早期護理干預對脊髓損傷患者神經(jīng)源性直腸功能康復和生活質(zhì)量的影響

劉宏晶 王曉霞(通訊作者)

(吉林大學第一醫(yī)院 ， 吉林 長春 130021 )

神經(jīng)源性直腸是指控制直腸功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的直腸功能障礙[1]，脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)后發(fā)生率較高[2]，Krogh[3]等研究發(fā)現(xiàn)，80%的SCI患者存在大便失禁、便秘或大腸梗阻等腸道功能障礙[4]，目前認為直腸功能障礙比膀胱功能障礙更加影響患者的生活質(zhì)量[5-6]，排便功能障礙管理也是評價康復質(zhì)量和水平的一項重要指標。幫助患者建立一個定期排便的模式，減輕患者排便的痛苦，減少或消除大便失禁給患者造成的難堪，預防并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生存質(zhì)量。2013年10月-2015年9月，我科收治的64例脊髓損傷致神經(jīng)源性直腸的患者，在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上進行早期護理干預，患者排便功能障礙的恢復和生活質(zhì)量的改善取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2013年10月-2015年9月吉林大學第一醫(yī)院康復中心收治且符合上述標準的脊髓損傷致神經(jīng)源性直腸的患者64例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組32例。2組患者的性別、年齡、病程和病變部位等方面組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，具有可比性，詳見表1。納入標準：(1)具有明確的外傷病史者；(2)經(jīng)影像學檢查確診為脊髓損傷者；(3)生命體征平穩(wěn)、脊髓休克期已經(jīng)結(jié)束者；(4)經(jīng)治療后遺留不同程度神經(jīng)源性直腸者，主要表現(xiàn)為便秘、大便失禁、腹脹、排便耗時延長等一系列臨床問題；(5)神志清楚，認知功能正常者；(6)簽署知情同意書者。排除標準：(1)嚴重顱腦外傷致昏迷狀態(tài)者；(2)病情惡化，脊髓休克期未結(jié)束者；(3)出現(xiàn)心、肺、肝、腎功能不全和惡性高血壓等其它限制活動的合并癥者；(4)存在嚴重認知及交流障礙或不配合研究者。

2 治療方法：2組患者均接受常規(guī)康復護理，包括良肢位擺放、定時翻身扣背、關(guān)節(jié)活動度訓練等，每天1次，每次共1.5小時，每周訓練6天，4周為1個療程，連續(xù)訓練2個療程。觀察組患者在上述常規(guī)康復護理的基礎(chǔ)上給予早期護理干預，包括心理護理、飲食指導、定時排便及直腸功能訓練計劃等，具體方法如下：(1)心理護理：由于脊髓損傷發(fā)病比較突然，多數(shù)患者會出現(xiàn)肢體運動、感覺功能障礙及排便、排尿功能障礙等，造成患者心理壓力巨大，常發(fā)生焦慮、抑郁、悲觀等負面情緒，嚴重影響患者的治療和康復訓練，不利于其功能恢復。①采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對患者進行測評，將患者分為輕度、中度和重度抑郁3個等級。②根據(jù)抑郁的不同等級給予不同的心理干預，對于輕度抑郁癥患者要耐心細致的向其講解神經(jīng)源性直腸的危害與正確的護理方法，鼓勵消除悲觀情緒，保持樂觀心態(tài)對待疾病，同時通過健康宣教手冊、輕音樂、影視作品等輔助患者釋放情緒，緩解心理壓力，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，使其保持積極向上的心理；對于中度抑郁癥患者，要鼓勵家屬協(xié)助護理人員解決患者的心理問題，使護士、家屬及患者密切配合，共同制定康復計劃，共同努力；對于重度抑郁癥患者，在給予心理護理的基礎(chǔ)上給予藥物治療。(2)飲食指導：飲食原則為低脂肪、低膽固醇、高纖維飲食，以達到控制體質(zhì)量及同時維持長期康復治療所需能量消耗的目的。液體(不含酒精、咖啡、利尿劑)攝入量，以每天2000-2300ml為宜，有助于防止糞便干燥，另外某些水果汁(如：橘子汁、檸檬汁等)可刺激腸蠕動，促進排便。攝入鈣質(zhì)1500mg/d，如牛奶、魚類。防止骨質(zhì)疏松，禁忌辛辣刺激之品，避免刺激性和難以消化的食物，在患者胃腸功能未完全恢復時，不能進食過多纖維素豐富的飲食，不吃辛辣刺激性食物；胃腸功能恢復后，多吃菜汁、水果汁或蜂蜜汁，進食富含纖維的食物如麥膠、水果、蔬菜、玉米等。(3)定時排便管理及直腸功能訓練：對于脊髓休克期的患者，肛門括約肌處于松弛狀態(tài)，多表現(xiàn)為大便失禁，此時除注意局部清潔衛(wèi)生外，一般不需要作特殊處理。對于恢復期的患者，關(guān)鍵是要養(yǎng)成定時排便的習慣，并非要求患者每天大便1次，一般保持2天或3天1次即可[15]，至于是早上還是晚上排便要取決于患者的習慣或需要，但是必須保持每天同一時間進行。排便的姿勢以蹲位或坐位為佳，此時肛門直腸角能達到有效的排便角度，借助重力作用大便易于通過，同時方便腹部加壓，要注意腹肌和骨盆肌肉的力量在排便動作中起著非常重要的作用，應(yīng)進行仰臥起坐、腹式深呼吸、提肛運動等進行腹肌訓練、吸氣訓練。如果不能取蹲、坐位，則以左側(cè)臥位較好。對于肛門括約肌痙攣的患者采用肛門牽張技術(shù)進行緩解。具體方法如下：將中指戴上手套，表面涂石蠟油，緩慢插入肛門，將直腸壁向肛門一側(cè)緩慢持續(xù)地牽拉擴張，或者采用環(huán)形牽拉的方式，以緩解肛門內(nèi)外括約肌的痙攣；同時擴大直腸腔，誘發(fā)直腸肛門抑制性反射。每天定時做1-2次，這樣可刺激肛門括約肌，反射性引起腸蠕動，訓練功能性排便。

3 療效評定：在治療前、治療4周后及治療8周后，采用漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression rating scale，HAMD)和Barthel指數(shù)(barthel index，BI)量表對2組患者的抑郁程度和日常生活的活動能力(activities of daily living，ADL)進行測定。HAMD分數(shù)越高，抑郁程度越嚴重[7]；BI分數(shù)越高，自理能力越強[8]。

5 結(jié)果

5.1 治療前、治療4周后及治療8周后2組患者HAMD評分比較:2組治療前HAMD評分差異無統(tǒng)計學意義；治療4周后、8周后2組患者組間HAMD評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后各組HAMD評分比較分)

5.2 治療前、治療4周后及治療8周后2組患者BI評分比較:2組治療前、治療4周后BI評分差異均無統(tǒng)計學意義；治療8周后2組患者組間BI評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后各組BI指數(shù)比較分)

討 論

近年來，隨著康復醫(yī)學的發(fā)展，脊髓損傷患者心血管、呼吸道、泌尿系方面的并發(fā)癥已能有效控制，患者壽命延長，更多的患者重返社會和工作崗位，其對生活質(zhì)量要求也越來越高，特別是建立一套科學、合理的腸道康復護理和訓練方案來解決神經(jīng)源性腸道問題的要求更加迫切。

排便反射是一個復雜的過程，正常的排便過程涉及到自主排便和非自主排便2種機制，即隨意的高級反射活動和不隨意的低級反射。脊髓損傷后，大腦皮層與S2-4的副交感神經(jīng)的聯(lián)系中斷，神經(jīng)傳導功能受損，大腦對骶髓排便中樞的控制機能喪失，排便活動失去大腦皮層的控制，排便行為只有通過脊髓反射來進行。如果排便反射弧的某個環(huán)節(jié)被破壞，如腰骶段脊髓或陰部神經(jīng)受損傷，肛管直腸環(huán)斷裂等，就會導致排便反射障礙，產(chǎn)生大便失禁。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)通過早期護理干預可以顯著改善脊髓損傷后神經(jīng)源性直腸患者的大便失禁、便秘或大腸梗阻等癥狀，且觀察組與對照組比較療效更顯著，由此提示給予積極有效心理護理、飲食指導、定時排便及直腸功能訓練計劃等對緩解患者的心理壓力、改善腸道功能有良好作用，同時還提高了患者配合治療的依從性。

綜上所述，早期護理干預有利于脊髓損傷后神經(jīng)源性直腸患者功能早期恢復，有利于提高患者的康復效果和生活質(zhì)量，而且本方法簡單易行，較易被臨床護士掌握，適宜在各級醫(yī)院的臨床護理工作中進行推廣。