橈側(cè)副動(dòng)脈穿支皮瓣在嚴(yán)重肘后皮膚缺損中的應(yīng)用

徐卿芯 萬蓁蓁 劉玉樹 劉文明

( 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形外科 ， 山東 濱州 256600 )

近年來，穿支皮瓣的概念和技術(shù)已經(jīng)徹底改變了傳統(tǒng)的隨意皮瓣手術(shù)，穿支皮瓣是指僅以管徑細(xì)小的皮膚穿支血管供血的皮瓣，屬于軸型皮瓣的范疇，因其多個(gè)旋轉(zhuǎn)方向，有可靠的血液供應(yīng)，可用于缺損修復(fù)的同期治療[1]，大大減輕了皮瓣切取對(duì)供區(qū)功能的影響和畸形發(fā)生,提高了修復(fù)效果,因其以最小的皮瓣供區(qū)損害獲得了最佳的受區(qū)外形與功能，體現(xiàn)了“皮瓣微創(chuàng)”新理念，該技術(shù)在修復(fù)重建外科等方面已獲得廣泛應(yīng)用[2]。穿支皮瓣的設(shè)計(jì)不受血運(yùn)的限制，只要皮瓣內(nèi)包含著一條分支血管，皮瓣可以從任何位置設(shè)計(jì)成任何形狀和大小。橈側(cè)副動(dòng)脈穿支解剖固定,并且此位置皮膚質(zhì)地比較薄而柔軟,適合活動(dòng)性大的肘部修復(fù)，是臨床上常用的穿支皮瓣供區(qū)[3]。本科于在2016年4月-2018年12月期間對(duì)收治的28例患有肘后皮膚軟組織缺損伴骨、肌腱外露創(chuàng)面的患者，先后采用橈側(cè)副動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)取得了滿意的臨床療效，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組共28例，男21例，女7例，年齡21-53歲，平均年齡31.4歲。病程6天-5個(gè)月。這28例中，致傷原因: 電擊傷19例，熱壓傷5例，交通事故致傷4例。本組患者不進(jìn)行皮瓣修復(fù)創(chuàng)面很難愈合。術(shù)后隨訪6-24個(gè)月，平均9個(gè)月。

2 方法：(1)手術(shù)方法。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，徹底清除創(chuàng)面壞死組織，用雙氧水、生理鹽水、稀碘伏沖洗3遍，完整暴露創(chuàng)面，徹底止血。根據(jù)創(chuàng)面的形狀及大小繪制供瓣區(qū)范圍。(2)皮瓣的設(shè)計(jì)。術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒[4]探測(cè)橈側(cè)副動(dòng)脈的走行及其穿支，以三角肌止點(diǎn)及肱骨外上髁連線為軸線設(shè)計(jì)皮瓣，上界可達(dá)三角肌中部，下界可達(dá)肘下5cm，前后界可達(dá)或超過臂的中線。根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)適當(dāng)大小皮瓣，皮瓣長(zhǎng)軸要與三角肌止點(diǎn)和肱骨外上髁連線的軸線一致。(3)手術(shù)步驟。在皮瓣后側(cè)緣設(shè)計(jì)切口，切開皮膚皮下，沿深筋膜淺層游離,分離皮瓣，注意保護(hù)皮瓣的動(dòng)脈穿支，找到橈側(cè)副動(dòng)脈，選擇較粗穿支并沿穿支顯露橈側(cè)副動(dòng)脈后支，結(jié)扎肌肉方向的肌支，仔細(xì)沿橈側(cè)副動(dòng)脈后支繼續(xù)向遠(yuǎn)端分離，至所需長(zhǎng)度。然后再切開皮瓣前緣，將肱橈肌牽向前方，肱三頭肌牽向后方，術(shù)中注意避免損傷橈神經(jīng)，同時(shí)注意保護(hù)上臂外側(cè)皮神經(jīng)，以重建皮瓣感覺。松止血帶確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良后，將游離皮瓣與創(chuàng)面間斷縫合。皮瓣供區(qū)可直接縫合或游離植皮。術(shù)后供皮區(qū)紅霉素眼膏涂抹創(chuàng)口局部保濕、抗炎；常規(guī)抗感染治療2-3天，注意創(chuàng)面保暖。術(shù)后 24小時(shí)拔除橡皮引流條，14天拆除縫線。

3 結(jié)果:術(shù)后28例皮瓣全部成活，創(chuàng)口均1期愈合，未發(fā)生靜脈危象，皮瓣無任何壞死，感覺良好。術(shù)后隨訪6-24個(gè)月，皮瓣血運(yùn)良好，質(zhì)地比較薄而柔軟，外形良好，有3例皮瓣略顯臃腫，可2期修整。皮瓣供區(qū)損傷小，功能和外觀恢復(fù)無明顯影響。

4 典型病例：患者男，49歲。因多處高壓電擊傷10天入院。?？茩z查：全身多處電擊傷創(chuàng)面，主要位于左肘后、背部、臀部、左下腹壁及左小腿外側(cè)，未見明顯電擊傷出口、入口，共約10%TBSA，創(chuàng)面干燥結(jié)痂，左小腿創(chuàng)面痂下少量滲出，周圍皮膚略紅腫，部分創(chuàng)面痂皮脫落，基底蒼白，左下肢多處皮膚瘀斑。入院診斷：(1)電擊傷(深Ⅱ°-Ⅲ°10%)；(2)皮膚軟組織挫傷；(3)高血壓?；颊呷朐汉蟮?天在全麻下行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后左肘部殘留大小約10.0cm×6.0cm創(chuàng)面，肱三頭肌肌腱、尺骨鷹嘴外露。覆蓋負(fù)壓吸引10天后創(chuàng)面可見新鮮肉芽，但可見骨質(zhì)、肌腱暴露，遂決定行橈側(cè)副動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。術(shù)中見用刀片刮除老化肉芽組織至纖維板，新鮮創(chuàng)面止血后依據(jù)創(chuàng)面大小形狀印模，于肘橈側(cè)以肱橈肌中軸為中線設(shè)計(jì)皮瓣并標(biāo)記，皮瓣大小約為10.0×13.0cm，沿標(biāo)記線切開皮膚及皮下，于深淺筋膜間隙仔細(xì)尋找穿支血管，發(fā)現(xiàn)細(xì)小穿支血管3支，肱骨外上髁上方約6cm，可見橈側(cè)副動(dòng)脈后支較粗大，其余穿支夾閉后皮瓣血運(yùn)良好，結(jié)扎發(fā)向肌肉的細(xì)小分支，充分游離后支血管，游離皮瓣覆蓋肘部創(chuàng)面，在顯微鏡下吻合動(dòng)靜脈，皮瓣間斷縫合固定后防止引流條引流。以取皮刀于左大腿取合適大小中厚皮片，打孔后游離移植于供瓣區(qū)創(chuàng)面，間斷縫合后打包加壓固定，術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，創(chuàng)口順利愈合無感染。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查，創(chuàng)面愈合良好，皮瓣外形略顯臃腫，可2期修薄，肘關(guān)節(jié)屈伸功能良好(圖1)。

圖1左肘后電擊傷創(chuàng)面A：左肘后電擊傷創(chuàng)面VSD負(fù)壓吸引10天后。B：橈側(cè)副動(dòng)脈皮瓣設(shè)計(jì)。C：術(shù)中見橈側(cè)副動(dòng)脈穿支。D：術(shù)中完全游離后保留蒂部的軸型皮瓣。E：術(shù)后3天皮瓣情況。F：術(shù)后20天創(chuàng)面愈合情況。

討 論

1 橈側(cè)副動(dòng)脈穿支皮瓣的解剖基礎(chǔ)：皮瓣移植技術(shù)現(xiàn)已日趨成熟，用以修復(fù)軟組織創(chuàng)面，其成功率大約可達(dá)91%-99%[6]。橈側(cè)副動(dòng)脈穿支皮瓣的血供來源是橈側(cè)副動(dòng)脈后支，大多數(shù)起源于肱深動(dòng)脈，多在橈神經(jīng)溝上部。橈側(cè)副動(dòng)脈于三角肌下方分為前支和后支，前支與橈神經(jīng)伴行，與皮瓣關(guān)系不大，后支于肱三頭肌和肱橈肌之間下行，到肘后外側(cè)溝與橈返動(dòng)脈吻合，沿途發(fā)出1-6支分支，大部分為肌間穿支，沿途營(yíng)養(yǎng)上臂后側(cè)皮膚[2、5]。在橈側(cè)副動(dòng)脈的近端, 有1支直徑>0.5mm的穿支解剖位置較固定，距肱骨外上髁上方約11 cm。Koshima[7]等研究表明，基于單個(gè)穿支血管的皮瓣的長(zhǎng)度最大可達(dá)35cm，寬度可達(dá)25cm。在我們的臨床案例中，穿支皮瓣的尺寸最大范圍8.0cm×20.0cm。如果需要更大的皮瓣，則可能需要在皮瓣中加入2個(gè)或更多的穿支血管，但供瓣區(qū)缺損較大植皮后不美觀。

2 橈側(cè)副動(dòng)脈穿支皮瓣的臨床意義：橈側(cè)副動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植適用于多種創(chuàng)面缺損的修復(fù)，因其質(zhì)地柔軟、包含感覺神經(jīng)用于修復(fù)手部指背、掌背中小面積的創(chuàng)面缺損。上肢伴有少量骨質(zhì)缺損的創(chuàng)面缺損，同樣可以利用橈側(cè)副動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)。橈側(cè)副動(dòng)脈穿支皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)[8]：(1)保留了皮瓣供區(qū)重要解剖結(jié)構(gòu)，不對(duì)患肢的血供與感覺造成影響。(2)皮瓣質(zhì)地柔韌且較薄，修復(fù)肘后創(chuàng)面耐摩擦?？筛鶕?jù)受區(qū)需要包含或多或少的皮下脂肪組織，盡量減少供皮區(qū)的損傷，上臂遺留瘢痕較輕，對(duì)美觀影響不大。(3)修復(fù)肘部可選擇同側(cè)上臂，可選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，節(jié)約時(shí)間與費(fèi)用，患者術(shù)后康復(fù)快。但橈側(cè)副動(dòng)脈穿支皮瓣也有一定的缺點(diǎn)：(1)橈側(cè)副動(dòng)脈穿支解剖有一定程度的變異，會(huì)對(duì)臨床實(shí)際操作造成影響，這就要求術(shù)前超聲多普勒準(zhǔn)確定位[9]。(2)若為感覺皮瓣時(shí)，會(huì)造成短時(shí)間內(nèi)上臂供區(qū)感覺障礙。(3)當(dāng)供皮區(qū)切取面積較大時(shí)，影響美觀。

3 皮瓣設(shè)計(jì)和切取注意事項(xiàng)：我們?cè)谛g(shù)中主要以下體會(huì)。(1)創(chuàng)面需徹底清創(chuàng)，清除壞死組織，保證創(chuàng)面新鮮。(2)術(shù)前行多普勒超聲檢查，明確橈側(cè)副動(dòng)脈走行及其可利用穿支數(shù)量及位置，提前設(shè)計(jì)皮瓣。(3)避免破壞橈側(cè)副動(dòng)脈的伴行靜脈，當(dāng)切開外側(cè)肌間隔游離血管蒂時(shí)應(yīng)避免損傷橈神經(jīng)。(4)創(chuàng)面徹底止血，密切觀測(cè)皮瓣的血供，防止發(fā)生皮瓣下血腫。

肘后皮膚缺損多發(fā)生于車禍外傷、工廠意外傷、燒傷及電擊傷等。因肘關(guān)節(jié)是活動(dòng)度較大且使用較多的關(guān)節(jié)，因此修復(fù)肘后軟組織缺損可改善患者生存質(zhì)量[10]。修復(fù)軟組織缺損的最終選擇將取決于傷口的大小和部位、損傷的復(fù)雜程度、周圍組織的狀況、重要結(jié)構(gòu)的暴露以及該缺陷的自發(fā)愈合的預(yù)期結(jié)果。植皮手術(shù)僅限于皮膚缺損不嚴(yán)重，不伴有肌腱骨質(zhì)暴露的病例，但植皮術(shù)后伴有不同程度的瘢痕攣縮，極大影響關(guān)節(jié)功能。皮膚擴(kuò)張器需長(zhǎng)時(shí)間注水，患者依從性低。肘部周圍的軟組織重建需要纖薄但柔韌的組織，才能承受肘部的彎曲和伸展。顯然，皮瓣修復(fù)創(chuàng)面缺損是解決較復(fù)雜的關(guān)節(jié)處皮膚缺損的合理選擇。橈側(cè)副動(dòng)脈穿支皮瓣質(zhì)地柔韌且薄，延展性強(qiáng)，供區(qū)創(chuàng)傷及手術(shù)瘢痕小，外形較美觀，穿支皮瓣血供良好，是修復(fù)肘后皮膚缺損的良好術(shù)式。