艾滋病相關(guān)型卡波西肉瘤2例并文獻復(fù)習(xí)

曾 琴，劉 敏，劉 倩，何小慶，石 峰，曾凡清

(重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心感染科，重慶 400036)

卡波西肉瘤( KS) 又名多發(fā)性特發(fā)性出血性肉瘤，1872 年由研究者首次報道，是一種罕見的以梭形細胞增生和血管瘤樣結(jié)構(gòu)為特征改變的惡性腫瘤，主要侵犯皮膚黏膜，也可累及內(nèi)臟[1]。普通人群KS發(fā)病率為1/10萬，而艾滋病患者的發(fā)病率為20%～30%[2]。發(fā)生于艾滋病患者身上的KS稱艾滋病相關(guān)型卡波西肉瘤(AIDS-KS)，其進展迅速，預(yù)后差。隨著艾滋病人數(shù)逐漸增多，AIDS-KS也明顯增多,但臨床醫(yī)生對該病的認識相對不足，易延誤診療?，F(xiàn)將本科診治的2例AIDS-KS患者進行回顧性總結(jié)，報道如下。

1 病例資料

病例1：男性，48歲，漢族，有異性不潔性行為史。6月前發(fā)現(xiàn)左小腿紫紅色結(jié)節(jié)樣斑塊，約2 cm×3 cm大小，不伴局部疼痛及瘙癢,未診治。5月前確診HIV-1抗體陽性，CD4+T細胞計數(shù)24個/μL，HIV-RNA 4.96E+6 拷貝/毫升，啟動抗HIV治療[拉米夫定(3TC)+替諾福韋(TDF)+依非韋倫(EFV)]。發(fā)病以來左小腿斑塊逐步增大且累及全身，部分融合，顏色變深，突出皮膚表面，部分斑塊處皮膚破潰，局部腫脹壞死，于外院就診，行左小腿病變活檢提示“皮膚新生物，符合血管瘤”，為求一步診治，遂到本院就診。既往身體健康，否認外傷手術(shù)及輸血史，否認家族遺傳及類似病史。查體：體型消瘦，生命體征平穩(wěn)，心肺陰性?？谇患坝搽癫靠梢娚⒃谧虾稚怀鲳つけ砻嫫p，無白斑；全身散在大小不一的斑點狀、斑片狀及結(jié)節(jié)樣紫褐色皮損，直徑1～5 cm，左小腿處融合成大片狀，直徑約10 cm，突出皮膚表面，伴潰瘍及腫脹，呈象樹皮樣改變，見圖1。

圖1 病例1左腿化療前皮損情況

入院后輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血檢查正常，CD4+T細胞計數(shù) 40細胞個數(shù)/微升，HIV-RNA 3.63E+1 拷貝/毫升，左小腿病變處取活檢提示血管源性腫瘤伴出血，免疫組織化學(xué)提示CD34、CD31、ERG、Fli-1、SMA均陽性，Ki-67(+約20%)，見圖2。診斷：AIDS-KS。治療：多柔比星脂質(zhì)體化療[(20 mg/m2/次)，每3周給藥1次，共給藥4次]，抗HIV方案無調(diào)整?；熯^程中，一般情況良好，無胃腸道反應(yīng)，肝腎功正常，出現(xiàn)骨髓抑制(白細胞最低1.99×109/L，中性粒細胞數(shù)0.88×109/L)，口服地榆升白片治療，白細胞穩(wěn)定在2.63×109/L，中性粒細胞數(shù)1.64×109/L。化療后皮損逐漸緩解，見圖3。復(fù)查CD4+T細胞計數(shù)61細胞個數(shù)/微升，HIV-RNA低于檢測下限。

注：A、B表示病理切片，C、D表示免疫組織化學(xué)切片

圖2病例1病理及免疫組織化學(xué)切片

圖3 病例1化療4個療程后左腿皮損

病例2：男性，39歲，漢族，有男男高危性行為史。2年前明確診斷艾滋病[3]，因自身原因未抗HIV治療。6月前左上肢出現(xiàn)紫色結(jié)節(jié)樣斑塊，直徑約1 cm，局部輕微疼痛，未重視。斑塊增大變硬，融合成片累及全身，突出皮膚表面，伴劇烈疼痛(長期口服止痛藥)。既往身體健康，曾患梅毒及帶狀皰疹。查體：生命體征平穩(wěn)，口腔未見異常，心肺陰性。全身浮腫，顏面部及雙下肢明顯，全身散在分布大小不一的紫褐色斑塊，直徑1～12 cm，部分突出皮膚表面，邊界清楚，質(zhì)硬如樹皮狀，見圖4。

入院后查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶譜正常，CD4+T細胞計數(shù) 10細胞個數(shù)/微升、HIV-RNA 2.13E+5拷貝/毫升，對右側(cè)背部病變處取活檢示血管源性腫瘤，符合卡波西肉瘤，免疫組織化學(xué)提示CD34、CD31、ERG、HHV8均陽性，Ki-67(+約10%)SMA、S-100、Desmin陰性,見圖5。明確診斷AIDS-KS。立即啟動抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(ART)3TC+TDF+LPV/r(洛匹那韋+利托那韋)，同時予以鹽酸多柔比星[20 mg/(m2/次)，每3周給藥1次，共給藥2次]化療，期間出現(xiàn)嚴重胃腸道反應(yīng)，予托烷司瓊處置后有改善?；熀蟛≡畈糠志徑?，復(fù)查CD4+T細胞計數(shù)46細胞個數(shù)/微升、HIV-RNA 2.73E+2 拷貝/毫升，目前本院門診隨訪觀察，擬行下一階段化療。

注：A表示背部，B表示小腿

圖4病例2背部及小腿病變結(jié)果

注：A、B表示病理切片，C、D表示免疫組織化學(xué)切片

圖5病例2病理及免疫組織化學(xué)切片結(jié)果

2 討 論

AIDS-KS發(fā)病機制復(fù)雜，目前許多研究已證實與地域因素、易感基因、機體免疫抑制、HHV-8病毒感染、血管刺激因子關(guān)系密切[2,4-6]。人皰疹病毒8型(HHV-8)又稱KS相關(guān)病毒，在KS病灶中陽性率可達95%，其在腫瘤轉(zhuǎn)化中的作用機制尚不明確，有文獻報道與誘導(dǎo)細胞的惡性轉(zhuǎn)換、參與細胞增殖、生長、分化有關(guān)。研究表明，AIDS-KS的發(fā)生直接與機體免疫功能相關(guān)，CD4值越低，KS發(fā)病率越高[4]，本研究中2例患者CD4+T細胞計數(shù)均極低，分別為 24個/微升、10個/微升，早期ART治療可降低KS的發(fā)生。

AIDS-KS主要侵犯全身皮膚黏膜，皮損表現(xiàn)為斑點狀、斑片狀或結(jié)節(jié)樣等多種形式，大小不一，嚴重者伴破潰、潰瘍，皮損顏色以粉色、紫紅色、紫褐色、棕色為主，大多為播散性皮膚病變。以無癥狀性單個或多個斑塊或腫塊侵犯口腔，多見于上顎，其次為牙齦，以紅色或棕色為主。部分患者發(fā)展為腫瘤性水腫。病變可累及淋巴結(jié)、外生殖器及肺部、消化道等，出現(xiàn)相應(yīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。本文中2例患者均為播散性病變伴腫瘤性水腫，病例1伴口腔受累。經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生綜合患者病史、查體可初步診斷，確診仍需依據(jù)組織病理活檢[5]。AIDS-KS如不得到及時治療，2年內(nèi)病死率在50%以上，經(jīng)過有效ART治療，2年存活率達84%[7]。治療主要包括抗HIV治療、抗腫瘤化療、局部治療、免疫治療、中醫(yī)治療等方法。(1)抗HIV治療參照《中國艾滋病診療指南(2018版)》推薦方案[3]；(2)抗腫瘤化療：NCCN指南[8]指出AIDS-KS首選脂質(zhì)體多柔比星20 mg/m2，每3周1次，多柔比星耐藥者可選用二線方案紫杉醇100 mg/m2，每2周1次，常規(guī)化療4～6個療程。骨髓抑制和心臟毒性是多柔比星最主要的2種不良反應(yīng)，2例患者目前均未發(fā)現(xiàn)心臟毒性，病例1出現(xiàn)白細胞及中性粒細胞減少，口服藥物治療穩(wěn)定。(3)局部治療主要包括：外科治療、放射治療、局部藥物注射治療、激光及冷凍治療，根據(jù)患者局部病灶、化療及ART綜合評估后選擇適宜的方案。(4)美國食品藥品監(jiān)督管理局已批準干擾素α為系統(tǒng)治療KS的有效免疫藥物，有免疫調(diào)節(jié)、抗病毒及抗血管生成等作用，有關(guān)研究表明其有效率可達45%～70%[2]。(5)ART聯(lián)合方藥：旱蓮草、郁金、全蟲、蒲公英、女貞子、僵蠶等。(6)其他：針對HHV-8的研究表明，抗皰疹病毒藥物西多福韋、更昔洛韋等，能夠抑制病毒復(fù)制并可能抑制KS進展，可與其他方法聯(lián)用，增加療效[9]。

綜上所述，AIDS-KS于CD4+T細胞極低的AIDS患者中較常見，好發(fā)于全身皮膚黏膜，其大小不一、形態(tài)色澤多樣化，與HHV-8感染有關(guān)；臨床醫(yī)生需仔細甄別，與皮膚感染性疾病相鑒別，及早完善活檢以明確診斷。早期ART治療有助于AIDS-KS的緩解，病變局限者僅需啟動ART治療，無需抗腫瘤化療即可到達臨床緩解[8]，病變播散型或病情較重患者綜合評估后選擇全身化療、局部治療、免疫治療及中醫(yī)藥治療。