關(guān)節(jié)鏡輔助下自制帶角度勾撬撥針復(fù)位并內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

江 摩 朱光彩 金建輝 鄧 蘭 湯善華(通訊作者)

( 解放軍184醫(yī)院骨科 ， 江西 鷹潭 335000 )

跟骨骨折臨床發(fā)生率較高，臨床主要以解剖復(fù)位、加強內(nèi)固定以及術(shù)后及早指導(dǎo)患者進行功能鍛煉等作為治療原則，有助于減輕其生理和心理不適感。保守治療解剖復(fù)位效果不佳，內(nèi)固定能夠取得較為理想的固定效果，但是術(shù)后易出現(xiàn)軟組織感染等并發(fā)癥[1]。此次研究旨在分析2015年1月-2017年12月在我院接受跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下自制帶角度勾撬撥針復(fù)位并內(nèi)固定治療的效果，總結(jié)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：抽取2015年1月-2017年12月68例在我院接受治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，受傷原因主要包括車禍傷，墜落傷等，均為閉合性、有移位骨折，納入男性患者38例，女性患者30例，年齡21-64周歲，平均年齡(42.3±5.1)歲，32例患者左側(cè)骨折，30例患者右側(cè)骨折，6例患者雙側(cè)骨折，44例Sanders分型Ⅱ型患者、24例Ⅲ型患者。

2 方法：為患者實施硬膜外麻醉或者腰麻，應(yīng)用止血帶，調(diào)整其姿勢為俯臥位，自患者骨結(jié)節(jié)以及骨頸部位平行打入2枚自制帶角度勾撬撥針并置入牽引器，通過C型臂X線機監(jiān)測牽引角度以及距離，確保跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻角以及長度獲得恢復(fù)[2]。保持牽引狀態(tài)并應(yīng)用自制帶角度勾撬撥針經(jīng)患者足底或者跟骨外側(cè)壁對復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面進行過初步撬撥。沿患者舌形骨折跟骨長軸將撬撥針置插入其骨塊內(nèi)，并向足底按壓撬撥針以取得舌形骨折塊翻轉(zhuǎn)效果，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)以及載距突骨折塊的正常對合關(guān)系，對跟骨外側(cè)壁進行擠壓，使跟骨寬度得到恢復(fù)[3]。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡對跟骨患者關(guān)節(jié)面復(fù)位效果進行觀察，若間隙或者臺階超過1mm需要進一步復(fù)位。取得滿意的復(fù)位效果后，將后關(guān)節(jié)面骨折塊固定至載距突部位，然后在與患者腓骨肌腱鞘上緣相距1cm以及外踝尖下緣相距0.5cm部位做小切口并于后關(guān)節(jié)面平行部位擰入1枚可吸收釘。以患者跟骨結(jié)節(jié)后緣部位為進針點，自與跟骨外側(cè)壁平行部位以及足底載距突方向平行部位分別打入可吸收釘1枚，然后將牽引器松開，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)面，若關(guān)節(jié)面未見移位且平整性較好則進行創(chuàng)口縫合[4]。

3 項目評價：比較手術(shù)前后患者Gissane角、Bohler角、跟骨高度變化情況以及術(shù)后并發(fā)癥情況。參考Maryland足功能評分系統(tǒng)對術(shù)后患者患足功能恢復(fù)情況進行評價，差：評分<60分；可：60-75分；良：76-89分；優(yōu)：≥90分。

5 結(jié)果

5.1 手術(shù)前后患者Gissane角、Bohler角以及跟骨高度變化情況比較：術(shù)后患者Gissane角、Bohler角以及跟骨高度均較術(shù)前改善，手術(shù)前后患者Gissane角、Bohler角以及跟骨高度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后患者Gissane角、Bohler角以及跟骨高度變化情況比較

5.2 術(shù)后并發(fā)癥情況分析：2例患者切口感染，1例患者創(chuàng)口延遲愈合、1例患者腓腸神經(jīng)損傷，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.88%，經(jīng)過對癥治療后患者各項并發(fā)癥均得到控制。

5.3 患足功能恢復(fù)情況分析：68例患者中4例患者患足功能恢復(fù)為可，占5.88%，30例患者為良，占44.12%，34例患者為優(yōu)，占50.00%，患足功能恢復(fù)優(yōu)良率為94.12%。

討 論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者應(yīng)用手術(shù)治療能夠取得確切的治療效果，但是由于跟部血液循環(huán)較差、軟組織覆蓋較少，因此，術(shù)后容易出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷、創(chuàng)口感染、延遲愈合以及創(chuàng)口皮緣壞死等多種并發(fā)癥。關(guān)節(jié)鏡輔助下自制帶角度勾撬撥針復(fù)位并內(nèi)固定治療，能夠使患者關(guān)節(jié)面情況得到清晰顯示并可取得理想的開放復(fù)位效果以及固定效果，可使患者跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量得到明顯提升。

SandersⅢ型以上跟骨骨折患者具有復(fù)雜骨折線以及細小骨折塊，關(guān)節(jié)鏡操作空間較為有限，因此無法有效復(fù)位并固定骨折塊，不適宜應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療。準確復(fù)位跟骨結(jié)節(jié)有助于使跟骨正常形態(tài)得到恢復(fù)，可有效降低肌腱撞擊、跟骨短縮以及足弓塌陷等并發(fā)癥，還能夠為關(guān)節(jié)面復(fù)位提供空間，本研究中復(fù)位過程中應(yīng)用骨牽引器能夠使跟骨短縮、內(nèi)翻等畸形癥狀得到有效矯正，同時還不會對進一步手術(shù)操作產(chǎn)生影響以保證手術(shù)效果[5]。為了保證手術(shù)治療效果以及成功率，必須注意以下幾個方面：術(shù)前應(yīng)用CT片、X線充分了解患者的骨折移位、骨折塊大小以及骨折分型等情況，并制定針對性手術(shù)治療方案；確保選擇合適的關(guān)節(jié)鏡入路，防止損傷患者腓骨長短肌腱、腓腸神經(jīng)；術(shù)中應(yīng)用牽引器適當擴大關(guān)節(jié)間隙以便于手術(shù)醫(yī)生觀察骨折情況以及復(fù)位效果；若進行骨折復(fù)位時關(guān)節(jié)面骨折臺階或者間隙超過1mm需要及時采取糾正措施，并及時取出關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨碎片。此次研究中，術(shù)后患者Gissane角、Bohler角以及跟骨高度均較術(shù)前改善，手術(shù)前后各觀察項目數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后患者并發(fā)癥總發(fā)生率為5.88%，經(jīng)過對癥治療后患者各項并發(fā)癥均得到控制。術(shù)后64例患者患足功能恢復(fù)優(yōu)良，優(yōu)良率為94.12%。

綜上所述，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下自制帶角度勾撬撥針復(fù)位并內(nèi)固定治療，有助于加快其患足功能恢復(fù)且治療安全性較高，術(shù)后待患者病情基本恢復(fù)穩(wěn)定后及早指導(dǎo)其進行功能鍛煉，加快其機體功能恢復(fù)。