閉孔神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯對老年髖部骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的臨床研究

柳春玲 胡兢 曾敏

摘 要 目的：探討閉孔神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯對老年髖部骨折術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法：收集2018年1月至2019年2月行髖部骨折手術(shù)的老年患者60例，均為美國麻醉師協(xié)會（ASA）I～I(xiàn)II級，隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例。觀察組采用閉孔神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯聯(lián)合凱紛的多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛；對照組采用硬膜外鎮(zhèn)痛。采用視覺模擬評分（VAS評分）評估兩組術(shù)后4、8、12、24和48 h的鎮(zhèn)痛效果；記錄患者術(shù)后進(jìn)食時間、惡心嘔吐發(fā)生率、尿潴留發(fā)生率和譫妄發(fā)生率。結(jié)果：兩組術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后進(jìn)食時間為（3.15±0.44）h，明顯短于對照組的（6.22±1.12）h（P<0.05）。觀察組術(shù)后發(fā)生尿潴留1例、惡心嘔吐1例、譫妄1例，對照組分別為9例、9例和6例，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：閉孔神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯聯(lián)合凱紛的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，能幫助患者快速康復(fù)，應(yīng)用前景廣闊。

關(guān)鍵詞 髖部骨折；閉孔神經(jīng)；股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯；術(shù)后鎮(zhèn)痛

中圖分類號：R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）20-0028-02

Analgesic effect of obturator nerve combined with lateral femoral cutaneous nerve block on elderly patients with hip fracture after operation

LIU Chunling， HU Jing， ZENG Min（Department of Anesthesiology of Traditional Chinese Medicine Hospital of Xinyu， Xinyu 338000， Jiangxi Province， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the analgesic effect of obturator nerve combined with lateral femoral cutaneous nerve block on elderly patients with hip fracture after operation. Methods： Sixty elderly patients with hip fracture surgery from January 2018 to February 2019 were collected， all of which were grades I～I(xiàn)II of the American Society of Anesthesiologists（ASA）， and randomly divided into an observation group and a control group with 30 cases each. The observation group used obturator nerve combined with lateral femoral cutaneous nerve block combined with Kays multimodal postoperative analgesia； the control group was given epidural analgesia. Visual analogue scale（VAS） was used to evaluate the analgesic effect of the two groups at 4， 8， 12， 24 and 48 hours after operation； the patients postoperative feeding time， incidence of nausea and vomiting， incidence of urinary retention， and incidence of delirium were recorded. Results： There was no significant difference in VAS score between the two groups at each time point after operation（P>0.05）. The postoperative feeding time in the observation group was （3.15±0.44） h， which was significantly shorter than that in the control group （6.22±1.12） h（P<0.05）. There were 1 case of urinary retention， 1 case of nausea and vomiting and 1 case of delirium in the observation group， and 9 cases， 9 cases and 6 cases in the control group， respectively. There was significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion： Obturator nerve combined with lateral femoral cutaneous nerve block combined with Kaifeng has obvious analgesic effect after operation， which can help patients recover quickly and has broad application prospects.

KEY WORDS hip fracture； obturator nerve； lateral femoral cutaneous nerve block； postoperative analgesia

老年患者常合并全身多系統(tǒng)疾病，對于老年髖部骨折患者來說，圍術(shù)期有效的疼痛控制是患者康復(fù)的重要因素[1]。目前，從舒適化醫(yī)療和快速康復(fù)外科（ERAS）角度，多推崇多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛，認(rèn)為閉孔神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯是最有效的鎮(zhèn)痛方案[2]。本文報道閉孔神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯用于老年髖部骨折手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年01月至2019年02月在新余市中醫(yī)院行髖部骨折手術(shù)的60例老年患者，均為美國麻醉師協(xié)會（ASA）I～I(xiàn)II級。按照隨機(jī)原則分為觀察組30例和對照組30例。觀察組中男性11例，女性19例，年齡54～97歲，平均（78.15±8.67）歲；體重40～65 kg，平均（52±3.25）kg。對照組中男性12例，女性18例，年齡58～95歲，平均（79.12±8.22）歲；體重42～64 kg，平均（51±3.28）kg。兩組患者的性別、年齡、體重等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。排除凝血功能異常者和肝腎功能障礙者。所有患者均簽署知情同意協(xié)議書。

1.2 方法

患者入室后建立靜脈通路，測基礎(chǔ)生命體征，常規(guī)鼻導(dǎo)管給氧，氧流量2 L/min，兩組患者均采用輕比重單側(cè)腰麻，取患側(cè)在上臥位行L3-4間隙穿刺，到達(dá)硬膜外腔后用25#針內(nèi)針筆尖式腰穿針刺破硬脊膜，腦脊液引流通暢，注入0.2%布比卡因（<5.0～7.5 mg），推注時間30～40 s，拔出針內(nèi)針，硬膜外腔導(dǎo)管向頭側(cè)置入4 cm，患側(cè)向上體位保持10～15 min。①觀察組手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈滴注氟比洛芬酯注射液（商品名凱紛，北京泰德制藥股份有限公司）1 mg/kg，手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行閉孔神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯?；颊哐雠P，患側(cè)大腿輕度外展外旋，常規(guī)消毒鋪巾，選用高頻探頭橫向放置于腹股溝處，股動脈上方，顯示股動脈及股神經(jīng)；然后向內(nèi)側(cè)滑動探頭直到三條內(nèi)收?。◥u骨肌、長收肌、短收?。┒硷@示。在恥骨肌或長收肌與短收肌之間的筋膜間隙內(nèi)尋找閉孔神經(jīng)前支，針尖置于長收肌與短收肌之間的筋膜間隙內(nèi)，回抽無血，注入0.375%甲磺酸羅哌卡因（山西普德藥業(yè)有限公司）+地塞米松混合液（天津金耀藥業(yè)有限公司）5 ml阻滯前支，繼續(xù)進(jìn)針，針尖置于短收肌與大收肌之間的筋膜間隙內(nèi)注入0.375%甲磺酸羅哌卡因+地塞米松混合液5 ml阻滯后支。然后將高頻探頭放置于髂前上棘下方平行于腹股溝韌帶，識別闊筋膜張肌和縫匠肌，可以在圖像上看到闊筋膜張肌與縫匠肌之間的小的低回聲橢圓形結(jié)構(gòu)，即為股外側(cè)皮神經(jīng)。在探頭外側(cè)打一皮丘，由外向內(nèi)采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，穿過皮下組織和闊筋膜張肌，針尖到達(dá)闊筋膜張肌與縫匠肌之間是可能會有突破感。緩慢回抽無血后注入1～2 ml局麻藥確定針尖位置。如果藥液位于肌肉內(nèi)，針退回或繼續(xù)進(jìn)針1～2 mm，調(diào)整針尖位置，再注入局麻藥0.375%甲磺酸羅哌卡因+地塞米松混合液8 ml。②對照組采用硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA），藥物配方為50 μg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司）+甲磺酸羅哌卡因75 mg共100 ml，維持量2.5 ml，PCA量3 ml，間隔時間25 min，對鎮(zhèn)痛效果不佳者，以雙氯芬酸鈉栓（湖北成田制藥股份有限公司）治療疼痛。

采用視覺模擬疼痛評分（VAS評分）[3]評估兩組術(shù)后4、8、12、24和48 h的鎮(zhèn)痛效果；記錄兩組術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率、術(shù)后尿潴留發(fā)生率、譫妄發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后各時間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果對比

兩組術(shù)后各時間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

2.2 兩組術(shù)后進(jìn)食時間對比

觀察組患者術(shù)后進(jìn)食時間為（3.15±0.44）h，明顯早于對照組的（6.22±1.12）h，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=38.216，P<0.05）。

2.3 兩組尿潴留、惡心嘔吐及譫妄發(fā)生率對比

觀察組術(shù)后發(fā)生尿潴留1例，惡心嘔吐1例，譫妄1例，對照組分別為9例、9例和6例，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

髖部骨折是老年患者常見的外傷疾病，該類患者常伴發(fā)多種并存疾病及合并癥，麻醉及圍術(shù)期管理不當(dāng)，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率顯著增加[4-5]。近年來，隨著ERAS理念的推廣，要求術(shù)后早期恢復(fù)口服補(bǔ)液，盡早恢復(fù)腸道功能，維持容量平衡，術(shù)后盡早拔除導(dǎo)尿管，避免圍術(shù)期尿潴留及尿道感染風(fēng)險等[6]。術(shù)后疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)也是引起深靜脈血栓、墜積性肺炎等術(shù)后并發(fā)癥的高危因素，如不加控制可發(fā)展為慢性疼痛，所以做好老年髖部骨折手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛很重要。

以往的PCEA存在易導(dǎo)致患者尿潴留及留置導(dǎo)管易脫落等缺點(diǎn)。以往的靜脈PCIA由于阿片類藥物的使用易致呼吸抑制、惡心嘔吐、便秘、譫妄等，對老年患者不安全，不利于患者快速康復(fù)[7-8]。目前推崇多模式的術(shù)后鎮(zhèn)痛，首選超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯，認(rèn)為閉孔神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯使最有效的鎮(zhèn)痛方案[2]，但存在鎮(zhèn)痛時效性不足，可在局麻藥中加入10 mg地塞米松延長作用時間，再輔助非甾體抗炎藥物（NSAID），但要注意不良反應(yīng)如消化道出血及腎毒性，氟比洛芬酯不抑制呼吸，不良反應(yīng)小，作用時間長，可以使用[9]。阿片類藥物應(yīng)謹(jǐn)慎使用。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后各時間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果無明顯差異（P>0.05）。觀察組患者術(shù)后進(jìn)食時間為（3.15±0.44）h，明顯早于對照組的（6.22±1.12）h（P<0.05）。觀察組術(shù)后尿潴留、惡心嘔吐及譫妄發(fā)生病例均少于對照組（P<0.05），說明患者術(shù)后進(jìn)食時間提前，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，效果明顯。髖部骨折作為老年患者常見的創(chuàng)傷性疾病，外科治療是主要的治療方案，對患者實(shí)施合理的麻醉干預(yù)，是提高治療的關(guān)鍵。關(guān)于其遠(yuǎn)期療效，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

總之，閉孔神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯+NSAID類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，減少了術(shù)后患者尿潴留、尿路感染、呼吸抑制、惡心嘔吐、譫妄等并發(fā)癥，術(shù)后可以盡早進(jìn)食，有利于恢復(fù)患者營養(yǎng)及腸道功能，有利于快速康復(fù)，應(yīng)用前景廣闊。

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