ICU老年意外傷害患者377例住院特征回顧性分析

代永婭，江智霞，袁曉麗，黃 迪，吳 瓊，蘇 濤

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 護理部，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，貴州 遵義 563099)

我國老年人口增長正處于急速發(fā)展階段，截至2018年底，我國60歲及以上老年人口約2.49億，占總?cè)丝诘?7.9%[1]，預(yù)計2020年將進入典型老年化社會，2050 年將進入嚴重老年化社會[2]。意外傷害(Unintentional injury)作為疾病和死亡的重要外因[3]，是指突然發(fā)生的事件或事故對人的生命安全和健康所造成的損傷，已成為我國60歲以上老年人死亡的第4位原因[4]。老年人已成為人口年齡結(jié)構(gòu)的重要組成部分，因生理功能下降，外傷常合并基礎(chǔ)疾病而成為重癥監(jiān)護病房(Intensive care unit，ICU)的高危人群，后期反復(fù)受傷病困擾[5-6]?，F(xiàn)有同類型研究多傾向兒童、青少年人群[7-8]，對ICU收治的意外傷害老年患者特點、疾病類型、疾病流行期的防范研究報道較少[9-10]。故本研究旨在通過對意外傷害入住ICU的老年患者人群特征、住院特征、流行特征進行分析，提出預(yù)防、控制該人群意外傷害及危重情況發(fā)生的對策，以及提供患者出院后有關(guān)疾病知識的宣教內(nèi)容。

1 對象與方法

1.1 對象 研究對象選擇2015年1月1日至2018年12月31日貴州省某三級甲等綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、急診重癥監(jiān)護室(Emergency intensive care unit,EICU)治療出院患者。納入標準：①年齡≥ 60 歲；②根據(jù)國際疾病分類(International classification of diseases,ICD)第10版，以下簡稱“ICD-10”，疾病編碼在S00-T98的患者；③重癥監(jiān)護治療時間≥24 h。排除標準：①ICU、EICU科內(nèi)死亡患者；②相關(guān)信息缺失無法統(tǒng)計者。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入377例老年意外傷害患者，男236例(62.60%)，女141例(37.40%)，均已婚，年齡(68.90±6.79)歲，60～69組225例(59.68%)，70～79歲組118例(31.30%)，80～89組歲33例(8.75%)，90～99歲組1例(0.27%)；職業(yè)比較有差異(P<0.05)，農(nóng)民331例(87.80%)，國家公務(wù)員39例(10.34%)，專業(yè)技術(shù)人員、自由職業(yè)者、工人、其他職業(yè)合計7例(1.86%)；醫(yī)療付費方式總體存在差異(P<0.05)，新農(nóng)合醫(yī)?；颊?13例(56.50%)，全自費患者142例(37.67%)，職工醫(yī)保18例(4.77%)，居民醫(yī)保4例(1.06%)，比較男女醫(yī)療付費方式存在差異(χ2=10.940，P=0.012)；民族成分有差異(P<0.05)，其中漢族354例(93.90%)，少數(shù)民族23例(6.1%)；患者居住地類別比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，城市、城鎮(zhèn)、農(nóng)村的患者例數(shù)分別為18(4.77%)、74 (19.63%) 、285(75.60%)，見表1。

2.2 住院特征

2.2.1 疾病類型 傷害危重類型順位前五為顱內(nèi)損傷、多發(fā)傷、骨折、中毒、創(chuàng)傷性失血性休克，各類傷害均以60～69歲年齡段人數(shù)最多。男、女首要傷害類型分別為顱內(nèi)損傷、骨折，研究中顱腦外傷的患者85例，其中48例以顱內(nèi)損傷(伴長時間昏迷)入重癥監(jiān)護室治療，骨折患者以股骨骨折(28.57%)、骨盆骨折(14.29%)、胸椎骨折(12.24%)為主。男性不同傷害類型比較有差異(P<0.05)，數(shù)量增長與年齡增長呈負相關(guān)，女性暫未見各傷害類型之間的差異，數(shù)量與年齡增長不成相關(guān)關(guān)系(P>0.05，見表2)。

表12015～2018年老年意外傷害危重出院患者基本資料[n(%)]

類別男性(n=236)女性(n=141)χ 2/tP年齡(歲)67.83(60～88)70.72(60～92)1.7650.078婚姻狀況—a1.000已婚236(100.00)141(100.00)未婚0(0.00)0(0.00)職業(yè)類型1 096.4620.000國家公務(wù)員25(10.59)14(9.93)專業(yè)技術(shù)人員2(0.85)0(0.00)農(nóng)民208(88.14)123(87.23)自由職業(yè)者1(0.42)0(0.00)工人0(0.00)1(0.71)其他0(0.00)3(2.13)醫(yī)療付費方式321.9180.000職工醫(yī)保17(7.20)1(0.71)居民醫(yī)保1(0.42)3(2.13)新型農(nóng)合134(56.78)79(56.03)工傷醫(yī)保0(0.00)0(0.00)全自費84(35.59)58(41.13)民族1 287.2040.000漢族219(92.80)135(95.74)仡佬族5(2.12)4(2.84)苗族2(0.85)2(1.42)土家族8(3.39)0(0.00)侗族2(0.85)0(0.00)居住地類別315.5070.000城市11(4.66)7(4.96)城鎮(zhèn)51(21.61)23(16.31)農(nóng)村174(73.73)111(78.72)

a：使用Fisher確切概率法。

表22015～2018年意外傷害患者不同年齡段前五位傷害類型[n(%)]

類型男順位合計60～69歲70～79歲80～89歲女順位合計60～69歲70～79歲80～89歲顱內(nèi)損傷134(9.02)25(73.53)4(11.76)5(14.71)414(3.71)5(35.71)8(57.14)1(7.14)多發(fā)傷228(7.43)24(85.71)4(14.29)0(0.00)513(3.45)4(30.77)8(61.54)1(7.69)骨折324(6.37)13(54.17)6(25.00)5(20.83)125(6.63)11(44.00)11(44.00)3(12.00)中毒421(5.57)13(61.90)8(38.10)0(0.00)215(3.98)5(33.33)8(53.33)2(13.33)創(chuàng)傷性失血性休克517(4.51)13(76.47)3(17.65)1(5.88)314(3.71)10(71.43)3(21.43)1(7.14)χ 2/P17.204/0.0287.160/0.519

2.2.2 ICD-10疾病編碼分類 ICD-10疾病編碼分類前五類為T79-T87(傷害并發(fā)癥、醫(yī)療意外及并發(fā)癥)、T00-T07(多部位損傷)、T36-T65(各類中毒、藥物反應(yīng))、S00-S09(頭部損傷)、S30-S39(腹部、會陰、背及臀部損傷)，本組患者的ICD-10疾病編碼分類比較有差異(P<0.05，見表3)。

表3不同年齡段ICD-10疾病編碼分布[n(%)]

順位分類合計60～69歲70～79歲80～89歲1T79-T87130(34.48)83(63.85)34(26.15)13(10.00)2T00-T0745(11.94)28(62.22)15(33.33)2(4.44)3T36-T6544(11.67)21(47.73)19(43.18)4(9.09)4S00-S0937(9.81)24(64.86)10(27.03)3(8.11)5S30-S3922(5.84)15(68.18)6(27.27)1(4.55)χ2/P130.525/0.000

2.2.3 損傷、中毒及外部原因分類 損傷、中毒及外部原因包含19類，車禍傷、摔傷、高處墜落傷、中毒、蜂蟄傷、重物砸傷為主要傷害原因，累計傷害337人，約占傷害總?cè)藬?shù)的89.38%。手術(shù)后切口感染、暴露于未特指因素下、打斗傷、刀刺傷、機器絞傷、電擊傷、氣道異物、燒傷、燙傷、肢體擠壓傷等小部分原因(見表4)。

表4損傷、中毒及外部原因分類[n(%)]

損傷、中毒及外部原因分類順位合計男性女性車禍傷1120(31.83)67(55.83)53(44.17)摔傷279(20.95)52(65.82)27(34.18)高處墜落傷373(19.36)51(69.86)22(30.14)中毒439(10.34)20(51.28)19(48.72)蜂蟄傷514(3.71)8(57.14)6(42.86)重物砸傷612(3.18)8(66.67)4(33.33)蛇咬傷78(2.12)7(87.50)1(12.50)暴露于未特指因素下86(1.59)4(66.67)2(33.33)手術(shù)后切口感染95(1.33)4(80.00)1(20.00)牛頂傷104(1.06)4(100.00)0(0.00)破傷風(fēng)114(1.06)2(50.00)2(50.00)打斗傷123(0.80)2(66.67)1(33.33)刀刺傷133(0.80)3(100.00)0(0.00)機器絞傷142(0.53)1(50.00)1(50.00)電擊傷151(0.27)1(100.00)0(0.00)氣道異物161(0.27)0(0.00)1(100.00)燒傷171(0.27)1(100.00)0(0.00)燙傷181(0.27)1(100.00)0(0.00)肢體擠壓傷191(0.27)0(0.00)1(100.00)合計—377(100.00)236(62.60)14(37.40)χ 2/P1384.74/0.000

2.2.4 2015～2018年ICU收治老年意外傷害患者人數(shù)變化 2015～2018年，收治老年意外傷害患者人數(shù)分別為60(15.92%)、99(26.26%)、117(31.03%)、101(26.79%)，收治高峰季節(jié)分別為春季(2015年)、秋季(2016、2017年)、夏季(2018年)，不同季節(jié)患者人數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.050，P=0.045)；各年意外傷害患者收治高峰月依次為6、9、10、6～7月；不同月份男患均多于女患，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=117.745，P=0.000，見圖1)。

圖1 2015～2018年老年意外傷害危重患者不同月份人數(shù)及性別差異

2.2.5 住院費用基本特點 2015～2018年377例老年意外傷害危重患者累計住院費28 791 820.76元，平均住院天數(shù)為11.00 d，平均住院費用為47 754.73元，住院費用分別與住院天數(shù)、年齡、傷害部位、傷害原因有一定相關(guān)性，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體見表5。

表5住院費用相關(guān)性分析

相關(guān)變量住院費用住院天數(shù)年齡傷害部位傷害類型傷害原因住院費用1.000住院天數(shù) 0.758?1.000年齡-0.161?-0.170?1.000傷害部位-0.126?-0.003-0.0521.000傷害類型-0.115-0.0250.0170.0051.000傷害原因 -0.353? -0.305?0.007 0.243? 0.299?1.000

*：統(tǒng)計分析結(jié)果為P<0.05。

3 討論

3.1 ICU老年意外傷害患者住院特征 本研究中，男性老年意外傷害患者數(shù)量是女性的1.67倍，究其原因可能是男性的活動形式、工作性質(zhì)、工作強度使其更易受傷。60～69歲患者所占比例最大，約59.68%，結(jié)果與60～69歲人群比高年齡段人群可進行更多活動有關(guān)，這與徐小鳳等[11]的研究結(jié)果一致。居住地為農(nóng)村的人群較城鎮(zhèn)和城市人群更易發(fā)生意外傷害[12]，本組患者涉及的損傷、中毒及外部原因有19類，其中車禍傷、摔傷、高處墜落傷、中毒、蜂蟄傷、重物砸傷為主要傷害原因。意外傷害原因與居住地類型有一定關(guān)聯(lián)性，狹窄、崎嶇的道路和不規(guī)范的摩托車騎行可能是車禍傷的重要原因[13]；傳統(tǒng)勞作工具及工具使用者的自我保護，定期檢修意識差是機器絞傷的可能原因[14]；勞動過程中經(jīng)常接觸有毒動物(毒蛇、毒蜂、蜥蜴)、植物、農(nóng)藥但缺乏防范措施和急救知識而使受傷機會增加；另一方面，大部分農(nóng)村老年人在日常生活中缺乏健康維護及安全保護意識，如亂用草藥和藥酒、食用變質(zhì)食材及有毒蘑菇、閉門烤炭火入睡、摘打水果、挑釁或激怒耕牛、負重或酒醉行走、接觸高壓線或沸水等；值得注意的是，本研究中農(nóng)村人口的自殺率高于城市人口，本組患者中自殺者17例，農(nóng)村人口占12例，且使用農(nóng)藥故意自毒是農(nóng)村人口自殺的主要方式[15]。

提高老年人安全意識及疾病認知程度是防止其遭受意外傷害及出院后二次傷害的重要手段，借助回顧性分析結(jié)果可鎖定高危人群、傷害原因、傷害類型、疾病流行時節(jié)及重點宣傳范圍，為制定預(yù)防策略提供參考意見。醫(yī)院作為承擔傷害防治任務(wù)的主要機構(gòu)，掌握著區(qū)域內(nèi)公眾的健康情況，建議區(qū)域內(nèi)龍頭醫(yī)院在每年意外傷害高發(fā)時節(jié)前舉辦一次大型的老年人傷害預(yù)防、急救知識普及活動，鼓勵各層級醫(yī)院參與，一方面可通過發(fā)放意外傷害防范手冊宣講意外傷害的危害性，提醒老年人避免接觸危險源，減少危險行為，安全出行，幫助公眾提高健康素養(yǎng)；另一方面還可發(fā)揮龍頭醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體組織作用，幫助基層醫(yī)院建立群眾基礎(chǔ)。

3.2 老年意外傷害患者病情控制措施 老年意外傷害患者病情惡化的主要原因是傷害并發(fā)癥的產(chǎn)生。本研究中，56.47%的顱腦損傷患者入ICU時已表現(xiàn)為損傷昏迷狀態(tài)，危及生命，且患者多為男性，昏迷患者多為男性可能是因為男性多有吸煙習(xí)慣，吸煙會導(dǎo)致慢性炎癥反應(yīng)，促使血管老化，顱腦損傷患者高血糖并伴有炎癥反應(yīng)便增加了昏迷的危險性[16-17]。老年女性意外傷害危重類型主要為骨折，多見股骨骨折、骨盆骨折、胸椎骨折患者，其多發(fā)骨折是由于絕經(jīng)后雌激素減少，骨脆性增加[18]。

據(jù)此，醫(yī)護人員可提出針對性措施，控制病情轉(zhuǎn)危，如急診遇車禍傷、摔傷、高處墜落傷、中毒、蜂蟄傷、重物砸傷患者要注意檢查其是否為多發(fā)傷、受傷部位有無明顯出血、有無意識障礙出現(xiàn)，盡早獲得患者的改良早期預(yù)警評分(MEWS)、創(chuàng)傷評分(RTS)、格拉斯哥昏迷評分(GCS)、血氣分析結(jié)果[19-20]；護士在院前需明確創(chuàng)傷護理要點，做好醫(yī)護配合的同時安撫好患者的焦慮及恐懼心理，患者入科后完善功能評估并與病人和家屬建立良好的溝通基礎(chǔ)，共同參與患者的個性化治療、護理、康復(fù)。顱腦損傷患者需注意血糖水平的波動，嚴格制定傷情發(fā)展路徑，準確做出危重患識別，腦損傷昏迷合并腦卒中的男患，其飲食中可提供低熱量食物，防止腦損傷加重[15]；老年骨折女性的治療及護理以促進骨折愈合，提高骨折預(yù)防知識為重點，可著重提醒病人補充鈣質(zhì)和維生素D，增加蛋白質(zhì)的攝入。

3.3 ICU老年意外傷害患者人數(shù)增長應(yīng)對策略 2015～2018年該醫(yī)院ICU老年意外傷害危重患者人數(shù)增長基本呈現(xiàn)逐年上升趨勢，這提示隨著老年人口的增多，意外傷害的發(fā)生及傷害危重的演變已不可忽視[21]。每年6～10月為老年人意外傷害高發(fā)月份，夏季月份傷害人數(shù)從2015年始呈現(xiàn)明顯的逐年遞增趨勢，在2018年成為季節(jié)高峰，該現(xiàn)象提示夏季人群活動增多，人們直接接觸外界危險的機會也可能隨之增多[22]。

針對上述情況，建議以增強農(nóng)村老年人意外傷害防范意識為目標，增加鄉(xiāng)、村的老年健康教育組織機構(gòu)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生部門義務(wù)人員定期開展集中性宣傳；拓寬推送安全保護知識的渠道，除舉行知識講座、發(fā)放知識手冊、定期上門隨訪外，還可由醫(yī)療單位聯(lián)合相關(guān)機構(gòu)(保險公司、傷殘鑒定機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)等)組織下基層活動，通過知識競答、現(xiàn)場指導(dǎo)、需求服務(wù)、急救演示等環(huán)節(jié)提高公眾參與度，并借助傳媒進行有關(guān)報道[23]，擴大影響范圍；鼓勵居民安全出行，加大農(nóng)村交通環(huán)境的安全監(jiān)管，強調(diào)摩托車騎行過程中安全防護的重要性[19]；針對自殺患者，應(yīng)聯(lián)合家屬做好心理狀態(tài)的識別，并管理好危險物品(農(nóng)藥、過期藥、過期食品等)，發(fā)現(xiàn)行為異常者向有關(guān)部門尋求幫助；另外，在意外傷害病人重點收治科室強調(diào)構(gòu)建一套高效救治體系，如急診科團隊可將意外傷害患者的“院前急救-急診搶救-急診觀察室-急救創(chuàng)傷病房-ICU/EICU”診療“科學(xué)化、聯(lián)動化、交接化、軌跡化”，各科設(shè)置專人負責(zé)觀察、記錄、交接，急救鏈式的評估結(jié)果步步銜接，可輔助各科接診醫(yī)生及護士展開有效治療及護理，優(yōu)化ICU前各診療?？企w系是解決ICU意外傷害患者人數(shù)增長及治療困難的探索性思路。

3.4 ICU老年意外傷害患者住院負擔分析 本組患者平均住院天數(shù)為11.00 d，平均住院費用為47 754.73元，住院費用與住院天數(shù)的相關(guān)性最強，意外傷害患者住院時間延長1 d，費用增加3 137.05元，住院費用還與年齡、傷害部位、傷害原因也有一定相關(guān)性。有研究表明，骨折患者因骨愈合難度高于其他傷口使得住院時間延長[ 24]，本研究結(jié)果顯示骨折作為老年女性最高發(fā)的意外傷害，在勞動力低于男性，職工醫(yī)保占比少于男性的情況下，骨折女患住院費用可能會高于骨折男患；另有研究報道，意外傷害導(dǎo)致的疾病負擔逐年增長[25]，老年人意外傷害的發(fā)生不僅嚴重威脅到老年人的生命及生活質(zhì)量，同時給個人、家庭及社會增加了沉重的精神和經(jīng)濟負擔[21]。

針對上述情況，可加強ICU老年意外傷害患者的對因治療，倡導(dǎo)患者積極加入治療與康復(fù)路徑的制定，盡量滿足患者康復(fù)需求；對患者由于住院時間長產(chǎn)生的焦慮、自我效能感降低等情況進行及時疏導(dǎo)；分析患者對住院費用的承擔能力，鼓勵其病情穩(wěn)定后于院外康復(fù)。此外，面對老年骨折女性住院經(jīng)濟負擔較重的情況，建議醫(yī)療保障部門一方面適當增加該人群的骨折專項治療補助，幫助解決患者“看病貴”的問題，另一方面是否可為絕經(jīng)期婦女免費提供防骨質(zhì)疏松的保健品，減少其骨折的發(fā)生。

老年人作為意外傷害的危險人群及危重患者年齡結(jié)構(gòu)的重要組成部分，其創(chuàng)傷后生活質(zhì)量將受到嚴重影響，分析老年人意外傷害危重患者人口學(xué)、社會學(xué)、傷害住院特征及流行趨勢，除可為現(xiàn)有意外傷害研究補充老年結(jié)構(gòu)特點外，也可為提高老年人群意外傷害預(yù)防、治療、護理、健康管理提供策略建議。