我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)防范分析

曲豪怡

（遼寧大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110036）

一、道德風(fēng)險(xiǎn)概念及醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因

（一）道德風(fēng)險(xiǎn)定義

道德風(fēng)險(xiǎn)指在信息不對(duì)稱下，市場(chǎng)交易一方參與人不能觀察另一方行動(dòng)或當(dāng)監(jiān)督成本太高時(shí)，一方行為變化導(dǎo)致另一方利益受到損害，分為事前道德風(fēng)險(xiǎn)和事后道德風(fēng)險(xiǎn)。事前道德風(fēng)險(xiǎn)指買了保險(xiǎn)的人與不買保險(xiǎn)的人相比，主動(dòng)采取預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)措施的概率要小或?yàn)轭A(yù)防風(fēng)險(xiǎn)而投入的成本少。事后道德風(fēng)險(xiǎn)指發(fā)生保險(xiǎn)事故之后由于有保險(xiǎn)賠償，所以被保險(xiǎn)人愿意使用更多資源，比如住院了愿意使用保險(xiǎn)范圍內(nèi)更貴的藥，多住幾天，住好的病房等。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因

1、信息不對(duì)稱

投保人和保險(xiǎn)人之間，投保人最了解自己的身體狀況并且在患病之后會(huì)從自身利益最大化考慮，而保險(xiǎn)人則無(wú)法監(jiān)督投保人的選擇?；颊吆歪t(yī)生之間，由于醫(yī)生具有專業(yè)技術(shù)和判斷，患者在就醫(yī)過(guò)程中，只要想治好病，大部分都會(huì)選擇完全聽醫(yī)生建議，患者在醫(yī)生面前處于劣勢(shì)地位。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是靠醫(yī)療費(fèi)用賺取收益的，而患者可以帶給他收益，再加上有保險(xiǎn)公司補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用，這就促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取過(guò)度醫(yī)療以賺取收益。

2、支付制度本身存在的缺陷

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)主要采取的是先看病后報(bào)銷，患者看完病后拿著醫(yī)療費(fèi)用清單找醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷即可，這會(huì)導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生。后付制度下，患者和醫(yī)生是極易勾結(jié)的，雙方會(huì)基于各自利益考慮，選擇使用更貴的醫(yī)療服務(wù)，最終造成醫(yī)療資源浪費(fèi)的成本由保險(xiǎn)公司買單。

3、患者的異質(zhì)性

醫(yī)生主要職責(zé)是挽救每一個(gè)患者的生命，所以治愈率會(huì)影響到醫(yī)生乃至整個(gè)醫(yī)院的名譽(yù)。而不同的患者由于生活習(xí)慣、遺傳基因、性格等因素的影響，在遭受相同疾病纏繞時(shí)表現(xiàn)出的嚴(yán)重程度是不同的，治愈率也會(huì)存在差異。而醫(yī)生為了保證成功率，降低職業(yè)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，往往會(huì)選擇更高成本的治療方案，從而產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。

二、我國(guó)防范醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)狀

（一）我國(guó)目前采取的防范措施

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行模式中保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間沒(méi)有任何合作，防范道德風(fēng)險(xiǎn)主要是防控患者道德風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)防控舉措較少。我國(guó)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主要在保險(xiǎn)合同中規(guī)定相關(guān)條款來(lái)控制道德風(fēng)險(xiǎn)。自我保護(hù)情況，即被保險(xiǎn)人采取措施影響事故發(fā)生概率但很少影響損失程度，保險(xiǎn)公司會(huì)在保單中設(shè)置免賠額來(lái)減少道德風(fēng)險(xiǎn)。減少損失情況，即被保險(xiǎn)人采取措施不影響事故發(fā)生概率但影響損失程度，保險(xiǎn)公司會(huì)在保單中規(guī)定保險(xiǎn)責(zé)任限額。

（二）我國(guó)目前的防范效果

醫(yī)院人滿為患，新聞當(dāng)中也會(huì)聽到醫(yī)院和醫(yī)保戶相互勾結(jié)騙取醫(yī)?；鹎闆r。我國(guó)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間沒(méi)有構(gòu)建合作關(guān)系，這就很難從源頭控制道德風(fēng)險(xiǎn)。盡管保險(xiǎn)合同規(guī)定相應(yīng)條款來(lái)控制被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)，但醫(yī)療保險(xiǎn)受眾基數(shù)很大，很難完全控制每一個(gè)被保險(xiǎn)人醫(yī)療的選擇。再加上患者與醫(yī)生信息不對(duì)稱，盡管醫(yī)藥費(fèi)很高，但為了生存下去，患者只能被動(dòng)選擇接受，所以單從患者層面采取防范措施效果不佳。

三、我國(guó)防范醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的若干建議

（一）加大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率

醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率與道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率呈正相關(guān)，我國(guó)目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合。如果是城鎮(zhèn)上班族、租房族，并且工作單位未給繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)，他們?cè)谏顗毫ο聼o(wú)法負(fù)擔(dān)得起商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，在醫(yī)療方面就無(wú)法得到充足保障，這就會(huì)誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，基本醫(yī)療保險(xiǎn)為定點(diǎn)醫(yī)療，而我國(guó)醫(yī)療資源分布并不均勻，好的設(shè)備、醫(yī)生大都在城鎮(zhèn)地區(qū)，而農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療水平較低，這對(duì)于新農(nóng)合的保戶來(lái)說(shuō)是不公平的，這就會(huì)加大誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。所以我國(guó)首先應(yīng)該重視醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率，進(jìn)一步加大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，探索更多樣化的保費(fèi)來(lái)源，讓民眾支付較低保費(fèi)得到較高醫(yī)療保障。其次，應(yīng)該重視醫(yī)療資源的分布，加大醫(yī)療投入，尤其是對(duì)落后地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療投入，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療差距，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)公平。

（二）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作

我國(guó)可借鑒美國(guó)管理式醫(yī)療保健模式，加強(qiáng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，通過(guò)監(jiān)督醫(yī)療行為減少道德風(fēng)險(xiǎn)。兩者只有在合作收益大于合作成本時(shí)才可能合作。美國(guó)模式在我國(guó)推廣需長(zhǎng)時(shí)間改革和配套措施，比如：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要配有專業(yè)醫(yī)療人員，對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行準(zhǔn)確審核和判斷；患者自身愿意在患病時(shí)先去初級(jí)保健機(jī)構(gòu)就醫(yī)；醫(yī)生愿意在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)看診；醫(yī)療行為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)建立等。從醫(yī)療人員方面，我國(guó)可加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療人員的教育和培訓(xùn)，提升醫(yī)療人員的職業(yè)素養(yǎng)；從患者選擇方面，可通過(guò)加強(qiáng)中小醫(yī)院乃至社區(qū)的醫(yī)療水平來(lái)改變患者選擇意識(shí)；從保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)角度，可利用技術(shù)，研究更好地監(jiān)督渠道，降低監(jiān)督成本，同時(shí)嘗試招募醫(yī)療專業(yè)人才，減少道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。

（三）完善醫(yī)療報(bào)銷制度，建立醫(yī)療報(bào)酬體系

醫(yī)療報(bào)銷是為了減少患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保證患者花較少的錢把病治好。我國(guó)醫(yī)療報(bào)銷制度可以借鑒日本做法，即患者支付完自付部分后，剩余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)去找醫(yī)保機(jī)構(gòu)報(bào)銷，醫(yī)保機(jī)構(gòu)會(huì)進(jìn)行審核之后才會(huì)做出報(bào)銷決定。這會(huì)在一定程度上監(jiān)督醫(yī)療行為，減少道德風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療行為會(huì)影響患者醫(yī)療體驗(yàn)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利益。為了更好監(jiān)督醫(yī)療行為，可以將患者加入監(jiān)督體系，患者就醫(yī)時(shí)或就醫(yī)后，為醫(yī)生或者醫(yī)院的服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)和打分，比如醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)水平。除此之外，也可建立一個(gè)專門的醫(yī)療行為監(jiān)督機(jī)構(gòu)，定期對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督和檢查。這樣，醫(yī)生在約束下進(jìn)行診斷時(shí)，就會(huì)做出更加謹(jǐn)慎的選擇，最終會(huì)保護(hù)患者和保險(xiǎn)公司的利益，減少醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)。