治療：術后負壓引流48-72小時，抗生素治療3-7天，觀察皮瓣靜脈回流及動脈血供狀況7天，14天后觀察皮瓣成活情況，外形，患足功能恢復，術前及術后血循環(huán)情況。

4 結果:該組19例，皮瓣面積最大者達到30×12cm, 最遠端達膝關節(jié)平面，皮瓣覆蓋至足趾近節(jié);最小者達到18×4cm,最遠端達膝關節(jié)平面下約10cm。其中16例皮瓣完全成活，3例術后皮瓣遠端邊緣約2-3cm有發(fā)紫，靜脈回流略差，未給予特殊處理，最終完全愈合。皮瓣彈性及色澤良好，外形臃腫較輕，患足術前及術后足背動脈及脛后動脈搏動無變化，血循環(huán)無減弱，修復后患足功能良好。見圖1-4。

圖1 足部遠側半電燒傷創(chuàng)面

圖2 內(nèi)踝上皮支皮瓣形成延遲

圖3 皮瓣延遲術后

圖4 2期轉(zhuǎn)移并植皮術后成活

討 論

足部遠側半深度創(chuàng)面臨床不少見，該部位皮下脂肪少，大多合并不同程度肌腱或骨質(zhì)外露，此類創(chuàng)面1期植皮或延期植皮成活率低，即使勉強成活瘢痕攣縮明顯，可導致瘢痕性疼痛，破潰和行走障礙，大多需皮瓣修復。常用的轉(zhuǎn)移皮瓣如腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，脛后動脈內(nèi)踝上皮支皮瓣逆行轉(zhuǎn)移雖能修復較大創(chuàng)面，但大多僅能覆蓋足部近側半創(chuàng)面，遠側半難以覆蓋，超供血范圍設計往往導致皮瓣遠側段壞死，導致修復失敗。游離皮瓣如股前外側皮瓣、胸臍皮瓣等可以修復遠側半創(chuàng)面，但需要顯微外科技術，手術時間長，大多需要離斷吻合足背或脛后動脈，患足血供進一步受損，術后皮瓣需頻繁觀察血運，一旦吻合口血栓可能導致皮瓣全部壞死，皮瓣成活后大多臃腫明顯，后期需多次手術修整，難以在基層推廣普及。因此足部遠側半深度創(chuàng)面的修復仍然是難題。

皮瓣延遲術可以促使皮瓣內(nèi)血管增生，可以使蒂部血管擴張，血流量增加，增加皮瓣的成活長度和面積[1-2]。常規(guī)的內(nèi)踝上穿支皮瓣由脛后動脈皮穿支供血，穿支皮瓣最遠端供血范圍為小腿內(nèi)側面下2/3[3],大多不超過膝關節(jié)下10cm，本組經(jīng)過延遲術后，皮瓣設計達膝關節(jié)平面仍成活良好，已較常規(guī)皮瓣延長10cm，證實延遲術確能明顯增加內(nèi)踝上皮支皮瓣的供血范圍，是形成超長度皮瓣的血供基礎。延遲后的皮瓣已足夠覆蓋足部遠側半創(chuàng)面。內(nèi)踝上皮支皮瓣由脛后動脈皮穿支供血，皮瓣形成不損傷主干動脈，不影響傷足血供，皮瓣剝離在深筋膜層，操作容易，手術時間短，出血少，該處皮瓣脂肪厚度小，轉(zhuǎn)移后臃腫較輕[4-5]，符合微創(chuàng)美觀的手術趨勢。皮瓣延遲術較1期皮瓣轉(zhuǎn)移修復增加1次手術，但反而利于電燒傷、熱壓傷、擠壓傷等創(chuàng)面的處理，因為此類創(chuàng)面有漸進性壞死特點，1次清創(chuàng)難以徹底，早期皮瓣覆蓋感染率偏高，而2期手術時壞死已停止進展，再次清創(chuàng)較易徹底，此時修復是理想時機[6]。皮瓣延遲術的不足之處是2期手術皮瓣與基底有粘連，2次剝離時較初次剝離略有困難。

總之，脛后動脈內(nèi)踝上皮支延遲皮瓣形成面積大，長度長，成活率好，修復足部遠側半深度創(chuàng)面具有諸多優(yōu)勢，是目前修復此類創(chuàng)面的較理想方法。