西部遵義(非省會(huì)城市)首次開展肺移植術(shù)在終末期肺部良性疾病中的應(yīng)用

郭 強(qiáng)，陳 成，宋永祥，李 劍，湯 陽，瞿文棟，陳安平，韓 旭，左杰斌，徐 剛

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 胸外科，貴州 遵義 563099)

從20世紀(jì)80年代早期，肺移植(Lung transplantation,LT)從最開始的實(shí)驗(yàn)性治療迅速發(fā)展成為終末期肺病患者的最終治療模式[1]。近年來我國(guó)東部沿海發(fā)達(dá)省份LT發(fā)展迅速，但因西部省份的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、交通基礎(chǔ)設(shè)施與其存在較大的差距，尤其是西部非省會(huì)城市開展肺移植受多方面因素的制約。現(xiàn)通過分析2017年以來遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院開展的7例肺移植術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)在西部非省會(huì)城市開展肺移植術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 供受體的一般資料 收集遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2017年至今7例肺移植供受體的臨床資料。2例DBD供體來源于貴州省外，5例DBD供體來源于貴州省內(nèi)。受體全部為男性患者，年齡(51±15)歲。受體的基礎(chǔ)疾病包括肺塵埃沉著病(塵肺病)4 例，慢性阻塞性肺疾病2 例，間質(zhì)性肺病1例。3例受體行序貫式雙肺移植，余4例受體行單肺移植。7例肺移植受體中2例經(jīng)評(píng)估后采用體外膜肺氧合(Extraco-rporeal membrane oxygenation，ECMO)建立體外循環(huán)。

1.2 方法

1.2.1 供體肺獲取及轉(zhuǎn)運(yùn) 獲取供體肺步驟參照文獻(xiàn)[2-3]。待供體心肺器官離體后，經(jīng)肺靜脈逆行灌注肺組織，觀察肺動(dòng)脈回流液基本澄清后，4℃ RLPD液保存。省外供體肺冷缺血時(shí)間約7 h，我院供體肺冷缺血時(shí)間低于1 h。

1.2.2 受體術(shù)式 氣管插管，氣囊漂浮導(dǎo)管術(shù)中監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓，根據(jù)肺動(dòng)脈壓、氧飽和度、二氧化碳潴留等指標(biāo)，評(píng)定是否予以ECMO建立體外循環(huán)及行序貫式雙肺移植的先后順序。側(cè)臥位，切口為第5肋間腋下切口，供肺吻合順序：支氣管-肺動(dòng)脈-心房袖。開放肺動(dòng)脈排氣后再打結(jié)肺靜脈吻合口處最后一針縫線以防止氣體栓塞。吻合完畢后，徹底止血留置胸管后關(guān)胸。

1.2.3 術(shù)后管理 肺移植術(shù)后2例受體繼續(xù)使用ECMO。7例受體術(shù)后均在ICU內(nèi)帶有氣管插管，給予呼吸支持治療、廣譜抗生素泰能抗感染、更昔洛韋抗病毒感染、卡泊分抗真菌感染、免疫抑制、液體輸入量管理、呼吸道管理等綜合治療，未經(jīng)免疫誘導(dǎo)治療。均在24 h內(nèi)脫離有創(chuàng)呼吸機(jī)，常規(guī)使用纖支鏡清理呼吸道分泌物，使用他克莫司+驍悉+糖皮質(zhì)激素抗排斥。

1.2.4 觀察指標(biāo) 評(píng)估供體肺的質(zhì)量，觀察轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、冷缺血時(shí)間。統(tǒng)計(jì)受體手術(shù)時(shí)間、冷缺血時(shí)間、ICU停留時(shí)間、ECMO使用時(shí)間、入量(液體入量和胃腸入量)及出量(尿量和引流量)、動(dòng)脈血氧分壓(arterial oxygen partial pressure，PaO2)、二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide pressure，PaCO2)、住院時(shí)間、以及術(shù)后隨訪情況(并發(fā)癥及預(yù)后)。

2 結(jié)果

2.1 供受體圍術(shù)期指標(biāo) 外省供體肺冷缺血時(shí)間為6～7 h,我院(省內(nèi))供體肺冷缺血時(shí)間小于1 h。7例受體手術(shù)時(shí)間為(44±64)min。4例單肺移植冷缺血時(shí)間為(75±45)min，3例雙肺移植冷缺血時(shí)間為(140±20)min。ICU停留時(shí)間為14(5～23)d，術(shù)中有2例受體使用ECMO，術(shù)后12 h停用。住院時(shí)間為53(33～73)d。7例肺移植受體術(shù)中液體入量為4 500(3 200～6 920)mL，出血量為675(0～1 800)mL，輸血量為850(0～2 100)mL。

7例肺移植受體術(shù)后3d 內(nèi)入量和出量的比較見圖1，術(shù)后3d中每日的出量均大于入量，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。7例受體術(shù)前PaO2為(80±10)mmHg，術(shù)后3d中的PaO2均大于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05，見圖2)。7例受體術(shù)前術(shù)后PaCO2變化不明顯，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

* ：P < 0.05； ** ：P < 0.01。圖1 7例肺移植受體術(shù)后3d入量與出量比較

** ：P < 0.01； *** ：P < 0.001。圖2 7例肺移植受體術(shù)后和術(shù)前PaO2比較

2.2 肺移植受體預(yù)后情況 1例受體術(shù)后出現(xiàn)氣道吻合口狹窄，經(jīng)纖維鏡吻合口氣管清除支氣管肉芽+球囊擴(kuò)張+覆膜支架植入術(shù)治療后痊愈。1例受體術(shù)后發(fā)生急性排斥反應(yīng)，2例受體術(shù)后出現(xiàn)慢性排斥反應(yīng)。移植術(shù)后有6例受體存在肺部細(xì)菌感染，其中1例省外供體來源的受體合并有真菌感染，在術(shù)后20d時(shí)因肺部感染死亡，其余受體均痊愈出院，肺功能明顯改善，隨訪至今恢復(fù)良好。

3 討論

近十幾年里，肺移植術(shù)在終末期良性肺疾病中的應(yīng)用已在東部沿海地區(qū)廣泛開展，如無錫[4]、上海[5]、廣州[6]、杭州[7]。而我省處于我國(guó)西南部，交通和經(jīng)濟(jì)發(fā)展不如沿海發(fā)達(dá)省份。我院是貴州省首次開展肺移植手術(shù)的醫(yī)院，在非省會(huì)城市開展肺移植已遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于我國(guó)東部沿海城市。部分患者因終末期肺疾病需要行肺移植術(shù)挽救其生命，但因經(jīng)濟(jì)原因無法接受肺移植治療，而導(dǎo)致肺移植開展存在困難。另外，我國(guó)器官自愿捐獻(xiàn)數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及西歐國(guó)家，許多潛在供體肺無法得到合理的維護(hù)，或標(biāo)準(zhǔn)供體肺不足和邊緣供肺應(yīng)用于臨床終末期良性肺疾病的治療，不利于肺移植術(shù)的發(fā)展。我院在開展肺移植術(shù)過程中因供體肺存在冷缺血時(shí)間較長(zhǎng)和邊緣供肺的應(yīng)用等因素可能增加了其受體死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

供體的選擇及保存是肺移植成功的關(guān)鍵因素之一。我們選擇供體肺標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[8]。供肺獲取前需要常規(guī)利尿、吸痰、抗感染等以維護(hù)好供體肺[2,8-9]，獲取時(shí)采用順逆行兩種灌注法，4℃ RLPD液保存。選擇肺移植受體時(shí)，關(guān)鍵在于移植能使受體獲益，延長(zhǎng)生存期或提高生存質(zhì)量。肺移植術(shù)后使用他克莫司+驍悉+糖皮質(zhì)激素+廣譜抗生素+抗真菌+抗病毒藥物預(yù)防手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、氣道并發(fā)癥、排斥反應(yīng)等的發(fā)生。

我國(guó)早期開展肺移植術(shù)的單位報(bào)道了3例終末期肺氣腫患者行單肺移植治療,其中1例術(shù)后肺功能明顯改善；1例術(shù)后15d死于急性4級(jí)重癥排斥反應(yīng)；1例術(shù)后因?qū)?cè)肺急性過度膨脹,而行胸腔鏡下對(duì)側(cè)肺減容術(shù)糾正,術(shù)后第71天出院 ,肺功能明顯改善[10]。胡春曉等報(bào)道2002年9月至2004年12月為11例終末期肺病患者成功進(jìn)行了肺移植，其中1例于術(shù)后15 d死于急性排斥反應(yīng)；1例于術(shù)后30d死于全身臟器功能衰竭；1例術(shù)后死于自身肺和移植肺感染[11]。而我院是貴州省最早開展肺移植的單位，開展之初在經(jīng)驗(yàn)豐富的肺移植中心的指導(dǎo)及協(xié)助下完成肺移植術(shù)，累計(jì)肺移植例數(shù)居貴州省第一。7例受體術(shù)后未出現(xiàn)外科技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，無支氣管胸膜瘺、胸腔出血、肺動(dòng)靜脈狹窄等。因此，西部非省會(huì)城市在開展肺移植初期時(shí)應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)豐富的移植中心的指導(dǎo)及協(xié)助下完成肺移植手術(shù)，能有效的減少外科技術(shù)并發(fā)癥，以使受體獲益。

移植后受體肺部感染是常見的肺移植并發(fā)癥和死亡原因之一[12]，致病菌多為細(xì)菌[13-14]。在抗感染治療方面，未發(fā)現(xiàn)致病菌時(shí)常經(jīng)驗(yàn)性用藥，多數(shù)肺部感染者治愈，但對(duì)于多重耐藥菌來說，經(jīng)驗(yàn)性用藥存在極大的局限，并不能有效的殺死耐藥菌，尤其是對(duì)嚴(yán)重感染合并其它疾病的患者。移植術(shù)后應(yīng)盡早得到藥敏結(jié)果，根據(jù)藥敏結(jié)果合理用藥。本組1例受體術(shù)后因肺部感染死亡。痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)痰液中存在鮑曼不動(dòng)桿菌，與供者痰培養(yǎng)結(jié)果相同。因此，本例受體死亡考慮與肺移植感染有關(guān)。此外，還考慮與真菌感染、多種高危因素及供體肺質(zhì)量缺陷有關(guān)。因此，在開展肺移植的單位早期應(yīng)做好供受體嚴(yán)格的選擇和圍術(shù)期的規(guī)范管理，以減少移植受體因肺部感染死亡率。

目前，多數(shù)人認(rèn)為氣道吻合口狹窄(Airway complications，AC)發(fā)生率10%～15%[15-17]，而氣道吻合口狹窄是肺移植術(shù)后最常見的AC[16,18]，其狹窄最主要的原因?yàn)槲呛峡谔幍墓┭蛔銓?dǎo)致愈合不良。江賢亮等回顧性分析安徽省立醫(yī)院8 例肺移植病例的臨床資料，術(shù)后5例出現(xiàn)氣道狹窄[19]。本組1例患者術(shù)后2月時(shí)發(fā)現(xiàn)氣道吻合口狹窄嚴(yán)重，經(jīng)纖維支氣管鏡吻合口氣管清除支氣管肉芽+球囊擴(kuò)張+覆膜支架植入術(shù)治療后患者呼吸困難立刻得到改善，效果顯著。

綜上所述，肺移植(LT)已成為終末期肺病患者的最終治療模式[1]，但西部非省會(huì)城市開展肺移植術(shù)存在交通局限性，供體轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間過長(zhǎng)的弊端會(huì)一定程度上影響受體術(shù)后的康復(fù)，因此如果能就近維護(hù)及利用省內(nèi)的潛在供體，縮短冷缺血時(shí)間，是保證術(shù)后順利恢復(fù)的重要因素。其次，在受體的選擇上，在初期開展肺移植術(shù)的單位，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇合適的受體，做好圍手術(shù)期各項(xiàng)準(zhǔn)備，包括合理的HLA配型、針對(duì)受體個(gè)體化的呼吸道管理、嚴(yán)格控制院內(nèi)感染的發(fā)生。早期通過經(jīng)驗(yàn)更豐富的肺移植中心的指導(dǎo)及協(xié)助下，逐步建立好規(guī)范化流程，做好供受體嚴(yán)格的選擇，圍術(shù)期的規(guī)范管理，在西部非省會(huì)城市開展肺移植術(shù)也是切實(shí)可行的，通過總結(jié)我院初探經(jīng)驗(yàn)，也對(duì)于在全國(guó)范圍內(nèi)推廣及普及肺移植術(shù)提供一定的參考價(jià)值。