徐卿芯 萬蓁蓁 劉玉樹 劉文明
( 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形外科 , 山東 濱州 256600 )
近年來,穿支皮瓣的概念和技術(shù)已經(jīng)徹底改變了傳統(tǒng)的隨意皮瓣手術(shù),穿支皮瓣是指僅以管徑細(xì)小的皮膚穿支血管供血的皮瓣,屬于軸型皮瓣的范疇,因其多個旋轉(zhuǎn)方向,有可靠的血液供應(yīng),可用于缺損修復(fù)的同期治療[1],大大減輕了皮瓣切取對供區(qū)功能的影響和畸形發(fā)生,提高了修復(fù)效果,因其以最小的皮瓣供區(qū)損害獲得了最佳的受區(qū)外形與功能,體現(xiàn)了“皮瓣微創(chuàng)”新理念,該技術(shù)在修復(fù)重建外科等方面已獲得廣泛應(yīng)用[2]。穿支皮瓣的設(shè)計(jì)不受血運(yùn)的限制,只要皮瓣內(nèi)包含著一條分支血管,皮瓣可以從任何位置設(shè)計(jì)成任何形狀和大小。橈側(cè)副動脈穿支解剖固定,并且此位置皮膚質(zhì)地比較薄而柔軟,適合活動性大的肘部修復(fù),是臨床上常用的穿支皮瓣供區(qū)[3]。本科于在2016年4月-2018年12月期間對收治的28例患有肘后皮膚軟組織缺損伴骨、肌腱外露創(chuàng)面的患者,先后采用橈側(cè)副動脈穿支皮瓣修復(fù)取得了滿意的臨床療效,報告如下。
1 一般資料:本組共28例,男21例,女7例,年齡21-53歲,平均年齡31.4歲。病程6天-5個月。這28例中,致傷原因: 電擊傷19例,熱壓傷5例,交通事故致傷4例。本組患者不進(jìn)行皮瓣修復(fù)創(chuàng)面很難愈合。術(shù)后隨訪6-24個月,平均9個月。
2 方法:(1)手術(shù)方法。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下,徹底清除創(chuàng)面壞死組織,用雙氧水、生理鹽水、稀碘伏沖洗3遍,完整暴露創(chuàng)面,徹底止血。根據(jù)創(chuàng)面的形狀及大小繪制供瓣區(qū)范圍。(2)皮瓣的設(shè)計(jì)。術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒[4]探測橈側(cè)副動脈的走行及其穿支,以三角肌止點(diǎn)及肱骨外上髁連線為軸線設(shè)計(jì)皮瓣,上界可達(dá)三角肌中部,下界可達(dá)肘下5cm,前后界可達(dá)或超過臂的中線。根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)適當(dāng)大小皮瓣,皮瓣長軸要與三角肌止點(diǎn)和肱骨外上髁連線的軸線一致。(3)手術(shù)步驟。在皮瓣后側(cè)緣設(shè)計(jì)切口,切開皮膚皮下,沿深筋膜淺層游離,分離皮瓣,注意保護(hù)皮瓣的動脈穿支,找到橈側(cè)副動脈,選擇較粗穿支并沿穿支顯露橈側(cè)副動脈后支,結(jié)扎肌肉方向的肌支,仔細(xì)沿橈側(cè)副動脈后支繼續(xù)向遠(yuǎn)端分離,至所需長度。然后再切開皮瓣前緣,將肱橈肌牽向前方,肱三頭肌牽向后方,術(shù)中注意避免損傷橈神經(jīng),同時注意保護(hù)上臂外側(cè)皮神經(jīng),以重建皮瓣感覺。松止血帶確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良后,將游離皮瓣與創(chuàng)面間斷縫合。皮瓣供區(qū)可直接縫合或游離植皮。術(shù)后供皮區(qū)紅霉素眼膏涂抹創(chuàng)口局部保濕、抗炎;常規(guī)抗感染治療2-3天,注意創(chuàng)面保暖。術(shù)后 24小時拔除橡皮引流條,14天拆除縫線。
3 結(jié)果:術(shù)后28例皮瓣全部成活,創(chuàng)口均1期愈合,未發(fā)生靜脈危象,皮瓣無任何壞死,感覺良好。術(shù)后隨訪6-24個月,皮瓣血運(yùn)良好,質(zhì)地比較薄而柔軟,外形良好,有3例皮瓣略顯臃腫,可2期修整。皮瓣供區(qū)損傷小,功能和外觀恢復(fù)無明顯影響。
4 典型病例:患者男,49歲。因多處高壓電擊傷10天入院。??茩z查:全身多處電擊傷創(chuàng)面,主要位于左肘后、背部、臀部、左下腹壁及左小腿外側(cè),未見明顯電擊傷出口、入口,共約10%TBSA,創(chuàng)面干燥結(jié)痂,左小腿創(chuàng)面痂下少量滲出,周圍皮膚略紅腫,部分創(chuàng)面痂皮脫落,基底蒼白,左下肢多處皮膚瘀斑。入院診斷:(1)電擊傷(深Ⅱ°-Ⅲ°10%);(2)皮膚軟組織挫傷;(3)高血壓。患者入院后第6天在全麻下行清創(chuàng)術(shù),術(shù)后左肘部殘留大小約10.0cm×6.0cm創(chuàng)面,肱三頭肌肌腱、尺骨鷹嘴外露。覆蓋負(fù)壓吸引10天后創(chuàng)面可見新鮮肉芽,但可見骨質(zhì)、肌腱暴露,遂決定行橈側(cè)副動脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。術(shù)中見用刀片刮除老化肉芽組織至纖維板,新鮮創(chuàng)面止血后依據(jù)創(chuàng)面大小形狀印模,于肘橈側(cè)以肱橈肌中軸為中線設(shè)計(jì)皮瓣并標(biāo)記,皮瓣大小約為10.0×13.0cm,沿標(biāo)記線切開皮膚及皮下,于深淺筋膜間隙仔細(xì)尋找穿支血管,發(fā)現(xiàn)細(xì)小穿支血管3支,肱骨外上髁上方約6cm,可見橈側(cè)副動脈后支較粗大,其余穿支夾閉后皮瓣血運(yùn)良好,結(jié)扎發(fā)向肌肉的細(xì)小分支,充分游離后支血管,游離皮瓣覆蓋肘部創(chuàng)面,在顯微鏡下吻合動靜脈,皮瓣間斷縫合固定后防止引流條引流。以取皮刀于左大腿取合適大小中厚皮片,打孔后游離移植于供瓣區(qū)創(chuàng)面,間斷縫合后打包加壓固定,術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好,創(chuàng)口順利愈合無感染。術(shù)后2個月復(fù)查,創(chuàng)面愈合良好,皮瓣外形略顯臃腫,可2期修薄,肘關(guān)節(jié)屈伸功能良好(圖1)。
圖1左肘后電擊傷創(chuàng)面A:左肘后電擊傷創(chuàng)面VSD負(fù)壓吸引10天后。B:橈側(cè)副動脈皮瓣設(shè)計(jì)。C:術(shù)中見橈側(cè)副動脈穿支。D:術(shù)中完全游離后保留蒂部的軸型皮瓣。E:術(shù)后3天皮瓣情況。F:術(shù)后20天創(chuàng)面愈合情況。
1 橈側(cè)副動脈穿支皮瓣的解剖基礎(chǔ):皮瓣移植技術(shù)現(xiàn)已日趨成熟,用以修復(fù)軟組織創(chuàng)面,其成功率大約可達(dá)91%-99%[6]。橈側(cè)副動脈穿支皮瓣的血供來源是橈側(cè)副動脈后支,大多數(shù)起源于肱深動脈,多在橈神經(jīng)溝上部。橈側(cè)副動脈于三角肌下方分為前支和后支,前支與橈神經(jīng)伴行,與皮瓣關(guān)系不大,后支于肱三頭肌和肱橈肌之間下行,到肘后外側(cè)溝與橈返動脈吻合,沿途發(fā)出1-6支分支,大部分為肌間穿支,沿途營養(yǎng)上臂后側(cè)皮膚[2、5]。在橈側(cè)副動脈的近端, 有1支直徑>0.5mm的穿支解剖位置較固定,距肱骨外上髁上方約11 cm。Koshima[7]等研究表明,基于單個穿支血管的皮瓣的長度最大可達(dá)35cm,寬度可達(dá)25cm。在我們的臨床案例中,穿支皮瓣的尺寸最大范圍8.0cm×20.0cm。如果需要更大的皮瓣,則可能需要在皮瓣中加入2個或更多的穿支血管,但供瓣區(qū)缺損較大植皮后不美觀。
2 橈側(cè)副動脈穿支皮瓣的臨床意義:橈側(cè)副動脈穿支皮瓣游離移植適用于多種創(chuàng)面缺損的修復(fù),因其質(zhì)地柔軟、包含感覺神經(jīng)用于修復(fù)手部指背、掌背中小面積的創(chuàng)面缺損。上肢伴有少量骨質(zhì)缺損的創(chuàng)面缺損,同樣可以利用橈側(cè)副動脈穿支皮瓣修復(fù)。橈側(cè)副動脈穿支皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)[8]:(1)保留了皮瓣供區(qū)重要解剖結(jié)構(gòu),不對患肢的血供與感覺造成影響。(2)皮瓣質(zhì)地柔韌且較薄,修復(fù)肘后創(chuàng)面耐摩擦??筛鶕?jù)受區(qū)需要包含或多或少的皮下脂肪組織,盡量減少供皮區(qū)的損傷,上臂遺留瘢痕較輕,對美觀影響不大。(3)修復(fù)肘部可選擇同側(cè)上臂,可選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,節(jié)約時間與費(fèi)用,患者術(shù)后康復(fù)快。但橈側(cè)副動脈穿支皮瓣也有一定的缺點(diǎn):(1)橈側(cè)副動脈穿支解剖有一定程度的變異,會對臨床實(shí)際操作造成影響,這就要求術(shù)前超聲多普勒準(zhǔn)確定位[9]。(2)若為感覺皮瓣時,會造成短時間內(nèi)上臂供區(qū)感覺障礙。(3)當(dāng)供皮區(qū)切取面積較大時,影響美觀。
3 皮瓣設(shè)計(jì)和切取注意事項(xiàng):我們在術(shù)中主要以下體會。(1)創(chuàng)面需徹底清創(chuàng),清除壞死組織,保證創(chuàng)面新鮮。(2)術(shù)前行多普勒超聲檢查,明確橈側(cè)副動脈走行及其可利用穿支數(shù)量及位置,提前設(shè)計(jì)皮瓣。(3)避免破壞橈側(cè)副動脈的伴行靜脈,當(dāng)切開外側(cè)肌間隔游離血管蒂時應(yīng)避免損傷橈神經(jīng)。(4)創(chuàng)面徹底止血,密切觀測皮瓣的血供,防止發(fā)生皮瓣下血腫。
肘后皮膚缺損多發(fā)生于車禍外傷、工廠意外傷、燒傷及電擊傷等。因肘關(guān)節(jié)是活動度較大且使用較多的關(guān)節(jié),因此修復(fù)肘后軟組織缺損可改善患者生存質(zhì)量[10]。修復(fù)軟組織缺損的最終選擇將取決于傷口的大小和部位、損傷的復(fù)雜程度、周圍組織的狀況、重要結(jié)構(gòu)的暴露以及該缺陷的自發(fā)愈合的預(yù)期結(jié)果。植皮手術(shù)僅限于皮膚缺損不嚴(yán)重,不伴有肌腱骨質(zhì)暴露的病例,但植皮術(shù)后伴有不同程度的瘢痕攣縮,極大影響關(guān)節(jié)功能。皮膚擴(kuò)張器需長時間注水,患者依從性低。肘部周圍的軟組織重建需要纖薄但柔韌的組織,才能承受肘部的彎曲和伸展。顯然,皮瓣修復(fù)創(chuàng)面缺損是解決較復(fù)雜的關(guān)節(jié)處皮膚缺損的合理選擇。橈側(cè)副動脈穿支皮瓣質(zhì)地柔韌且薄,延展性強(qiáng),供區(qū)創(chuàng)傷及手術(shù)瘢痕小,外形較美觀,穿支皮瓣血供良好,是修復(fù)肘后皮膚缺損的良好術(shù)式。