卵巢生長性畸胎瘤綜合征一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

姚迎春，王玲，韓麗英

生長性畸胎瘤綜合征（growing teratoma syndrome，GTS）是未成熟畸胎瘤或混合性惡性生殖細(xì)胞腫瘤化療中或化療后的一種合并癥。Logothetis等[1]于1982年首次提出GTS這一概念，用來描述6例患者[其中睪丸惡性生殖細(xì)胞腫瘤5例，卵巢未成熟畸胎瘤（immature teratoma，IT）1例]的疾病現(xiàn)象，并指出經(jīng)適當(dāng)?shù)幕?，腫瘤標(biāo)志物正常后出現(xiàn)良性畸胎瘤的轉(zhuǎn)移，腹膜后是卵巢GTS最常見的轉(zhuǎn)移部位，其他位置有骨盆、縱隔、肺、淋巴結(jié)、大腦和肝[2]。卵巢GTS少見，發(fā)病率低于睪丸GTS的1.9%～7.6%[3]。國內(nèi)文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道。本文報(bào)道1例卵巢GTS，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，從病因、診治及預(yù)后等方面提高認(rèn)識(shí)，以避免誤診、誤治。

1 病例報(bào)告

患者 女，37歲，孕2產(chǎn)2，因自覺下腹部包塊20 d，于2010年2月22日就診于本院婦科。20 d前無明顯誘因自覺下腹包塊，伴下腹墜脹感，偶有尿頻。既往體健，月經(jīng)規(guī)律，否認(rèn)家族遺傳病史。婦科查體：左附件區(qū)可觸及大小約10 cm×6 cm質(zhì)硬包塊。婦科超聲提示：子宮上方見9.1 cm×5.8 cm的無回聲，形態(tài)規(guī)則，邊界清，內(nèi)見3.8 cm×2.6 cm的不均質(zhì)低回聲，其內(nèi)未見明顯血流信號(hào)。腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍內(nèi)。行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見：盆腔包塊來源左側(cè)卵巢，大小約10 cm×8 cm，囊實(shí)性，表面光滑，壁薄、完整。右側(cè)卵巢囊腫約4 cm×4 cm，表面光滑。行雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，完整取出，左側(cè)卵巢囊腔內(nèi)壁可見一大小約4 cm×4 cm的菜花樣贅生物；右側(cè)卵巢囊腫內(nèi)見黃色油脂樣液體、毛發(fā)，囊壁內(nèi)未見贅生物，考慮右側(cè)卵巢為成熟畸胎瘤。左側(cè)卵巢囊腫送檢快速病理：腫物大部分為成熟成分，小部分見不典型的神經(jīng)管樣結(jié)構(gòu)，考慮為不成熟畸胎瘤Ⅰ級(jí)。考慮患者較年輕且有生育要求以及術(shù)中快速冰凍切片可能與術(shù)后病理結(jié)果不符，與家屬溝通后行左側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)：左側(cè)卵巢囊腫病理同前，左側(cè)附件送檢卵巢組織內(nèi)見黃體出血，未見腫瘤成分，輸卵管有炎細(xì)胞浸潤。右側(cè)卵巢腫物成熟性囊性畸胎瘤。診斷為左側(cè)卵巢不成熟畸胎瘤Ⅰ期、右側(cè)卵巢成熟畸胎瘤。建議繼續(xù)行保留生育功能的全面分期手術(shù)或化療，患者及家屬拒絕再次手術(shù)，要求化療。術(shù)后第8天開始化療，方案為：順鉑+依托泊苷腹腔灌注，共3個(gè)周期，間隔21 d。后定期隨訪2年未見復(fù)發(fā)。

患者因腹痛、腹脹6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)右上腹腫物3個(gè)月，于2018年7月23日于我院普外科住院。全腹CT提示：右上腹腔肝下緣區(qū)囊實(shí)性團(tuán)塊影，內(nèi)可見分隔及多發(fā)類圓形鈣化影，最大橫截面約62 mm×48 mm，CT值27～55 HU，邊界清，盆腔積液。查癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原199（CA199）在正常范圍內(nèi)。行腹腔鏡檢查術(shù)，術(shù)中于肝下見一囊實(shí)性腫物，與肝臟及大網(wǎng)膜致密粘連，行肝下腫物剝除術(shù)，肝下腫物送檢快速病理。同時(shí)探查盆腔，右側(cè)卵巢見大小約3 cm×3 cm的囊性腫物，表面光滑。邀請(qǐng)婦科大夫臺(tái)上會(huì)診行右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，剝離過程中見有黃色油脂樣液體流出，完整取出囊壁，未見明顯贅生物?？紤]右側(cè)卵巢成熟性畸胎瘤。術(shù)中快速病理回報(bào)：組織內(nèi)見黏液腺體，鱗狀上皮、軟骨組織等，診斷為成熟性囊性畸胎瘤[見圖1、圖2（封三）]。與家屬溝通建議行右側(cè)附件切除術(shù)，患者家屬拒絕，術(shù)終。術(shù)后病理：腹腔腫物病理同前，右側(cè)卵巢腫物符合成熟性囊性畸胎瘤。術(shù)后第8天出院，術(shù)后隨訪12個(gè)月，盆腹腔超聲未見復(fù)發(fā)，目前仍在隨訪中。

圖1 術(shù)后病理結(jié)果 （HE染色×100）

圖2 術(shù)后病理結(jié)果 （HE染色×40）

2 討論

2.1 病因與診斷 目前該病病因尚不明確，有以下幾種假說：①化療可能選擇性地滅活不成熟成分，延長疾病的病程，從而使良性成分進(jìn)一步生長[4]。②化療可改變細(xì)胞動(dòng)力學(xué)，使其從全能的惡性生殖細(xì)胞向良性組織轉(zhuǎn)變，即“化療逆轉(zhuǎn)”[5]。③Hong等[6]通過畸胎瘤小鼠模型的實(shí)驗(yàn)，提出惡性細(xì)胞有內(nèi)在的和自發(fā)向良性組織轉(zhuǎn)化的傾向。④Willis等[7]還提出了成熟畸胎瘤是由原發(fā)性未成熟畸胎瘤轉(zhuǎn)移的理論。

GTS的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)。原發(fā)性不成熟腫瘤中存在成熟畸胎瘤成分、初始手術(shù)不全面、轉(zhuǎn)移性疾病對(duì)化療無反應(yīng)導(dǎo)致GTS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。Zagamé 等[8]也指出原發(fā)性腹膜受累和神經(jīng)外胚層腫瘤的存在是GTS發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。有研究認(rèn)為腹膜膠質(zhì)瘤?。╣liomatosis peritonei，GP）作為卵巢GTS的一種特殊實(shí)體，是否與復(fù)發(fā)有關(guān)有待進(jìn)一步研究[9]。有學(xué)者提出GP可作為卵巢IT患者的預(yù)后因素，但這缺乏大數(shù)據(jù)的分析支持[10]。該患者初次手術(shù)病理成分中存在成熟畸胎瘤的成分，且沒有進(jìn)行全面分期手術(shù)，因此存在GTS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高。

目前采用以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤標(biāo)志物正?；?；②化療期間或化療結(jié)束后，影像學(xué)表現(xiàn)為腫瘤的大小或數(shù)目的增加或兩者同時(shí)增加；③既往有未成熟畸胎瘤或睪丸非精原型生殖細(xì)胞瘤明確診斷病史，再次手術(shù)切除的標(biāo)本中只存在成熟的畸胎瘤成分[1]。結(jié)合該患者病史及術(shù)前輔助檢查，懷疑本病的可能性大，結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果，明確臨床診斷。

2.2 輔助檢查 定期影像學(xué)檢查是早期診斷和治療的關(guān)鍵，然而僅根據(jù)CT/PET-CT結(jié)果常無法區(qū)分惡性腫瘤復(fù)發(fā)和GTS。Panda等[11]認(rèn)為放射科醫(yī)生要意識(shí)到GTS的病灶在CT掃描時(shí)出現(xiàn)的脂肪、鈣化或囊性改變等成熟成分表現(xiàn)，從而為臨床提出正確的診斷建議。在生殖細(xì)胞腫瘤中，相當(dāng)一部分腫瘤的AFP水平會(huì)有明顯升高，CA125、CA199、CEA和HE4等腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)于鑒定卵巢IT和成熟畸胎瘤具有重要意義。惡性腫瘤的隨訪中，腫瘤標(biāo)志物的升高通常提示腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但在GTS中腫瘤復(fù)發(fā)與腫瘤標(biāo)志物表達(dá)升高可能并非完全同步[12]。Li等[13]報(bào)道1例卵巢GTS患者，10年后發(fā)現(xiàn)腹腔包塊，伴肝、脾、盆、腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，腫瘤標(biāo)志物增高，但術(shù)后病理為成熟性畸胎瘤。本例患者中兩次術(shù)前腫瘤標(biāo)志物均無明顯升高。因此，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查和血清學(xué)綜合分析。而GTS確診主要依靠組織學(xué)檢查，成熟畸胎瘤可含外、中、內(nèi)三胚層組織，三個(gè)胚層均分化成熟，而未成熟畸胎瘤含2～3胚層，由分化不成熟胚胎組織構(gòu)成，主要為原始神經(jīng)組織。可術(shù)中送檢快速病理，明確手術(shù)范圍，避免誤診、誤治。

2.3 治療與預(yù)后 GTS雖然是良性腫瘤，但其具有潛在的惡性生物學(xué)行為，如增長、蔓延，并可能壓迫周圍組織、臟器致其壞死、功能衰竭，嚴(yán)重者危及生命。此外，多達(dá)3%～5%的GTS病例可發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化[4]。目前尚無針對(duì)GTS的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，因?yàn)镚TS對(duì)化療和放療不敏感，早期手術(shù)徹底切除是治療的首選方式。GTS部分切除患者的復(fù)發(fā)率為72%～83%，而完全切除患者的復(fù)發(fā)率為0～4%[14]。早期完整切除術(shù)后的5年生存率為89%～90%[15]。Matsuoka等[15]報(bào)道1例縱隔非精原型生殖細(xì)胞瘤化療期間表現(xiàn)GTS，術(shù)中病灶未能全部切除，再次術(shù)后病理診斷為血管肉瘤，術(shù)后全身狀況不佳，未能化療，死于呼吸衰竭。因此，發(fā)現(xiàn)GTS后應(yīng)盡早手術(shù)完整切除治療，這對(duì)整體預(yù)后至關(guān)重要。

卵巢IT首次術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予化療。根據(jù)2019年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）臨床指南建議卵巢IT標(biāo)準(zhǔn)化療方案為：博來霉素+依托泊苷+順鉑（BEP）[16]。而對(duì)于卵巢GTS術(shù)后是否需要化療，仍存在爭議。畸胎瘤成熟成分對(duì)化療藥并不敏感，因此多數(shù)研究認(rèn)為二次切除術(shù)后無需化療，但也有學(xué)者持保守意見。Yu等[17]對(duì)10例卵巢畸胎瘤惡變伴腹膜播散（PD）（1例未成熟畸胎瘤伴GTS）病例治療的回顧性分析中得出：腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)合并腹腔高溫灌注是一種安全的治療方案，可降低選定的卵巢畸胎瘤惡性轉(zhuǎn)化和PD患者的復(fù)發(fā)。但該樣本量較小，不能提供指導(dǎo)性意見。本例患者術(shù)后病理為良性腫瘤，與家屬溝通后未行化療。術(shù)后應(yīng)密切隨訪。

卵巢GTS患者治療后的生育功能值得關(guān)注。對(duì)于年輕的有生育要求的患者或者Ⅰ期的卵巢IT，可行保留生育功能的全面分期手術(shù)，有臨床指征建議轉(zhuǎn)診至生殖內(nèi)分泌專家進(jìn)行咨詢?cè)u(píng)估[16]。對(duì)于卵巢GTS可行保守手術(shù)治療。該患者保留了一側(cè)卵巢，但是經(jīng)過兩次卵巢囊腫剝除術(shù)，術(shù)后卵巢功能可能會(huì)受到一定影響，經(jīng)隨訪術(shù)后月經(jīng)不規(guī)律。Bentivegna等[18]分析了38例卵巢GTS，其中5例患者經(jīng)過保守手術(shù)治療后正常妊娠。

綜上，本病罕見，但診斷明確，預(yù)后較好，臨床醫(yī)師要掌握好該病的診斷及治療，采取合適的手術(shù)方式，避免不必要的化療，防治術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)密切隨訪，包括影像學(xué)檢查及血清學(xué)分析，爭取做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。