心肌核素顯像指導下尼可地爾治療冠狀動脈慢血流1例

王 蘇 孟晶晶 王 茜 石會強 許立剛 姚建奇 孫 濤

作者單位：100029 北京，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心內科（王蘇、王茜、孫濤），核醫(yī)學科（孟晶晶）；河北省保定市唐縣康定醫(yī)院內科（石會強）；河北省保定市第三中心醫(yī)院心內科（許立剛）；山西省長治市首鋼長鋼醫(yī)院心內科（姚建奇）

1 臨床資料

患者 男，43歲。主因“間斷心悸1個月，發(fā)作性胸痛5 d”于2017年6月23日入首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心內五科。患者入院前1個月多于早餐后心悸，持續(xù)15 min左右自行緩解。當?shù)蒯t(yī)院行24 h動態(tài)心電圖檢查示頻發(fā)室性早搏，予美西律、美托洛爾等藥物治療后癥狀改善。入院前5 d無誘因突發(fā)胸痛，約10 min自行緩解。既往高血壓病4年，曾行CT檢查疑診嗜鉻細胞瘤，規(guī)律口服厄貝沙坦氫氯噻嗪治療，血壓控制滿意。吸煙史20年，每日約20支。入院查體無陽性發(fā)現(xiàn)。超聲心動圖示：左心室舒張功能減低，左心室射血分數(shù)58%，左心室舒張期末內徑49 mm。心電圖示：竇性心律，頻發(fā)室性早搏。低密度脂蛋白膽固醇1.78 mmol/L。初步診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛，頻發(fā)室性早搏，高血壓病。入院給予口服阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，匹伐他汀2 mg、每晚1次，厄貝沙坦氫氯噻嗪150 mg/12.5 mg、每日1次，美托洛爾12.5 mg、每日2次，美西律150 mg、每日3次，及皮下注射依諾肝素鈉6000 AxaIU、每12 h 1次治療。

患者2017年6月27日于局麻下行冠狀動脈造影檢查示：前降支散在斑塊，左主干、回旋支及右冠狀動脈未見異常，三支血管血流心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）Ⅱ級，三支血管對比劑由血管開口至血管末端校正TIMI血流均超過27幀。為進一步評估心肌缺血情況行靜息+運動負荷心肌核素顯像結果示：心電圖運動負荷試驗陰性；左心室心尖、前壁心尖段心肌輕度缺血；左心室整體運動負荷和靜息狀態(tài)下收縮功能正常，運動負荷左心室射血分數(shù)較靜息狀態(tài)下降低；運動負荷狀態(tài)下舒張功能受損，靜息狀態(tài)下舒張功能正常；左心室心腔運動負荷狀態(tài)下短暫性增大（短暫性缺血性擴張比值1.55），舒張末期容積增大（圖1）；靜息狀態(tài)下核素檢測左心室射血分數(shù)為50%?；颊叱鲈汉笠?guī)律服用尼可地爾5 mg、每日3次，阿司匹林100 mg、每日1次，匹伐他汀2 mg、每晚1次，厄貝沙坦氫氯噻嗪150 mg/12.5 mg、每日1次，美托洛爾12.5 mg、每日2次，美西律150 mg、每日3次。2017年12月5日復查靜息+運動負荷心肌核素顯像結果示：心電圖運動負荷試驗陰性；左心室心尖、間隔心尖段輕度心肌缺血（圖2）。較前次檢查心肌灌注、心室收縮同步性、心臟收縮功能等明顯改善（表1）?；颊咦允鲂募掳Y狀較前減輕，未再發(fā)作胸痛。

圖1 治療前心肌核素顯像檢查顯示負荷狀態(tài)下左心室舒張末期容積增大

圖2 治療后心肌核素顯像檢查顯示左心室心尖、間隔心尖段心肌輕度缺血，負荷狀態(tài)下心腔未見明顯增大

表1 治療前后靜息狀態(tài)+運動負荷狀態(tài)心肌核素檢查結果對比

2 討論

冠狀動脈慢血流（coronary slow flow，CSF）這一概念于1972年由Tambe等［1］首次提出，是指冠狀動脈造影中未發(fā)現(xiàn)顯著病變，且除外冠狀動脈痙攣、擴張、氣體栓塞、溶栓后、冠狀動脈旁路移植術后、心肌病、瓣膜病、風濕免疫性疾病等情況而發(fā)生的冠狀動脈遠段血流灌注延遲的現(xiàn)象。CSF既往由TIMI血流標準評價，TIMI血流Ⅱ級（冠狀動脈對比劑到達遠段血管超過3個心動周期）即可診斷為CSF。目前這一標準已由Gibson等［2］提出的校正TIMI幀數(shù)所取代，即在30幀/s的采集速度下，冠狀動脈血流由血管開口至血管末段超過27幀（校正幀數(shù)）即可診斷為CSF。

CSF的病因及機制尚不完全明確，目前各類研究認為其存在很多危險因素，如性別、年齡、肥胖、吸煙、高密度脂蛋白膽固醇降低、高尿酸水平［3］、高同型半胱氨酸水平［4］等。其病理學機制主要有微血管病變和血管內皮細胞功能障礙［5-6］。Mangieri等［7］對CSF患者進行心肌活檢發(fā)現(xiàn)其細胞水腫、毛細血管損傷、微血管管腔變小，這些改變增加了血管遠段阻力，從而導致了慢血流。Celebi等［8］則發(fā)現(xiàn)，CSF患者的血漿內皮素-1水平較正常人群明顯升高，而內皮型一氧化氮合酶水平則較正常人群顯著降低。內皮素-1的升高與一氧化氮合酶的降低導致了血管收縮及舒張失衡，可能是造成CSF的一個重要原因。CSF其他病理學機制還包括慢性炎性反應、冠狀動脈粥樣硬化及血液成分異常等［9-10］。

CSF患者的治療不同于冠心病治療，其主要治療目標為改善微循環(huán)、改善內皮細胞功能。目前臨床上常用的主要有他汀類藥物、硝酸酯類藥物、抗血小板藥物、鈣離子通道阻滯藥、β阻滯藥、曲美他嗪等［11］，但其效果在不同報道中差異較大，且未有大規(guī)模臨床研究證實。近期國內上市的新藥尼可地爾具有多種上述藥物的作用，通過開放腺苷三磷酸 （ATP）敏感的鉀離子通道，抑制電壓依賴的鈣離子內流，舒張冠狀動脈阻力血管及微血管；同時尼可地爾可以增加內皮細胞一氧化氮合酶的合成，促進一氧化氮的釋放，松弛血管平滑肌，解除冠狀動脈痙攣。在本報道中患者口服尼可地爾治療6個月后復查心肌核素顯像，發(fā)現(xiàn)心肌灌注情況較前好轉，且心室收縮同步性亦較前改善，射血分數(shù)略有上升，為尼可地爾有效治療CSF提供了有力的心肌核素顯像方面的證據(jù)。

由于CSF所致心肌缺血的機制與冠狀動脈狹窄所致心肌缺血不同，故其評估及治療方式也有很大不同。目前，除冠狀動脈造影外，負荷超聲心動圖、心肌核素顯像均被認為可以用于診斷CSF，其診斷陽性率可達77.3%［12］。但超聲心動圖檢查在不同操作者間一致性較差，而心肌核素顯像為應用軟件自動勾畫感興趣區(qū)，重復性較好，故這一檢查對評估CSF患者的心肌缺血情況有很高價值，有望成為診斷、治療、評估CSF預后的工具。

目前，CSF正越來越多地被心血管醫(yī)師所重視，其可能的病理機制及治療方法正在被廣泛討論。同時，心肌核素顯像在CSF相關領域也正得到更多的關注。希望在不久的將來，借由心肌核素顯像、冠狀動脈造影和新型藥物，CSF的診療過程變得簡單、明確、規(guī)范。