商業(yè)醫(yī)療險??十一種情況保險公司不賠

文熙

作為社保的補充，商業(yè)醫(yī)療險是用來轉(zhuǎn)移醫(yī)療費用開支的最好工具，生活中經(jīng)常被人用到。常見的商業(yè)醫(yī)療險有小額醫(yī)療險、百萬醫(yī)療險、中端醫(yī)療險、高端醫(yī)療險和專項醫(yī)療險等。

在眾多險種中，醫(yī)療險是最容易發(fā)生理賠的，一般來說，只要是住院治療產(chǎn)生的費用，就可以賠付。不過，也有例外。比如在醫(yī)療險合同中，會把某些責(zé)任列為免除，即不予賠付。比如對于腰椎間盤突出/滑脫等的治療費用，醫(yī)療險不賠；康復(fù)治療，醫(yī)療險不賠；圍保生產(chǎn)等費用，醫(yī)療險不賠；感染艾滋病，醫(yī)療險不賠；酒后駕駛出險，醫(yī)療險不賠。

非指定醫(yī)院不賠

很多醫(yī)療險的保險產(chǎn)品會對就醫(yī)的醫(yī)院資格有限制，非指定醫(yī)院就醫(yī)不賠。

指定的醫(yī)院是指經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門審核認定的二級或以上的公立醫(yī)院或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)，且僅限于上述醫(yī)院的普通部，不包括如下機構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)：（一）特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、干部病房、聯(lián)合病房、國際醫(yī)療中心、VIP部、聯(lián)合醫(yī)院、A級病房；（二）診所、康復(fù)中心、家庭病床、護理機構(gòu)；（三）休養(yǎng)、戒酒、戒毒中心。該醫(yī)院必須具有系統(tǒng)的、充分的診斷設(shè)備，全套外科手術(shù)設(shè)備及能夠提供24小時的醫(yī)療與護理服務(wù)的能力或資質(zhì)。

掛床住院不賠

醫(yī)療險合同中的住院是指被保險人因意外傷害或疾病而入住醫(yī)院的正式病房，接受全日24小時監(jiān)護治療的過程，并正式辦理入出院手續(xù)。但不包括下列情況：

（一）被保險人在醫(yī)院的（門）急診觀察室、家庭病床（房）入??；（二）被保險人在特需病房、外賓病房或其它不屬于社會醫(yī)療保險范疇的高等級病房入??；（三）被保險人住院體檢；（四）掛床住院及其他不合理的住院。掛床住院指辦理正式住院手續(xù)的被保險人，在住院期間每日非24小時在院。具體表現(xiàn)包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療，只發(fā)生護理費、診療費、床位費等情況。

腰椎間盤突出治療不賠

時下的白領(lǐng)辦公族，因為常年累月坐著，且運動少，肌肉勞損嚴重，有關(guān)頸椎腰椎的毛病一大堆。不過，有關(guān)脊椎上的疾病治療，大多數(shù)的醫(yī)療險是不賠付的。如醫(yī)療險合同中就有如下責(zé)任免除條款：不承保任何脊椎疾病，包括但不限于各種脊椎病、腰椎間盤突出/膨出/移位/滑脫治療產(chǎn)生的醫(yī)療費用。

除了拒賠腰椎間盤突出/滑脫的治療費用，在醫(yī)療險的合同里，還要做有關(guān)頸椎病、腰椎間盤突出、腰肌勞損的健康告知。如某醫(yī)療險合同中就有如下健康告知：被保險人是否有如下肌肉、骨骼及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，頸椎病、腰椎間盤突出、腰肌勞損；癲癇、脊髓病變、帕金森病、慢性酒精中毒？如有上述情況，就買不了醫(yī)療險。

頸椎病、腰肌勞損已經(jīng)成為大多數(shù)辦公族的通病，或者說亞健康狀態(tài)。保險公司為了降低賠付率，直接把它從保險責(zé)任剔除了。雖然于保險公司而言有利，但對保險消費者來說卻無利。

既往病癥不賠

醫(yī)療險合同中通常都有規(guī)定，不承保被保險人在合同生效前的任何疾病或癥狀，這是為了避免客戶“帶病投?！钡牡赖嘛L(fēng)險。

有關(guān)既往癥，醫(yī)療險合同中闡述為，指在本合同生效前罹患的被保險人已知或應(yīng)該知道的有關(guān)疾病。通常有以下情況：（一）本合同生效前，醫(yī)生已有明確診斷，長期治療未間斷；（二）本合同生效前，醫(yī)生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥情況；（三）本合同生效前，未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀或體征明顯且持續(xù)存在，以普通人醫(yī)學(xué)常識應(yīng)當(dāng)知曉。

等待期出險不賠

等待期是指自本合同生效日起計算的一段時間，具體天數(shù)由保險人和投保人在投保時約定，并在本合同上載明。醫(yī)療險合同中載明了在等待期內(nèi)發(fā)生保險事故，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。一般醫(yī)療保險，等待期有30天的，也有60天的，還有90天的。等待期越短，客戶越有利。

除了等待期出險不賠，針對個別病癥如甲狀腺，醫(yī)療險還有特殊的時間段說明。如被保險人在初次投?；蚍沁B續(xù)投保的合同生效之日起，120天內(nèi)接受扁桃腺、甲狀腺、疝氣、女性生殖系統(tǒng)疾病的檢查與治療不賠。

“免賠額”內(nèi)不賠

為了使保險產(chǎn)品保費可以更加低廉，百萬醫(yī)療險都設(shè)了1萬元的免賠額。免賠額內(nèi)的醫(yī)療費用，不予報銷。醫(yī)療險合同中的免賠額指年免賠額，即每一保險期間被保險人發(fā)生的保險責(zé)任范圍內(nèi)的累計費用中需要先由被保險人自行負擔(dān)的金額，保險人對此不負責(zé)給付保險金。

感染艾滋病不賠

艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為 AIDS。在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。

被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病，醫(yī)療險不賠。醫(yī)療險合同中會有如下免責(zé)條款：被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋?。ú话ń?jīng)輸血、因職業(yè)關(guān)系、器官移植導(dǎo)致的艾滋病病毒感染或患艾滋?。?；患性病引起的醫(yī)療費用。

圍保生產(chǎn)費用不賠

圍保，顧名思義就是圍產(chǎn)期保健，也就是日常所說的產(chǎn)前檢查。孕婦從懷孕、分娩至產(chǎn)后恢復(fù)到正常狀態(tài)，前后要經(jīng)歷近一年的時間，這是需要醫(yī)學(xué)觀察和保護的最長的生理過程。

圍保生產(chǎn)等費用一般由生育保險來報銷，醫(yī)保以及商業(yè)醫(yī)療險不予報銷。醫(yī)療險合同中會有如下免責(zé)條款：被保險人接受不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產(chǎn)）、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育（含絕育）、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起的并發(fā)癥。

康復(fù)治療不賠

以下免責(zé)條款均在小額醫(yī)療險合同中：被保險人入住康復(fù)科、康復(fù)病床或接受康復(fù)治療；被保險人接受療養(yǎng)、視力矯正手術(shù)、各種健康體檢項目及預(yù)防性醫(yī)療項目、牙科保健及牙科治療、康復(fù)治療、非意外事故所致整容手術(shù)；各種矯形及生理缺陷的手術(shù)和檢查治療項目，包括但不限于平足及各種非功能性整容、矯形手術(shù)費用；被保險人因預(yù)防、康復(fù)、休養(yǎng)或療養(yǎng)、醫(yī)療咨詢、健康體檢、非處方藥物、保健性或非疾病治療類項目發(fā)生的醫(yī)療費用；眼鏡或隱形眼鏡、義齒、義眼、義肢、輪椅、拐杖、助聽器等康復(fù)性器具。

酒后駕駛出險不賠

醫(yī)療險合同中有如下免責(zé)條款：被保險人酒后駕駛、無有效駕駛證駕駛或者駕駛無有效行駛證的機動交通工具、違章駕駛，出險不賠。

病歷有誤不賠

病歷在醫(yī)療險的理賠中是很重要的材料，基本上醫(yī)療險的理賠都需要病歷資料。如果病歷出錯，就很可能導(dǎo)致理賠失敗。常見的病歷錯誤有兩種，一種是姓名等個人信息錯誤，另一種就是疾病的描述錯誤。