經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)對主動脈瓣狹窄患者肺動脈壓力的影響

金沁純 潘文志 張曉春 管麗華 張 蕾 陳莎莎 周達(dá)新 葛均波

肺動脈高壓作為主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）的重要并發(fā)癥之一，在嚴(yán)重AS患者中發(fā)病率為29%～74%［1-4］。有研究表明，嚴(yán)重AS患者合并肺動脈高壓時，預(yù)后較差，發(fā)生心源性猝死的風(fēng)險劇增［2-3］。肺動脈高壓已成為AS患者住院期間及外科主動脈瓣置換術(shù)（SAVR）后死亡、不良心腦血管事件發(fā)生的獨立預(yù)測因子［3-5］。經(jīng)導(dǎo)管主動脈置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）目前已成為高危、中危嚴(yán)重AS患者的有效治療手段［6］。國外研究顯示肺動脈高壓是AS患者TAVR術(shù)后晚期死亡的獨立影響因素［7-11］。TAVR在中國開展相對滯后，相關(guān)病例資料較缺乏。本研究通過回顧復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的病例資料，探討TAVR對AS患者肺動脈壓力的影響，分析AS患者合并肺動脈高壓的原因。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)性入選2012年6月至2017年7月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行TAVR（Venus-A 瓣膜，杭州啟明醫(yī)療器械有限公司）的患者?；颊呔鶎儆趪?yán)重退行性高危AS患者，經(jīng)綜合評估后，不適合外科瓣膜置換術(shù)。將入選患者按術(shù)前超聲心動圖估測的肺動脈收縮壓（systolic pulmonary artery pressure，SPAP）分為：A組［無肺動脈高壓組，SPAP＜40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］10例、B組（輕度肺動脈高壓組，SPAP 40～60 mmHg）42例、C組（重度肺動脈高壓組，SPAP≥60 mmHg）19例。

1.2 數(shù)據(jù)收集及分析

收集患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月的超聲心動圖數(shù)據(jù)及臨床資料。肺動脈壓力以超聲心動圖估測的SPAP作為觀察指標(biāo)。分析患者術(shù)前、術(shù)后SPAP的變化，術(shù)前SPAP的預(yù)測因素以及SPAP變化的影響因素。納入影響肺動脈壓力的潛在因素，包括年齡、性別、美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（society of thoracic surgery，STS）評分、紐約心臟病協(xié)會（New York heart association，NYHA）心功能分級、瓣膜解剖結(jié)構(gòu)、主動脈瓣瓣口面積、主動脈瓣跨瓣壓差、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction ，LVEF）、合并高血壓病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（最小值，最大值）表示。組間比較采用單因素方差分析、Kruskal-Wallis檢驗、卡方檢驗，不符合卡方檢驗時，采用確切概率法。治療前后時間點的比較采用重復(fù)測量的方差分析及組間兩兩比較。以術(shù)前肺動脈壓力的基線值與術(shù)后肺動脈壓力下降比例是否＞20%作為因變量進(jìn)行l(wèi)ogistic多元逐步回歸分析；納入水準(zhǔn)取0.05，剔除水準(zhǔn)取0.10。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者總體特征

共納入73例行TAVR的患者，其中1例患者術(shù)中死亡，1例患者術(shù)中瓣膜脫落改為SAVR，這2例患者術(shù)前肺動脈壓力輕度升高。排除這2例未成功進(jìn)行TAVR的患者，余71例患者納入本研究。平均年齡（78.6±6.4）歲，男47例，女24例，平均STS評分為（9.58±5.38）分。

2.2 三組患者基線特征比較（表1）

隨著肺動脈壓力升高，A、B、C三組患者NYHA心功能分級［（2.22±0.44）級比（2.62±0.59）級比（3.12±0.70）級，P=0.003］、平均主動脈瓣跨瓣壓差［（54.11±9.31）mmHg比（56.88±18.40）mmHg比（44.35±18.30）mmHg，P=0.029］、LVEF［（61.73±7.17）%比（56.20±10.89）%比（49.08±15.29）%，P=0.021］比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。三組患者年齡、性別比例、STS評分、主動脈瓣面積、高血壓病、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

圖 1 三組患者TAVR術(shù)后SPAP變化情況 A組，無肺動脈高壓組（SPAP＜40 mmHg）；B組，輕度肺動脈高壓組（SPAP 40～60 mmHg）；C組，重度肺動脈高壓組（SPAP≥60 mmHg）

表1 三組患者基線資料比較

2.3 三組患者術(shù)后肺動脈壓力變化（圖1）

所有患者SPAP術(shù)后1周較術(shù)前下降［（42.10±9.49）mmHg比（47.02±13.74 ）mmHg，P＜0.001］，術(shù)后1個月、6個月與術(shù)后1周比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。C組患者SPAP術(shù)后1周出現(xiàn)明顯下降，較術(shù)前有顯著變化，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），并一直延續(xù)至1個月、6個月隨訪。B組SPAP術(shù)后1周也出現(xiàn)下降（P＜0.001），1個月、6個月隨訪時，持續(xù)下降的肺動脈壓力較術(shù)前有顯著變化，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。A組術(shù)后肺動脈壓力無明顯變化。術(shù)前A、B、C三組患者SPAP比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義［（29.89±4.54） mmHg比（47.02±13.74）mmHg比（65.76±8.95 ）mmHg，P＜0.001］；B、C組術(shù)后1周SPAP下降，但三組患者比較差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義［（29.55±2.89）mmHg比（40.74±7.23）mmHg比（51.74±7.12 ）mmHg，P＜0.001］，且在這兩個時間點，組間兩兩比較，SPAP差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。但三組患者SPAP術(shù)后1個月［（29.44±4.24）mmHg比（33.33±6.51 ）mmHg比（34.94±5.51）mmHg，P＞0.05］和術(shù)后6個月［（28.89±4.23）mmHg比（31.35±7.56） mmHg比（32.35±8.02）mmHg，P＞0.05］比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 術(shù)后肺動脈壓力變化相關(guān)因素分析

按照肺動脈高壓急性血管反應(yīng)試驗標(biāo)準(zhǔn)，將患者按TAVR術(shù)后肺動脈壓力下降幅度是否≥20%分為兩組，進(jìn)行比較分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SPAP下降≥20%組術(shù)前STS評分［9.65（4.08，29.81）分比6.93（3.67，17.29）分，P=0.030］、LVEF升高值［（9.63±8.97）%比（5.77±6.56）%，P=0.048］顯著高于SPAP下降＜20%組。兩組患者基線NYHA分級、二尖瓣反流、心房顫動、左心房內(nèi)徑、左心室內(nèi)徑、主動脈瓣平均跨瓣壓差比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表2）。在表2中，選取P＜0.1因素行l(wèi)ogistic逐步多元回歸結(jié)果顯示，術(shù)前STS評分≥8分、基線SPAP 40～60 mmHg是患者SPAP下降≥20%的相關(guān)因素（表3）。

表2 SPAP下降＜20%組與SPAP下降≥20%組相關(guān)因素的比較

3 討論

已有研究顯示，AS合并肺動脈高壓的患者SAVR中死亡率較高，外科術(shù)后肺動脈壓力下降趨勢僅能維持?jǐn)?shù)周［12］。少數(shù)研究顯示SVAR術(shù)后SPAP降低持續(xù)了1年［4］。目前，國際上關(guān)于TAVR對AS合并肺動脈高壓患者的研究較少。一項關(guān)于TAVR術(shù)后肺動脈高壓變化的Meta分析顯示，術(shù)前合并肺動脈高壓的AS患者TAVR術(shù)后3個月至1年隨訪期間SPAP有明顯下降，但術(shù)前肺動脈高壓會增加術(shù)后30 d內(nèi)患者心血管相關(guān)死亡事件及急性腎損傷的發(fā)生率［9］。

在國內(nèi)，針對TAVR影響AS患者肺動脈壓力的相關(guān)研究較少。本研究顯示，86%的入組患者術(shù)前SPAP≥40 mmHg，術(shù)前SPAP在40～60 mmHg及SPAP≥60 mmHg的患者在TAVR術(shù)后均出現(xiàn)明顯下降，且能夠持續(xù)至6個月隨訪時。三組患者比較SPAP的差異有統(tǒng)計學(xué)意義僅維持至術(shù)后1周，術(shù)后1個月、6個月隨訪時，SPAP組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。這結(jié)果提示TAVR可以持續(xù)有效地降低AS合并肺動脈高壓患者的肺動脈壓力。有研究顯示，肺動脈高壓被認(rèn)為是AS合并肺動脈高壓患者行TAVR死亡率的獨立預(yù)測因子［10-11］。本研究只有1例患者出現(xiàn)死亡，無法對該情況進(jìn)行分析。

表3 SPAP下降≥20%的logistic多元逐步回歸分析結(jié)果

本研究顯示，患者術(shù)前NYHA心功能分級、主動脈瓣跨瓣壓差的大小及LVEF與肺動脈高壓有關(guān)。這提示左心功能下降是AS患者肺動脈壓力升高的主要原因。隨著左心功能的惡化，左心前負(fù)荷不斷增加，肺循環(huán)受阻，肺動脈壓力持續(xù)增加，最終形成肺動脈高壓。本研究將患者按TAVR術(shù)后肺動脈壓力下降幅度是否≥20%將患者分為兩組，進(jìn)行比較分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基線肺動脈壓力高、STS評分高、LVEF提高明顯是患者術(shù)后SPAP下降≥20%的影響因素；經(jīng)logistic回歸分析，AS合并肺動脈高壓患者，術(shù)前STS評分≥8分、基線SPAP 40～60 mmHg是患者術(shù)后SPAP下降≥20%的獨立相關(guān)因素。這些結(jié)果提示，患者基線肺動脈壓力越高，術(shù)后下降越明顯；病情越重，肺動脈壓力下降越明顯；患者心功能改善越明顯，肺動脈壓力下降越顯著。這類患者多為左心相關(guān)肺動脈高壓，TAVR術(shù)后隨著左心功能改善的下降，肺動脈高壓將明顯改善。

本研究顯示，TAVR能夠有效降低AS合并肺動脈高壓患者的肺動脈壓力，且其效果具有持續(xù)性。左心功能下降是AS合并肺動脈高壓患者主要原因?；€肺動脈壓力高、STS評分高及LVEF改善明顯者術(shù)后肺動脈壓力下降更明顯。然而，本研究入選患者有限，樣本量相對不足，多元回歸分析結(jié)果可能存在偏倚，且入組患者隨訪時間較短。肺動脈壓力對行TAVR的AS合并肺動脈高壓患者預(yù)后的影響需要今后更大樣本的隨訪研究。