卵巢微乳頭交界性漿液性腫瘤一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

顧路路，吳飛，黃智玲，冷佳麗，張立會

非浸潤性卵巢微乳頭交界性漿液性腫瘤（micropapillary serous carcinoma，MPSC）是一種增生型漿液性腫瘤，上皮增生明顯，但缺乏浸潤。1996年，Burks等[1]回顧了400多例卵巢漿液性交界性腫瘤（serous borderline tumor，SBT）和高分化漿液性癌，并確定了26例卵巢MPSC，這是首次提出MPSC的名稱，典型SBT和非浸潤性MPSC患者的5年無病生存率分別為96%和86%，大多數(shù)MPSC患者的復(fù)發(fā)與卵巢和腹腔種植物有關(guān)，經(jīng)過多因素分析發(fā)現(xiàn)，這些種植物是SBT患者重要的預(yù)后因素[2]。且有研究證實了浸潤性低級別漿液性癌是通過向漿液性交界性卵巢腫瘤（或非典型增殖性漿液性腫瘤）和微乳頭狀漿液性病變的轉(zhuǎn)化，逐步從良性囊腺瘤發(fā)展為典型浸潤性低級別漿液性癌[3-4]。盡管缺乏明確的浸潤，但目前研究顯示其生物學(xué)行為與低級別癌類似，表現(xiàn)為微乳頭狀生長模式的腫瘤，具有轉(zhuǎn)移潛質(zhì)[3]，應(yīng)該被歸類為癌并進(jìn)行相應(yīng)的治療[5]。在2014年世界衛(wèi)生組織（WHO）卵巢腫瘤組織病理分類中，MPSC被定位為原位癌/上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級[6]，與無微乳頭狀結(jié)構(gòu)的SBT相比，MPSC患者雙側(cè)腫瘤、表面受累的概率更高，且盆腹腔浸潤性種植的發(fā)生率更高[3]，相當(dāng)于非浸潤性低級別漿液性癌，是SBT的一種。因此，此種罕見病理類型的診斷與治療需更為慎重。

1 病例報告

患者 女，39歲，因近2個月月經(jīng)周期縮短為約20 d伴經(jīng)期右下腹隱痛于2019年3月3日就診于吉林大學(xué)第二醫(yī)院（我院）婦產(chǎn)科門診，行彩色超聲檢查示右側(cè)附件區(qū)可見6.1 cm×4.7 cm不均質(zhì)低回聲區(qū)，形態(tài)欠規(guī)則，界限欠清，內(nèi)無血流；血CA125＞1 000 U/mL；建議手術(shù)治療，門診遂以“卵巢腫瘤”收入院。入院后婦科檢查示：于右附件區(qū)可觸及一大小約6.0 cm×5.0 cm的包塊，質(zhì)中，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，無壓痛；行胃腸鏡檢查未見異常；與患者及其家屬溝通后，決定于2019年3月6日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中可見右側(cè)卵巢大小約6.0 cm×5.0 cm×4.0 cm，表面沒有包膜，呈菜花狀[見圖1（封三）]，于直腸子宮陷凹處可見一處菜花樣腫物，直徑約0.5 cm，表面沒有包膜。術(shù)中切除右側(cè)附件送快速病理檢查示：（右側(cè)卵巢）形態(tài)符合微乳頭交界性漿液性腫瘤/非浸潤性低級別漿液性癌?？紤]患者沒有生育要求，與患者家屬溝通后，遂行經(jīng)腹雙側(cè)附件切除術(shù)+筋膜外全子宮切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+直腸子宮陷凹病灶切除術(shù)。術(shù)后病理回報：（右側(cè)卵巢）微乳頭交界性漿液性腫瘤/非浸潤性低級別漿液性癌[見圖2（封三）]，（右側(cè)輸卵管）泡狀附件；（直腸病灶）內(nèi)見較多砂粒體及上皮細(xì)胞巢，并見有較多組織細(xì)胞浸潤，符合促纖維結(jié)締組織增生型非浸潤性種植；（大網(wǎng)膜）未見癌；（左側(cè)卵巢）囊狀濾泡，局部漿膜面見少量砂粒體；（左側(cè)輸卵管）黏膜慢性炎癥，局部黏膜內(nèi)見較多泡沫細(xì)胞，慢性宮頸炎。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果示：CK（AE1/AE3）（+），CK5/6（+），D2-40（-），Ki-67（陽性率1%）。最終診斷為ⅡB期卵巢微乳頭交界性漿液性腫瘤。術(shù)后囑患者口服坤泰膠囊（4粒/次，3次/d，貴陽新天藥業(yè)股份有限公司）行激素替代治療，患者于術(shù)后第8天出院。自術(shù)后第12天開始，每隔21 d給予紫杉醇+卡鉑方案化療1次，共化療4次，每次化療前復(fù)查血CA125，可見進(jìn)行性下降，第2次化療后血CA125水平已降至正常，至今病灶無復(fù)發(fā)，現(xiàn)規(guī)律隨訪中。

圖1 大體標(biāo)本

圖2 微乳頭結(jié)構(gòu)（HE染色×100）

2 討論

2.1 診斷 非浸潤性MPSC無特異性臨床表現(xiàn)和特異性檢驗、檢查指標(biāo)，該疾病的診斷主要依靠病理學(xué)證據(jù)。微乳頭結(jié)構(gòu)和篩狀結(jié)構(gòu)均可出現(xiàn)（圖2），當(dāng)篩狀結(jié)構(gòu)和（或）微乳頭狀結(jié)構(gòu)≥5 mm，或在腫瘤中所占比例≥10%時即可診斷為非浸潤性MPSC[7]。

2.2 治療方式 手術(shù)治療是非浸潤性MPSC的首選治療方法，且手術(shù)最重要的是切除至無明顯殘留病變[8]。Ⅰ期非浸潤性MPSC可通過附件切除治愈，生存率幾乎為100%[3]，對于Ⅱ～Ⅲ期患者，建議行全面分期手術(shù)，即全子宮切除+雙側(cè)附件切除+大網(wǎng)膜切除+腹膜多點活檢[9]；淋巴結(jié)清掃通常不推薦用于手術(shù)治療，因為盆腔和（或）主動脈旁淋巴結(jié)清掃的益處尚不明確，且淋巴結(jié)受累的發(fā)生率非常低[10]。還有研究發(fā)現(xiàn)浸潤性種植物通常與非浸潤性種植物一起被發(fā)現(xiàn)。因此，應(yīng)鼓勵外科醫(yī)生盡可能多地對種植物進(jìn)行活檢，病理學(xué)家在尋找浸潤性種植物時必須對大網(wǎng)膜切除標(biāo)本進(jìn)行大量取樣[11]。

化療也對非浸潤性MPSC有效。目前，有大量的證據(jù)表明，浸潤性種植是MPSC患者最重要的危險因素[12]，而對于伴有非浸潤性腹腔種植物的女性，以往推薦化療，近幾年由于缺乏流行病學(xué)證據(jù)，化療逐漸不被采用。2019年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南及2018年卵巢癌診療規(guī)范中，對于SBT來說，存在浸潤性種植轉(zhuǎn)移的腫瘤才給予化療，而對于非浸潤性種植轉(zhuǎn)移的患者，建議行全面分期手術(shù)后隨訪。然而這些存在非浸潤轉(zhuǎn)移的患者罹患轉(zhuǎn)移性低級別漿液性癌的風(fēng)險為20%～50%，所以對這些患者來說，進(jìn)一步的化療是非常必要的[10]。對于有癌變或者是有腹膜浸潤性種植的患者，術(shù)后更應(yīng)該進(jìn)行輔助化療，并需長期隨訪[13]。

本例患者沒有生育要求，行經(jīng)腹雙側(cè)附件切除術(shù)+筋膜外全子宮切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)，并對直腸子宮陷凹病灶行切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，給予激素替代治療，且術(shù)后病理回報提示直腸子宮陷凹為一處轉(zhuǎn)移病灶，即伴有腹腔非浸潤性種植，遂于我院行4次化療，患者術(shù)前血CA125＞1 000 U/mL，術(shù)后隨訪血CA125，第2次化療后已降至正常，且截至目前未見腫瘤復(fù)發(fā)，但仍需長期隨訪。

2.3 預(yù)后 有研究認(rèn)為，與卵巢交界性腫瘤預(yù)后密切相關(guān)的因素有國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期、腹腔種植物、微乳頭結(jié)構(gòu)及微浸潤[10]。且經(jīng)單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)，微乳頭狀結(jié)構(gòu)均是復(fù)發(fā)的重要危險因素[14]，在行保留生育能力手術(shù)的患者中，漿液型晚期（Ⅱ期）伴有微乳頭狀和雙側(cè)腫瘤的患者復(fù)發(fā)率較高，復(fù)發(fā)期較短[15]。而無論是淋巴結(jié)受累還是輸卵管內(nèi)病變似乎都不會影響疾病的進(jìn)程[12]。

綜上所述，MPSC患者的總體預(yù)后較好，建議首選手術(shù)治療，以患者的生存質(zhì)量為前提，盡量切除至無明顯殘留病變。如術(shù)中懷疑有殘留病變，或者是微乳頭型患者，術(shù)后都應(yīng)輔以化療，長期隨訪觀察。