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    腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌譜及危險因素分析

    2019-11-29 03:07:54趙麗娟柏明何麗潔周美蘭楊君許國雙孫世仁
    疑難病雜志 2019年11期
    關(guān)鍵詞:陽性菌陰性菌腹膜炎

    趙麗娟,柏明,何麗潔,周美蘭,楊君,許國雙,孫世仁

    腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)患者的腎臟替代治療方法之一,由于優(yōu)勢突出而被廣大患者接受,已成為目前世界上最重要的家庭透析治療方式[1-2]。近年來隨著腹膜透析技術(shù)的發(fā)展及患者無菌操作意識的提高,腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(peritoneal dialysis related peritonitis,PDAP)發(fā)病率有所下降,但仍是PD患者住院率增加、退出PD、甚至死亡的首要原因[3-4]?,F(xiàn)分析PDAP的臨床特點、致病菌譜及危險因素,為臨床預(yù)防、治療提供依據(jù),報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象 收集2014年1月—2018年12月空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院腎臟內(nèi)科收治持續(xù)性非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD)患者722例,其中291例患者發(fā)生454次PDAP。危險因素分析選取首次發(fā)生PDAP患者,以同期未發(fā)生PDAP患者作為對照組。同時排除感染前3個月內(nèi)無實驗室檢查結(jié)果的腹膜炎患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

    1.2 PDAP的診斷 按照國際腹膜透析學(xué)會(ISPD)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:(1)腹痛和/或透出液渾濁,伴或不伴發(fā)熱;(2)透出液白細(xì)胞計數(shù)>100×106/L,中性粒細(xì)胞百分比>50%;(3)透出液培養(yǎng)有病原微生物生長。符合以上3項中的2項即可診斷腹膜透析相關(guān)性腹膜炎。

    1.3 治療及轉(zhuǎn)歸 PDAP患者均按照ISPD及國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程發(fā)布的治療指南所制定的標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行治療[5-6]:頭孢唑林鈉1 g+頭孢他定1 g加入腹膜透析液2 L中,保留6 h,1次/d。并在開始治療后的每天復(fù)查腹膜透析液常規(guī),記錄患者的癥狀、體征,待病原菌及體外藥敏試驗結(jié)果回報后調(diào)整方案。療程2~3周:凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌、培養(yǎng)陰性的腹膜炎療程2周;金黃色葡萄球菌、腸球菌、革蘭陰性菌的腹膜炎療程3周;霉菌感染者立即拔管,同時敏感藥物治療,療程2周。

    1.4 觀察指標(biāo)與方法

    1.4.1 腹膜炎致病菌及藥敏結(jié)果:所有腹膜透析患者出現(xiàn)腹痛、腹透液渾濁等可疑PDAP癥狀時,第一時間到醫(yī)院診治;在嚴(yán)格無菌操作下留取透出液50 ml,離心去上清后沉渣用無菌生理鹽水5 ml懸浮后再注入血培養(yǎng)瓶培養(yǎng)(連續(xù)留取3次標(biāo)本);同時詳細(xì)記錄腹膜炎致病菌及藥敏結(jié)果。

    1.4.2 PDAP轉(zhuǎn)歸:(1)治愈,指腹膜炎完全緩解(臨床癥狀消失,腹膜透析液有核細(xì)胞<100×106/L);(2)拔管轉(zhuǎn)為血液透析;(3)死亡,指患者在腹膜炎未治愈時死亡或死亡前2周內(nèi)發(fā)生過腹膜炎[7]。以(死亡+拔管)/總例數(shù)×100%計算退出率。

    2 結(jié) 果

    2.1 透出液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率及致病菌譜分析 454例次腹膜炎標(biāo)本均送檢,培養(yǎng)陽性355例次(78.2%),其中革蘭陽性菌267例次(58.8%),革蘭陰性菌83例(18.3%),真菌5例次(1.1%);培養(yǎng)陰性99例次(21.8%)。革蘭陽性菌中以表皮葡萄球菌為主(135/267,50.6%),革蘭陰性菌以大腸埃希菌為主(31/83,37.3%),見表1。

    表1 454例次PDAP致病菌譜分析

    2.2 致病菌耐藥性分析 革蘭陽性菌中耐藥率較高的有青霉素G(77.8%)、復(fù)方新諾明(69.2%)。經(jīng)驗用抗生素頭孢唑林鈉的耐藥性為47.6%,利福平耐藥率15.4%,而替考拉寧、利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。革蘭陰性菌中,環(huán)丙沙星的耐藥率高達(dá)92.7%,其次為左氧氟沙星(75.0%)、復(fù)方新諾明(67.5%)、氨曲南(65.7%)。頭孢三代包括頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮耐藥率均為32.8%,碳青霉烯類如美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為26.4%和27.8%,見表2。

    表2 454例次PDAP致病菌耐藥性分析 [例次(%)]

    2.3 PDAP發(fā)病因素分析

    2.3.1 單因素分析: PDAP患者291例,排除感染前3個月內(nèi)無實驗室檢查結(jié)果者47例后為244例(腹膜炎組),同期未發(fā)生PDAP患者434例(無腹膜炎組)。2組糖尿病腎病、血小板計數(shù)、血白蛋白、血尿素氮、血尿酸、血鉀、血鈣、血無機(jī)磷、血甲狀旁腺激素水平比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    2.3.2 多因素Logistic回歸分析:分析結(jié)果表明,低蛋白血癥(OR=0.959,95%CI0.925~0.995,P=0.026)、高血甲狀旁腺激素水平(OR=1.001,95%CI1.000~1.002,P=0.007)是腹膜透析患者發(fā)生PDAP的危險因素,見表4。

    2.4 PDAP患者預(yù)后 28例退出,其中23例拔管,5例死亡。革蘭陽性菌拔管率4.1%(11/267),退出率4.9%(13/267);革蘭陰性菌拔管率3.6%(3/83),退出率4.8%(4/83);培養(yǎng)陰性拔管率4.1%(4/99),退出率6.1%(6/99)。真菌性腹膜炎5例均拔管轉(zhuǎn)為永久性血液透析治療,見表5。

    3 討 論

    腹膜透析作為有效的腎臟替代治療方式,在我國占透析方式的16%~20%[2]。盡管隨著腹膜透析技術(shù)、患者依從性提高,以及無菌操作培訓(xùn)的強(qiáng)化,腹膜透析相關(guān)性腹膜炎仍然是導(dǎo)致患者退出甚至死亡的重要原因[8-10]。每個腹膜透析中心均應(yīng)定期總結(jié)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率、致病菌譜、耐藥情況及相關(guān)危險因素,為腹膜炎的預(yù)防、診治提供依據(jù)。

    病原學(xué)檢測是指導(dǎo)臨床治療的關(guān)鍵,隨著腹膜透析培養(yǎng)技術(shù)的提高,筆者以往報道細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為58.3%[11],本研究升高至78.2%,接近于2016年ISPD指南強(qiáng)調(diào)的培養(yǎng)陰性的腹膜炎比例不應(yīng)超過20%[5]。致病菌譜方面,國內(nèi)一些透析中心報道仍以革蘭陽性菌為主,占58.8%~60.5%,而其中表皮葡萄球菌占陽性菌的比例最高[12-14]。本研究中致病菌亦是以革蘭陽性菌為主,占所有腹膜炎比例58.8%,且以表皮葡萄球菌為主,占陽性菌的50.6%。這類細(xì)菌多與皮膚接觸污染、無菌操作不嚴(yán)格有關(guān),需要增強(qiáng)患者無菌意識,加強(qiáng)自我管理能力。同時表皮葡萄球菌是一種條件致病菌,患者營養(yǎng)不良、抵抗力下降易發(fā)病,且易形成生物膜[15],導(dǎo)致復(fù)發(fā)。這些可能與本研究地處西北地區(qū),患者的經(jīng)濟(jì)水平及文化程度相對落后,接受能力及營養(yǎng)狀況較差相關(guān)。近年來隨著抗生素的應(yīng)用,耐藥率逐年提升[16]。ISPD推薦萬古霉素或第一代頭孢菌素覆蓋革蘭陽性菌,第三代頭孢菌素或氨基糖苷類覆蓋革蘭陰性菌。同時建議,各個中心根據(jù)既往的腹膜炎病原菌藥敏結(jié)果選擇個體化的抗菌藥物[5]。本研究數(shù)據(jù)顯示,革蘭陽性菌藥敏體外試驗中發(fā)現(xiàn)頭孢唑林及青霉素G耐藥率可高達(dá)47.6%~77.8%,萬古霉素、替考拉寧及利奈唑胺未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株,與既往文獻(xiàn)報道一致[12,14,17]。在革蘭陰性菌中,頭孢三代如頭孢他定的體外藥敏試驗發(fā)現(xiàn)耐藥率可高達(dá)32.8%,碳青霉烯類抗生素如美羅培南、亞胺培南的耐藥率分別為26.4%和27.8%。真菌感染雖較少見,但其退出率可高達(dá)100%,根據(jù)ISPD指南建議,一旦確診為真菌性腹膜炎,應(yīng)立即拔管[5]。

    2016年ISPD指出腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的危險因素包括社會和環(huán)境因素、醫(yī)學(xué)因素、透析相關(guān)因素及鼻腔金葡菌攜帶、出口處感染等因素。本研究通過多因素分析發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥、高甲狀旁腺激素水平是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的獨立危險因素。蛋白能量消耗(PEW)是腹膜透析患者常見的并發(fā)癥。腹膜透析患者每日丟失蛋白質(zhì)5~7 g,加之部分患者透析不充分,低蛋白血癥較常見,而低蛋白血癥是導(dǎo)致腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的主要原因之一,同時許多研究已證實低蛋白血癥是預(yù)測腹膜透析患者生存、生活質(zhì)量的重要因素[18-19],營養(yǎng)不良、炎性反應(yīng)和動脈粥樣硬化性心血管疾病(MIA綜合征)之間存在密切相關(guān)性[20],而MIA綜合征與PD患者的死亡密切相關(guān)。口服活性維生素D可有效預(yù)防腹膜透析相關(guān)性腹膜炎[21-22],其可能的機(jī)制在于維生素D抑制細(xì)胞生長及調(diào)節(jié)免疫,1,25二羥維生素D增加巨噬細(xì)胞的抗菌活性。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹膜炎組甲狀旁腺激素水平更高,進(jìn)一步分析可能與未發(fā)生腹膜組應(yīng)用活性維生素D相關(guān)。

    表3 PDAP發(fā)病單因素分析

    表4 PDAP致病的多因素Logistic回歸分析

    表5 454例PDAP轉(zhuǎn)歸情況 [例(%)]

    綜上所述,腹膜透析相關(guān)性腹膜炎作為腹膜透析患者技術(shù)失敗、死亡的主要原因之一,每個腹膜透析中心應(yīng)予以足夠重視,定期總結(jié)腹膜炎病原菌、抗菌譜特性,尋找腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生的病因及危險因素,做好管理工作。對于嚴(yán)重低蛋白血癥患者應(yīng)加強(qiáng)飲食營養(yǎng)指導(dǎo),改善蛋白能量消耗狀態(tài),同時對于礦物質(zhì)骨代謝紊亂患者應(yīng)用活性維生素D糾正繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的同時預(yù)防腹膜炎發(fā)生。

    利益沖突:無

    作者貢獻(xiàn)聲明

    趙麗娟:設(shè)計研究方案,實施研究過程,資料搜集整理,進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,論文撰寫;柏明、何麗潔、周美蘭、楊君、許國雙:實施研究過程,資料搜集整理,論文修改;孫世仁:提出研究思路,課題設(shè)計,論文修改、審核

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