羊水栓塞的臨床特征及防治

李晨曦 郭春旭 呂欣娜

【摘 要】 羊水栓塞是產(chǎn)科罕見且兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，起病急驟，常危機(jī)孕產(chǎn)婦和胎兒的安全，死亡率高。近年來，隨著對(duì)臨床病例的總結(jié)分析以及對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的開展，羊水的發(fā)病機(jī)制、病理生理改變、診斷與救治等方面的認(rèn)識(shí)不斷更新及深入。本文對(duì)羊水栓塞的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、診斷及防治原則進(jìn)行了闡述。

【關(guān)鍵詞】 羊水栓塞 治療

羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism）是指孕產(chǎn)婦在分娩的過程中，羊水成分突然進(jìn)入到母體的血液循環(huán)所引起的以呼吸循環(huán)衰竭、腎功能衰竭、凝血功能障礙等為主要表現(xiàn)的一種嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥。盡管羊水栓塞的臨床發(fā)病率不高，僅有1.9/10萬～6.1/10萬，但死亡率卻高達(dá)80% [1]。羊水栓塞不僅是發(fā)達(dá)國家造成孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，也逐漸成為我國孕產(chǎn)婦死亡的主要產(chǎn)科因素[2]。自從我國全面開放二孩政策后，高齡產(chǎn)婦逐漸增多，羊水栓塞發(fā)生的可能性也逐漸增大。因此，認(rèn)清羊水栓塞的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、診斷及如何防治，對(duì)于有效降低孕產(chǎn)婦死亡率和致殘率有重要的意義。

1.羊水栓塞的發(fā)病機(jī)制

1.1 機(jī)械性梗阻學(xué)說

羊水成分通過破口的血管進(jìn)入母體循環(huán)是AFE的發(fā)病基礎(chǔ)，羊水中的胎脂、黏液、鱗狀上皮或毳毛等有形成分進(jìn)入母體的血液循環(huán)，阻塞毛細(xì)血管和肺小動(dòng)脈，進(jìn)而產(chǎn)生缺氧、右心衰竭和休克等一系列嚴(yán)重的癥狀，即“機(jī)械性梗阻學(xué)說”[3]。隨著大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察對(duì)“機(jī)械性梗阻學(xué)說”提出了質(zhì)疑。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，并不是所有的AFE死亡患者的肺動(dòng)脈血中都有胎兒的鱗狀上皮細(xì)胞和胎脂等成分，反而在大多數(shù)無羊水栓塞的產(chǎn)婦的循環(huán)血液里發(fā)現(xiàn)了胎兒組織和羊水成分[4]。由此可見，羊水栓塞致使產(chǎn)婦死亡的原因并不僅僅是羊水有形成分引起的機(jī)械梗阻。

1.2 過敏樣反應(yīng)

有學(xué)者認(rèn)為孕產(chǎn)婦個(gè)體對(duì)羊水成分的特異性反應(yīng)是導(dǎo)致羊水栓塞的因素之一。在分娩過程中，母胎屏障被破壞并產(chǎn)生破口（主要在子宮損傷和胎盤附著的部位、子宮下段的靜脈和子宮頸內(nèi)膜靜脈），羊水成分通過這些破口進(jìn)入母體循環(huán)。在這個(gè)過程中，來自胎兒的成分作為異體物質(zhì)激活母體參與過敏反應(yīng)相關(guān)的免疫細(xì)胞，引發(fā)肥大細(xì)胞脫顆粒并產(chǎn)生過量的花生四烯酸代謝產(chǎn)物，比如白三烯、前列腺素、血栓素等，引起一系列炎癥免疫瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)，機(jī)體表現(xiàn)出類似過敏反應(yīng)或敗血癥休克的臨床癥狀，又稱為“全身炎癥反應(yīng)綜合征” [5]。

1.3彌散性血管內(nèi)凝血

大多數(shù)羊水栓塞患者都會(huì)出現(xiàn)DIC。羊水中含有大量的促凝物質(zhì)，能夠縮短凝血時(shí)間、促進(jìn)血小板聚集，促凝物質(zhì)進(jìn)入母體后，能夠激活外源性凝血途徑，啟動(dòng)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)大量微血栓的形成，致使DIC發(fā)生[6]。研究表明，羊水中含有大量的組織因子（Tissue Factor），而孕期血漿中的TF抑制物明顯減少，如果羊水進(jìn)入母體循環(huán)，就會(huì)引起凝血反應(yīng)，致使血小板和凝血因子大量消耗繼發(fā)纖溶，使產(chǎn)婦出現(xiàn)消耗性凝血障礙及難以控制的出血[7]。

2.危險(xiǎn)因素

羊水栓塞常見的風(fēng)險(xiǎn)因素是高齡產(chǎn)婦、胎盤早剝、宮頸損傷、子宮破裂、羊水過多、前置胎盤、多胎妊娠、子癇、催產(chǎn)素等[8]。剖宮產(chǎn)術(shù)存在明確的子宮切口破裂血管，破膜后涌出大量羊水，胎兒在娩出時(shí)胎頭對(duì)子宮的擠壓都容易造成羊水成分進(jìn)入母體血液循環(huán)引發(fā)羊水栓塞。因此，在手術(shù)過程中，盡量在胎兒娩出前吸盡羊水，減少羊水進(jìn)入子宮肌層破裂血管的可能。但是，很多羊水栓塞的危險(xiǎn)因素是無法避免的，只有加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員的警覺，識(shí)別羊水栓塞的危險(xiǎn)因素，及早地做出診斷，采取有效的保護(hù)和預(yù)防措施，才可以降低羊水栓塞患者的死亡率。

3.臨床癥狀

羊水栓塞的典型癥狀為產(chǎn)婦突發(fā)的呼吸困難、寒戰(zhàn)、發(fā)紺，抽搐，休克等。羊水栓塞的癥狀雖然典型，但是羊水栓塞在臨床上的致死率依舊很高。近年來臨床病例表現(xiàn)通常并不是以呼吸循環(huán)衰竭作為第一表現(xiàn)，而是以凝血功能障礙及產(chǎn)后出血作為第一表現(xiàn)，伴或不伴有典型的心肺癥狀，通常容易誤診為宮縮乏力產(chǎn)后出血，醫(yī)護(hù)人員無法作出快速的判斷，錯(cuò)過救治的最佳時(shí)間。

羊水栓塞的不典型癥狀需要從過敏性休克和DIC的相互作用來分析。過敏性休克可以使肺血管舒張和支氣管痙攣，而彌散性血管內(nèi)凝血產(chǎn)生的血栓可導(dǎo)致肺動(dòng)脈收縮，兩者的作用是相反的。（1）當(dāng)過敏性休克對(duì)肺血管的舒張作用大于DIC的肺血管收縮作用時(shí)，肺動(dòng)脈壓是不高的，但氣管痙攣嚴(yán)重。患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣急，如果沒有及時(shí)的救治，患者可能會(huì)死亡。（2）當(dāng)過敏性休克對(duì)肺血管的舒張作用小于DIC的肺血管收縮作用時(shí)，肺動(dòng)脈壓升高，有心肺功能衰竭的癥狀，且患者會(huì)因嚴(yán)重的DIC而死亡。（3）當(dāng)肺血管的舒張作用與肺血管收縮作用大致相等時(shí)，患者的臨床的癥狀可以自行好轉(zhuǎn)，通過對(duì)癥救治，可以存活。[9]

4.診斷

羊水栓塞的診斷主要基于臨床表現(xiàn)，即經(jīng)典三聯(lián)征（低氧血癥、低血壓和凝血功能障礙），但臨床上具有如此典型表現(xiàn)的病例很少見，往往只有該三聯(lián)征的一個(gè)或兩個(gè)。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中AFE的診斷主要依據(jù)在術(shù)中以及產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭或凝血功能障礙，除外其他病因，如子癇、子宮破裂、胎盤早剝、急性大出血、心肌梗死、心肌病、局麻藥中毒、輸血反應(yīng)等。

臨床上可以通過以下檢查進(jìn)行確診：一，X線胸片：患者右心擴(kuò)大且伴有沿肺門周圍彌散性分布的點(diǎn)狀浸潤(rùn)影;二，超生心動(dòng)圖：右心室與右心房擴(kuò)大，心輸出量減少;三，凝血功能檢測(cè)：有助于判斷是否存在DIC;四，動(dòng)脈血?dú)夥治觯河兄诖_定是否存在通氣不足并評(píng)估缺氧程度。[10]

4.預(yù)防及治療

一旦懷疑羊水栓塞，需要立即搶救，不可以等待確診后才啟動(dòng)，而是邊救治邊診斷，以免錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)?？偟闹委熢瓌t[11]如下：（1）當(dāng)患者突發(fā)呼吸困難時(shí)，立即建立呼吸通道，面罩、鼻導(dǎo)管給氧，氣管插管呼吸機(jī)正壓通氣，保持血氧飽和度在90%以上。（2）當(dāng)患者出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)受累，快速建立2條以上的有效靜脈通道，便于用藥和輸液，優(yōu)先選擇晶體液，迅速擴(kuò)充血容量。（3）盡快應(yīng)用血管活性藥物維持血壓，推薦腎上腺素、多巴胺、西地蘭，以保證重要器官供血。（4）合并心力衰竭時(shí)，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)適當(dāng)補(bǔ)液，必要時(shí)給予強(qiáng)心藥物。（5）抗支氣管痙攣藥物解除肺動(dòng)脈高壓，給予阿托品、氨茶堿藥物對(duì)癥治療。（6）積極進(jìn)行抗過敏抗休克治療，可給予患者氫化可的松和地塞米松藥物治療。（7）凝血異常患者忌給予抗纖溶藥物，補(bǔ)充冰凍血漿、冷沉淀、血小板。（8）保護(hù)腎臟功能，如果患者血容量已恢復(fù)正常并且血壓維持穩(wěn)定狀態(tài)，每小時(shí)尿量仍小于20ml，給予患者利尿劑仍無效者，提示患者出現(xiàn)急性腎衰，盡早進(jìn)行血液透析等治療[12]。

總之，AFE從發(fā)病機(jī)制到規(guī)范化救治中均存在爭(zhēng)議，但臨床醫(yī)學(xué)是不斷實(shí)踐的學(xué)科，我們需要在臨床救治中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷探索，為最終達(dá)到提高救治成功率，最大限度的保障母嬰安全的目標(biāo)而不懈努力。

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作者簡(jiǎn)介：李晨曦 1998 女 漢族 河北 本科 華北理工大學(xué)。 河北省唐山市? 063000