潛伏期妊娠梅毒患者血漿梅毒螺旋體DNA定量與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系

張培育，馬肖肖，薛 林，劉 杰

(1.新沂市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇徐州 221400;2.徐州市婦幼保健院檢驗(yàn)科，江蘇徐州 221400)

梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染病，主要通過性接觸或血液傳播。近年來我國(guó)梅毒發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[1]，而孕婦中梅毒發(fā)病率也居高不下[2]，嚴(yán)重影響了母嬰健康。凡有梅毒感染史，無臨床癥狀或臨床癥狀已消失，除梅毒血清學(xué)陽(yáng)性外無任何陽(yáng)性體征，且腦脊液檢查正常者稱為潛伏梅毒(隱性梅毒)，其發(fā)生與機(jī)體免疫力較強(qiáng)或藥物治療劑量不足暫時(shí)抑制梅毒螺旋體有關(guān)。潛伏期妊娠梅毒無任何明顯癥狀，其傳染源易被忽略，再加上抗梅毒治療率低，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和先天梅毒兒等不良妊娠結(jié)局，更對(duì)母嬰的身體健康造成嚴(yán)重的威脅[3]。本研究從潛伏期妊娠梅毒患者血漿梅毒螺旋體DNA定量探討其對(duì)不良妊娠結(jié)局的影響，以期更有效地預(yù)防和控制先天梅毒。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇新沂市人民醫(yī)院及徐州市婦幼保健院2016年1月至2017年12月診治潛伏期妊娠梅毒患者為研究對(duì)象，臨床資料主要為產(chǎn)前和產(chǎn)后檢查的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)連續(xù)的梅毒血清學(xué)試驗(yàn)變化，即非螺旋體試驗(yàn)增加4倍或4倍以上，梅毒螺旋體抗原顆粒凝集試驗(yàn)(TPPA)陽(yáng)性。(2)無一期或二期梅毒的癥狀史。(3)其性伴侶病程在2年以內(nèi)的一期、二期或潛伏梅毒。(4)基因檢測(cè)梅毒螺旋體DNA陽(yáng)性可確診。(5)腦脊液檢查正常，排除神經(jīng)梅毒；X線片、彩超、CT和MRI檢查排除骨關(guān)節(jié)梅毒、心血管梅毒和神經(jīng)梅毒。除早期潛伏梅毒以外，其他幾乎均為病程病期不明的梅毒。近3個(gè)月內(nèi)未接受過抗梅毒藥物治療。共納入136例潛伏期妊娠梅毒患者，妊娠20～24周，平均22.4周。對(duì)納入者健康宣教，告知抗梅毒治療的必要性。將其中70例接受正規(guī)抗梅毒治療并復(fù)檢患者作為治療組，年齡18～34歲，平均(24.5±3.2)歲；治療方案為給予青霉素肌肉注射，每側(cè)臀部120萬單位，共240萬單位，只注射1次；文化程度高中及以上占85.7%，因部分患者不能準(zhǔn)確確定病程時(shí)間，故未將其納入統(tǒng)計(jì)。另66例因各種原因不接受正規(guī)治療者作為對(duì)照組，年齡20～32歲，平均(23.2±4.3)歲，文化程度高中及以上占69.7%。兩組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.698 9，P=0.091 7)，文化程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.698 9，P=0.040 9)。本研究經(jīng)相應(yīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意,并與患者簽署知情同意書。

1.2檢測(cè)方法 采集患者靜脈血5 mL，取3 mL分離血清，用于梅毒血漿反應(yīng)素快速試驗(yàn)(RPR)和TPPA檢測(cè)；余2 mL用乙二胺四乙酸抗凝試管采集，靜置2.0 h后取上層血漿200 μL，全過程嚴(yán)格防止溶血，采血過程中不使用止血帶，血標(biāo)本盡快送檢或置于-70 ℃冰箱凍存，留作血漿梅毒螺旋體DNA定量檢測(cè)。產(chǎn)后包括新生兒的檢測(cè)如上。TPPA為日本Fujirebio Inc公司產(chǎn)品；RPR為科華公司產(chǎn)品；血漿梅毒螺旋體DNA PCR試劑采用中山醫(yī)科大學(xué)達(dá)安基因診斷中心產(chǎn)品，其PCR引物包括上游引物：CGT CTG GTC GAT GTG CAA ATG AGT G；下游引物：CAC AGT GCT CAA AAA CGC CAC G。血漿梅毒螺旋體DNA PCR標(biāo)本處理、定量標(biāo)準(zhǔn)品稀釋、結(jié)果判定等按試劑盒說明書進(jìn)行，用ABI PE7700 PCR儀擴(kuò)增。PCR擴(kuò)增條件：93 ℃預(yù)變性2 min，然后按93 ℃ 45 s→55 ℃ 60 s，先做10個(gè)循環(huán)，最后按93 ℃ 30 s→55 ℃ 45 s，做30個(gè)循環(huán)，讀數(shù)并保存結(jié)果，血漿梅毒螺旋體DNA結(jié)果<1.0×103拷貝/毫升為正常值。

2 結(jié) 果

2.1治療組和對(duì)照組血漿梅毒螺旋體DNA定量情況分析 治療組孕婦產(chǎn)后血漿梅毒螺旋體DNA定量下降程度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)；新生兒血漿梅毒螺旋體DNA陽(yáng)性率低于對(duì)照組(P<0.05) 。見表1。

表1 治療組和對(duì)照組初檢、復(fù)檢及產(chǎn)后血漿梅毒螺旋體DNA定量情況(拷貝/毫升，對(duì)數(shù)值)

注：對(duì)照組有6例非正常分娩，實(shí)際新生兒60例；-表示此項(xiàng)無數(shù)據(jù)

2.2對(duì)照組血漿梅毒螺旋體DNA定量與先天性梅毒的關(guān)系 對(duì)照組中，引產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)和宮外孕4種嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局者，在血漿梅毒螺旋體DNA含量在>5.0、≤5.0、≤4.0和≤3.0定量段中分別為75.0%、75.0%、25.0%和7.1%。而治療組治療后無上述嚴(yán)重不良結(jié)局。對(duì)照組存活新生兒的TPPA和RPR同時(shí)陽(yáng)性者血漿梅毒螺旋體DNA含量在>5.0、≤5.0、≤4.0和≤3.0定量段中分別為100.0%、100.0%、78.6%和54.2%。而治療組僅有≤4.0和≤3.0血漿梅毒螺旋體DNA定量段60.0%和15.4%。見表2。

表2 血漿梅毒螺旋體DNA定量與先天性梅毒的關(guān)系(n)

3 討 論

妊娠后感染梅毒或者梅毒患者合并妊娠統(tǒng)稱為妊娠梅毒，妊娠梅毒不但危害孕婦健康，梅毒螺旋體可以通過胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和先天梅毒兒等不良妊娠結(jié)局。胎兒可在分娩時(shí)經(jīng)產(chǎn)道感染，出現(xiàn)梅毒的臨床表現(xiàn)，也可引起新生兒暴發(fā)性膿毒血癥，嚴(yán)重者可致死亡，或新生兒、兒童期無癥狀，但感染持續(xù)存在直到青春前期表現(xiàn)為晚期梅毒，這些都稱為先天梅毒[4]。研究數(shù)據(jù)表明，我國(guó)先天梅毒的疾病負(fù)擔(dān)依然很重，然而這是可預(yù)防和改善的[5]。

臨床上大量存在的潛伏期妊娠梅毒無任何明顯癥狀，患者自身重視不夠，其傳染源易被忽略，再加上對(duì)患者健康宣教不及時(shí)，抗梅毒治療率低，易導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和先天梅毒兒等不良妊娠結(jié)局。潛伏期妊娠梅毒孕婦對(duì)所產(chǎn)嬰兒先天梅毒影響較明顯，對(duì)梅毒行早期診斷與治療至關(guān)重要[6]。采用正確的方式發(fā)現(xiàn)和評(píng)估潛伏期梅毒孕婦的不良妊娠結(jié)局非常重要，這可使臨床盡早采取干預(yù)措施預(yù)防阻斷梅毒母嬰傳播,降低胎兒及新生兒病死率[7]。

梅毒的初步診斷一般使用RPR和TPPA，然而這些試驗(yàn)在早期的梅毒診斷方面存在問題，不管是血清學(xué)試驗(yàn)還是顯微鏡檢查，均受限于較低的靈敏度和特異度，而早期梅毒血漿梅毒螺旋體DNA的PCR檢測(cè)陽(yáng)性率較高，病變組織中的梅毒螺旋體DNA檢測(cè)是診斷先天梅毒較好的方法，但創(chuàng)傷性的檢查且標(biāo)本不易取得影響推廣[8-9]。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)血清學(xué)試驗(yàn)診斷的潛伏梅毒，其血漿梅毒螺旋體DNA陽(yáng)性率可達(dá)40.6%，其性伴侶也有較高的感染率，說明潛伏梅毒仍是一個(gè)重要的易被忽視的傳染源，且血漿梅毒螺旋體DNA含量越高，感染性伴侶的危險(xiǎn)度越高。本研究將血漿梅毒螺旋體DNA的PCR定量檢測(cè)用于潛伏期妊娠梅毒患者對(duì)胎兒的影響作為研究方向，以期控制潛伏期妊娠梅毒患者不良妊娠的發(fā)生率。

本研究依據(jù)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，對(duì)每個(gè)潛伏期妊娠梅毒患者做了不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)宣教，告知新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)，但仍有相當(dāng)數(shù)量患者因各種原因不接受抗梅毒治療，本研究將接受和不接受治療的潛伏期妊娠梅毒患者分別設(shè)為治療組和對(duì)照組，從納入研究者的基線水平看，對(duì)照組文化教育層次較低，因此，需要提高宣教力度，促使這部分孕婦接受治療。治療組與對(duì)照組初檢血漿梅毒螺旋體DNA定量結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療后檢查發(fā)現(xiàn)對(duì)照組顯著高于治療組，接受治療是降低體內(nèi)血漿梅毒螺旋體DNA的有效手段。新生兒血漿梅毒螺旋體DNA亦如此，對(duì)照組新生兒血漿梅毒螺旋體DNA陽(yáng)性率顯著高于治療組，說明潛伏期妊娠梅毒血液中梅毒螺旋體是導(dǎo)致新生兒先天梅毒的重要原因。從對(duì)照組來看，引產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)和宮外孕4種嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局者顯著高于治療組，血漿梅毒螺旋體DNA定量值越高，不良妊娠結(jié)局的嚴(yán)重程度越高，所以，早期采取合理的治療干預(yù)是預(yù)防和控制先天梅毒的關(guān)鍵。

總之，潛伏期妊娠梅毒患者無任何明顯癥狀，易被忽略，且配偶未就診檢測(cè)或配偶拒絕檢測(cè)也是潛伏期妊娠梅毒發(fā)生率高的重要原因[10-11]。促進(jìn)配偶就診，最大限度發(fā)現(xiàn)梅毒患者，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和健康宣教，可以盡早發(fā)現(xiàn)潛伏性妊娠梅毒。而潛伏期妊娠梅毒患者血漿梅毒螺旋體DNA定量對(duì)不良妊娠發(fā)病率有重要影響，潛伏期妊娠梅毒的孕婦應(yīng)早期足量正規(guī)治療以防治胎兒感染。