Interlock可解脫彈簧圈系統(tǒng)在冠狀動脈-肺動脈瘺栓塞術中的應用

萬俊義 張戈軍 徐仲英 胡海波 蔣世良 徐 亮

絕大多數(shù)冠狀動脈-肺動脈瘺（coronarypulmonary fistula，CPF）患者無任何臨床癥狀，不需要任何處理。但如果血液分流量較多時可導致心臟擴大或引起冠狀動脈“竊血現(xiàn)象”，晚期會引起動脈瘤形成、瘺管破裂甚至心肌梗死等并發(fā)癥發(fā)生。外科手術是治療該畸形的傳統(tǒng)方法。目前，經(jīng)導管冠狀動脈瘺栓塞術已成為首選治療方法之一［1］。

目前常用的栓塞器械主要包括動脈導管未閉封堵器、室間隔缺損封堵器、血管塞、覆膜支架及彈簧圈等，多需建立軌道并使用保留導絲技術，且需在冠狀動脈內放置較粗的鞘管，易導致冠狀動脈損傷等并發(fā)癥發(fā)生。近年來，Interlock可解脫彈簧圈系統(tǒng)（波士頓科學公司，美國）多應用于臨床外周血管系統(tǒng)栓塞，國內外尚少見應用該系統(tǒng)栓塞CPF的報道。自2016年12月23日至2017年9月7日，本院應用Interlock可解脫彈簧圈系統(tǒng)共完成6例CPF栓塞術患者，現(xiàn)回顧如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年12月23日至2017年9月7日于中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院選用Interlock可解脫彈簧圈系統(tǒng)行冠狀動脈-肺動脈瘺栓塞術的6例CPF患者臨床資料，包括性別、年齡、體重、臨床癥狀、瘺口位置、瘺口直徑大小、術中選用彈簧圈型號、栓塞部位、術中有無并發(fā)癥發(fā)生、栓塞后有無殘余分流量、是否合并動脈瘤及動脈瘤直徑大小。所有患者術前經(jīng)冠狀動脈CT檢查或選擇性冠狀動脈造影明確存在CPF，常規(guī)行心電圖、超聲心動圖檢查。

1.2 手術操作

所有患者均在局麻狀態(tài)下穿刺右側橈動脈，常規(guī)給予肝素100 U/kg，進行選擇性左、右冠狀動脈造影檢查以明確診斷，確定瘺口位置、瘺管有無正常冠狀動脈分支發(fā)出并測量瘺口直徑大小。送入Fathom可控微導絲（波士頓科學公司，美國）通過迂曲血管，沿微導絲送入Rennegade STC微導管（波士頓科學公司，美國）至肺動脈瘺管末端，退出微導絲，沿微導管置入Interlock可解脫彈簧圈（波士頓科學公司，美國）于瘺管或瘤腔內，經(jīng)造影精確定位后釋放彈簧圈；栓塞后重復冠狀動脈造影明確正常冠狀動脈顯影情況及封堵效果。術中嚴密觀察患者癥狀、心率、節(jié)律、血壓及心電圖變化。

1.3 術后處理

術后進行常規(guī)護理，觀察穿刺部位有無滲血、血腫及橈動脈異常搏動情況。給予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次口服以抗血小板治療。給藥維持4～6個月，經(jīng)心電圖檢查無心肌缺血等改變則停止給藥。心電監(jiān)護至出院前，觀察患者術后有無并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 術后隨訪

（1）即刻隨訪：術后當日及次日通過超聲心動圖及X線胸片觀察彈簧圈位置、形態(tài)及栓塞效果，觀察心電圖有無新發(fā)心律失?；蛐募∪毖?；（2）常規(guī)隨訪：術后1個月、3個月、6個月及12個月常規(guī)行心電圖、超聲心動圖及X線胸片檢查，觀察有無主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生，包括心肌梗死、心源性休克、心室顫動、心室撲動、心臟破裂及死亡等。

2 結果

2.1 6例患者臨床資料情況分析（表1）

6例CPF患者中男性2例，女性4例，年齡為50～67歲（平均62歲），體重為55～91 kg（平均68 kg）；臨床癥狀表現(xiàn)為胸痛3例，胸悶、氣短1例，另2例無臨床癥狀；術前心電圖檢查為心房顫動1例，竇性心律5例；超聲心動圖提示心臟擴大5例。術中共用Interlock可解脫彈簧圈18枚，其中3枚為鉆石型，15枚為普通2D型；彈簧圈直徑為2～12 mm，長度為2.3～30 cm；瘺口直徑為2～3 mm。術前所有患者經(jīng)冠狀動脈CT檢查或選擇性冠狀動脈造影明確存在CPF，有4例患者合并動脈瘤形成，直徑為7～15 mm，其中3例應用彈簧圈填塞在動脈瘤體，1例栓塞在動脈瘤近心端瘺管。術后即刻均行選擇性冠狀動脈造影，其中3例為完全栓塞，3例有少量殘余分流。所有選用Interlock可解脫彈簧圈行CPF栓塞術的患者均手術成功，且無血管損傷及心肌梗死等術中并發(fā)癥發(fā)生。

表1 6例冠狀動脈-肺動脈瘺患者臨床資料

2.2 術后隨訪情況

術后即刻所有患者胸悶、胸痛癥狀均得以緩解，超聲心動圖提示無異常血流，X線胸片提示彈簧圈位置、形態(tài)良好，心電圖檢查無新發(fā)心律失?；蛐募∪毖劝l(fā)生。術后1個月、3個月、6個月及12個月進行常規(guī)隨訪，無心肌梗死、心源性休克、心室顫動、心室撲動、心臟破裂及死亡等MACE發(fā)生。

2.3 典型病例

（1）患者 女，65歲，71 kg。左前降支-肺動脈瘺，瘺管近心端可見動脈瘤形成。術中共選用2枚Interlock可解脫彈簧圈（1枚2D型，1枚鉆石型）栓塞在動脈瘤體。栓塞后行冠狀動脈造影顯示，前降支顯影良好，有少量殘余分流（病例1，圖1）。（2）患者 女，64歲，64 kg。右冠狀動脈-肺動脈瘺，右冠狀動脈圓錐支迂曲、擴張，瘺口位于主肺動脈，瘺管近心端有巨大瘤囊形成。術中共選用6枚Interlock可解脫彈簧圈（普通2D型）栓塞在動脈瘤體。栓塞后行冠狀動脈造影顯示，瘤體完全填塞，未見殘余分流（病例6，圖2）。

圖1 左前降支-肺動脈瘺（病例1） A.選擇性冠狀動脈造影示，前降支近端發(fā)出一支迂曲血管瘺入肺動脈，近端可見動脈瘤形成；B.栓塞后造影示，前降支顯影良好，少量殘余分流

圖2 右冠狀動脈-肺動脈瘺（病例6） A.選擇性冠狀動脈造影示，右冠狀動脈圓錐支迂曲、擴張，瘺口位于主肺動脈，近端有巨大瘤囊形成；B.栓塞后造影示，瘤體完全填塞，未見殘余分流

3 討論

CPF是一種少見的先天性血管畸形，指冠狀動脈主干或其分支與肺動脈干之間存在異常通道，約占所有冠狀動脈瘺的17%［2］。CPF引起心血管系統(tǒng)病理生理及形態(tài)學的改變，主要取決于瘺口直徑大小，直徑大的冠狀動脈血液分流量多，會導致心腔容量負荷增加，引起心臟擴大、肺動脈高壓等顯著改變。同時，因冠狀動脈血流長期不經(jīng)過心肌毛細血管而直接進入心臟，會使遠端冠狀動脈血流量銳減，引起冠狀動脈“竊血現(xiàn)象”，晚期會引起動脈瘤形成、瘺管破裂甚至急性心肌梗死等并發(fā)癥發(fā)生［3］。CPF患者絕大多數(shù)無任何臨床癥狀，常見臨床表現(xiàn)有心悸、氣短、胸悶或心絞痛，少許患者還表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難。本病早期診斷不難，行冠狀動脈造影檢查可明確受累冠狀動脈、瘺管走行及瘺口位置。外科手術創(chuàng)傷大、恢復時間長、并發(fā)癥多。經(jīng)導管冠狀動脈瘺栓塞術具有良好的臨床療效，安全性更佳；因其操作方便、血管損傷小、術后恢復快等優(yōu)點，已成為首選治療手段之一［4-9］。

CPF瘺口位于肺動脈。由于自肺動脈進入瘺管角度大，輸送鞘往往難以成功進入瘺管，并且瘺管多細小或多發(fā)瘺口，故經(jīng)動脈入徑行介入治療是唯一選擇。本研究所有患者經(jīng)橈動脈入徑使用柔軟而細小的微導管作為輸送系統(tǒng)，在導管和導絲的導引下，自入口將Interlock可解脫彈簧圈送至瘺管遠端，成功釋放封堵。Interlock可解脫彈簧圈使用鉑金材料，帶纖毛彈簧圈含有很多致密滌綸纖維，可以促進血栓形成。與不可控彈簧圈不同，Interlock可解脫彈簧圈系統(tǒng)擁有獨特的互鎖臂設計，使彈簧圈在釋放前完全可控，易于定位，可隨時更換合適型號。本研究顯示，該系統(tǒng)還具有以下優(yōu)點：（1）無需建立動-靜脈軌道，簡化了操作過程；（2）通過微導管進行釋放，可控性好，可以到達迂曲度較大的血管遠端；（3）術中操作簡便，可避免血管損傷、心肌梗死等術中操作并發(fā)癥發(fā)生；（4）臨床治療效果滿意，栓塞較完全；（5）良好的X線可視性。

本研究病例使用Interlock可解脫彈簧圈系統(tǒng)進行栓塞，栓塞時需注意以下幾點：（1）栓塞前行冠狀動脈造影明確罪犯血管上有無正常冠狀動脈分支，避免手術累及正常血管；（2）應將微導管盡量放置在靠近瘺口處，避免損傷正常小血管分支導致心肌梗死；（3）選用大于瘺管直徑30%～40%的彈簧圈進行栓塞；（4）推送彈簧圈時要緩慢，避免微導管頭端移位；（5）釋放前觀察患者有無心絞痛癥狀及心電圖ST-T段改變，以便及時撤回彈簧圈；（6）釋放后應重復冠狀動脈造影檢查判定彈簧圈位置及殘余分流程度；（7）對于伴有動脈瘤形成的CPF患者，需根據(jù)實際情況選擇填塞在動脈瘤體或動脈瘤近心端瘺管。如將微導管置于瘤體內導致瘤腔封閉，在栓塞時可先選用大直徑彈簧圈構成一個具有支撐保護作用的網(wǎng)籃，再選用合適型號的彈簧圈進行致密填塞。本研究中，3例填塞在動脈瘤體的CPF患者用此法均栓塞成功；（8）右冠狀動脈-肺動脈瘺栓塞術操作相對簡單，本研究中3例完全栓塞患者均為右冠狀動脈-肺動脈瘺。而進行左冠狀動脈-肺動脈瘺栓塞術時，彈簧圈移位導致栓塞正常冠狀動脈的風險更高，不宜置入多個彈簧圈進行致密填塞。

近年來，Interlock可解脫彈簧圈系統(tǒng)被廣泛應用于臨床上動脈瘤、動靜脈瘺及外傷性出血等介入治療，具有完全可控、血管再成形、致密填塞、輸送性好等優(yōu)勢，是一種理想的血管栓塞器械，尤其適合于伴有動脈瘤形成、血管迂曲且需要準確定位的CPF患者介入治療。