我國補充醫(yī)療保險功能定位研究

安琪 李其 李瑞鋒

（北京中醫(yī)藥大學 北京 100029）

一、補充醫(yī)療保險功能定位存在障礙

（一）補充醫(yī)療保險缺乏發(fā)展優(yōu)勢

從定義上看，補充醫(yī)療保險是對基本醫(yī)療保險的有力補充，也是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分[1]。具體包括企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會互助和社區(qū)醫(yī)療保險等多種保險方式。

在理論層面，學者們一致認為當前制約補充醫(yī)療保險發(fā)展的主要問題是對于補充醫(yī)療保險的功能定位不清晰。這一理論認為，補充醫(yī)療保險的定位是對基本醫(yī)療保險的重要補充[2], 基本醫(yī)療保障制度強調的是政府責任，保障的是民眾的基本醫(yī)療保障權益；而補充醫(yī)療保險是針對民眾基本醫(yī)療保障權益之外的補充性訴求，應該首要采取自愿的方式進行自主選擇。

在實踐層面，補充醫(yī)療保險與我國基本醫(yī)療保障制度的聯系較為密切，是我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。但是在實際操作過程中，由于一味地沿襲基本醫(yī)療保險制度的運行模式和管理方式，與基本醫(yī)療保險相比較又不具有主導政策傾斜，導致補充醫(yī)療保險在發(fā)展過程中舉步維艱，無法準確定位補充醫(yī)療保險的獨特作用。

由此可知，我國補充醫(yī)療保險無論是在理論層面還是在實踐層面，其內涵都是對我國基本醫(yī)療保障制度的補充和完善，但是在發(fā)展過程中，民眾自愿參保補充醫(yī)療保險的比例微乎其微，據統(tǒng)計2016年，真正有企業(yè)自主決定參加的補充醫(yī)療保險覆蓋約僅4400萬人。補充醫(yī)療保險的補充功能無法真正實現。

（二）多層次醫(yī)療保障制度存在“短板”

2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號）明確提出，“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系?！蔽募雠_后，我國多層次醫(yī)療保障制度建設取得顯著成效，但仍然存在許多問題，各制度間發(fā)展不平衡，存在發(fā)展“短板”。

一是多層次醫(yī)療保障制度體系中各保障制度間缺乏有效的銜接手段。無論是基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險還是商業(yè)健康保險，均存在功能重疊、責任機制劃分不明、缺乏有效控費手段和風險預控機制不健全等問題，導致多層次醫(yī)療保障體系功能定位混亂。

二是補充醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的市場占比缺乏優(yōu)勢。我國基本醫(yī)療保障制度也可稱為法定保險，具有強制性，在醫(yī)療保險市場中占據統(tǒng)領地位。由于大部分民眾缺乏除基本醫(yī)療保險外的保險意識，加之我國補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險事業(yè)發(fā)展的不完善等問題，補充醫(yī)療保險不具有市場優(yōu)勢。

三是補充醫(yī)療保險無法擺脫基本醫(yī)療保險制度束縛。結合我國目前的醫(yī)保情況，基本醫(yī)療保障制度保障能力遠超過其承載能力，部分地區(qū)迫于壓力，采取基本醫(yī)療保險加總補充醫(yī)療保險的方式保障民眾基本醫(yī)保需求，這就導致我國補充醫(yī)療保險無法擺脫基本醫(yī)療保險的束縛，實現補充定位的功能。

二、借力中國特色醫(yī)療保障制度改革優(yōu)勢

完善中國特色醫(yī)療保障制度，是解決我國民生問題的重中之重，也是國務院辦公廳深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點工作任務。順應改革大勢，我國補充醫(yī)療保障制度建設也迎來新的春天，借此契機，明晰補充醫(yī)療保險的功能定位問題就顯得尤為重要。其優(yōu)勢主要體現在如下方面：

（一）剛性醫(yī)保需求下，基本醫(yī)療保險定位越發(fā)明晰

在制度剛性需求下“以收定支”是我國現行基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金管理的主要原則[3]。隨著我服哦醫(yī)保財務機制的日益完善，“以收定支”將逐步轉變?yōu)椤耙灾Фㄊ铡??；踞t(yī)療保障制度定位愈發(fā)明晰，也給予補充醫(yī)療保險發(fā)揮的空間。

（二）補充醫(yī)療保險需求能力日益增多

如前文所述，我國基本醫(yī)療保險保障能力無法滿足民眾的全部醫(yī)保需求，許多民眾更傾向于購買補充醫(yī)療保險來彌補需求。與此同時，我國職工醫(yī)保與居民醫(yī)保整合也為補充醫(yī)療保險的入駐提供可能，地域差異問題也進一步加大補充醫(yī)療保險的供給需求。

（三）新的多層次醫(yī)療保障結構已經顯現

目前，我國醫(yī)療保障制度呈現“三足鼎立”的局面，提供基本醫(yī)療保障待遇水平的基本醫(yī)療保障制度，分化基本醫(yī)療保障制度的補充性醫(yī)保待遇的補充醫(yī)療保險，以及可以自主選擇、滿足個人保險需求的商業(yè)健康保險。其中補充醫(yī)療保險相比較于其他兩類保險，應著重體現在就業(yè)和行業(yè)所需要的待遇差距，以及各地域間醫(yī)保資金的調劑問題等方面。

三、我國補充醫(yī)療保險改革的對策建議

（一）調整和完善多層次醫(yī)療保障體系

順應我國特色醫(yī)療保障制度構建的發(fā)展理念，明晰各保障制度間功能和界限問題，完善補充醫(yī)療保險在多層次醫(yī)療保障結構體系構建中的優(yōu)勢地位，努力實現全國統(tǒng)一或者逐步過渡式的醫(yī)保管理制度目標。

（二）引入合理的競爭機制

按照“有管理競爭”原則[4]構建補充醫(yī)療保險市場的運行機制，形成政府統(tǒng)一管理、經辦機構承擔準入責任、多家保險機構有序競爭、民眾自由選擇的運行模式，真正引入競爭機制。

（三）實現醫(yī)保資金的一體化管理

在醫(yī)保聯動機制的構建中，實現基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險基金的一體化管理，實現醫(yī)保資金的再生、把控風險的能力。其中涉及補充醫(yī)療保險基金，應由醫(yī)務人員、醫(yī)療機構和政府三方共同出資創(chuàng)建[5]，并充分利用資金聯動機制。