腹膜透析病人生存分析的單中心回顧性研究

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)病人腎臟替代治療的重要方式之一。相比血液透析(hemodialysis，HD)，PD具有病人自主可操作性強(qiáng)、舒適度高，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，對(duì)飲食限制較少，對(duì)工作、學(xué)習(xí)影響小，以及其獨(dú)特的殘存腎臟功能保護(hù)作用等優(yōu)勢(shì)[1]，得到廣泛的推廣使用。隨著PD技術(shù)的不斷發(fā)展和逐漸成熟，PD病人生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)，觀察研究PD病人的遠(yuǎn)期并發(fā)癥、生活質(zhì)量及生存預(yù)后具有非常重要的意義。本研究旨在通過對(duì)PD病人的單中心回顧性分析，探究影響PD病人長(zhǎng)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 收集2012年1月1日至2017年12月31日期間，于江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院腹膜透析中心首次接受維持性PD治療病人的臨床資料，臨床隨訪截止日期至2018年12月31日。納入標(biāo)準(zhǔn)為符合K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病(CKD)診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除因急性腎臟病、急性腎損傷行PD治療的病人；(2)PD前已經(jīng)合并嚴(yán)重心腦血管疾病或惡性腫瘤病人；(3)高齡老年P(guān)D病人(年齡>80歲)。共計(jì)106例PD病人納入本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 病例資料收集：采用回顧性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)來源于我院電子病歷系統(tǒng)(東軟醫(yī)院信息系統(tǒng)V5.0)和我院腹膜透析中心在全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)(Chinese National Renal Data System, CNRDS, http://www. cnrds.net)中登記的PD病人數(shù)據(jù)。

1.2.2 PD方案：使用廣州百特醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的腹膜透析液[乳酸鹽-G1.5%和(或)乳酸鹽-G2.5%]，透析模式分為2種：持續(xù)不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)和日間不臥床腹膜透析(daily ambulatory peritoneal dialysis，DAPD)，常規(guī)每日交換腹膜透析液3～4次，腹膜透析液用量2 L/次。并定期依據(jù)病人透析充分性指標(biāo)和臨床癥狀及時(shí)調(diào)整透析方案。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料收集：收集PD病人的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資料，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、原發(fā)病情況、規(guī)律PD起止時(shí)間、死亡或退出PD具體原因、是否合并糖尿病、是否合并心血管疾病、隨防期間發(fā)生腹膜炎頻次和住院頻次等。

1.3.2 生化指標(biāo)收集：包括開始透析時(shí)的估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)及末次隨訪(距離每例病人生存時(shí)間終點(diǎn)最近的一次化驗(yàn)結(jié)果)指標(biāo)：血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血鈣(Ca)、血磷(P)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、透析充分性評(píng)估(KT/V)等。eGFR運(yùn)用適合中國人群的MDRD公式[2]：eGFR[mL/(min·1.73m2)]=186×Cr-1.154×age-0.203×0.742(女性)×1.233(中國人)[其中：Scr代表血肌酐值(單位：mg/dL)；age代表年齡(單位:歲)]。校正血鈣(Ca)計(jì)算公式[3]：校正血鈣(mmol/L)=血總鈣(mmol/L)+0.02×[40-Alb(g/L)](如Alb<40 g/L)。

1.3.3 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(PDAP)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：依據(jù)國際腹膜透析學(xué)會(huì)(ISPD)腹透相關(guān)性感染指南：(1)腹痛、腹膜透析液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；(2)透出液中有核細(xì)胞計(jì)數(shù)>100個(gè)/μL，中性粒細(xì)胞比例>50%；(3)腹膜透析液病原微生物培養(yǎng)陽性。符合以上3項(xiàng)中2項(xiàng)或以上指標(biāo)者診斷為腹膜炎。

1.3.4 生存率：終點(diǎn)事件為死亡，其他生存結(jié)局為刪失(刪失原因：轉(zhuǎn)血液透析或腎移植、失訪及隨訪結(jié)束仍然存活)。

1.3.5 技術(shù)存活率：終點(diǎn)事件為PD治療方式的終止[5]。導(dǎo)致技術(shù)失敗的主要因素包括感染、死亡、透析不充分、機(jī)械故障和社會(huì)原因等。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 共計(jì)106例PD病人納入本次研究，其中男55例(51.89%)，女51例(48.11%)，初始透析時(shí)年齡(50.39±14.09)歲；生存時(shí)間29.72(17.95，50.07)月；原發(fā)病情況：慢性腎炎53例(50.00%)；糖尿病腎病23例(21.70%)；高血壓腎損害8例(7.55%)；多囊腎7例(6.60%)；其他15例(14.15%)。

2.2 生存資料分析 使用Kaplan-Meier法計(jì)算1、2、3、4、5年生存率分別為：96.11%、85.27%、76.74%、73.12%、60.35%(圖1)。106例PD病人中出現(xiàn)死亡事件26例(24.53%)，死因構(gòu)成：腦血管事件7例(26.92%)，重癥感染7例(26.92%)，心血管事件4例(15.38%)，其他8例(30.77%)。

1、2、3、4、5年技術(shù)生存率分別為：93.34%、78.94%、69.62%、64.54%、48.17%(圖1)。106例PD病人中出現(xiàn)技術(shù)失敗38例(35.85%)，技術(shù)失敗原因構(gòu)成：死亡23例(60.53%)；PDAP 8例(21.05%)(注：含3例因PDAP死亡病例)；胸腹瘺2例(5.26%)；其他：疝氣、腹透導(dǎo)管漂浮、腹透導(dǎo)管被大網(wǎng)膜包裹、腹透導(dǎo)管皮下隧道炎、超濾衰竭各1例(分別占2.63%)。

圖1 生存曲線與技術(shù)生存曲線

2.3 影響預(yù)后的單因素分析 將106例PD病人分別按照首次接受透析治療時(shí)的年齡、性別、是否患有糖尿病、是否患有心腦血管疾病、是否發(fā)生腹膜炎、血漿Alb水平、Hb水平、血漿CRP水平、血P水平、血Ca水平、iPTH水平、透析前eGFR分組，比較各組間的生存率。結(jié)果顯示：老年、貧血、低Alb、高CRP、高P、糖尿病和透析前已經(jīng)患有心血管疾病的PD病人的3年、5年生存率顯著降低(P<0.05)。見表1。

表1 影響PD病人預(yù)后的單因素分析結(jié)果(%)

2.4 多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析 將上述單因素分析有意義的變量和是否發(fā)生過腹膜炎納入多因素Cox回歸模型分析，結(jié)果顯示：老年(HR=4.14，P=0.02)、低Alb血癥(HR=3.92，P=0.01)、高CRP水平(HR=3.73，P=0.01)是影響PD病人生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

3 討論

本次研究入選我院近5年內(nèi)收治的106例規(guī)律行PD的病人，慢性腎炎為造成ESRD的首位原因(占50.00%)，糖尿病腎病(占21.70%)和高血壓腎損害(占7.55%)位居第二、三位，符合我國CKD的流行病學(xué)特點(diǎn)。

我院PD中心病人1、3、5年生存率分別為：96.11%、76.74%、60.35%。低于東部戰(zhàn)區(qū)南京總醫(yī)院的相關(guān)研究報(bào)道[6]，但與北京協(xié)和醫(yī)院[7]報(bào)道的比例基本相符合。PD病人最主要的死亡原因是心腦血管事件(占42.31%)和重癥感染(26.92%)。PD病人具有較高的心腦血管事件發(fā)生，其傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素包括年齡、糖尿病、血壓、血脂等。骨-礦物質(zhì)代謝紊亂、慢性微炎癥狀態(tài)、尿毒癥等也是PD病人發(fā)生心腦血管事件的重要危險(xiǎn)因素[8]。PD病人也具有較高的感染發(fā)生率，其中最主要的感染事件是PDAP。研究表明，PDAP每增加1次，PD病人死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加4%，PD技術(shù)失敗率將增加18%[9]。PDAP仍是PD技術(shù)失敗、住院率增加和死亡的最重要原因[10]。導(dǎo)致PDAP最主要原因是胃腸道感染和PD操作不規(guī)范[11]。因此，加強(qiáng)PD的技術(shù)培訓(xùn)，預(yù)防腸道感染，減少PDAP的發(fā)生率，顯得尤為重要。

多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示老年(HR=4.14，P=0.02)、低Alb血癥(HR=3.92，P=0.01)和高CRP水平(HR=3.73，P=0.01)是影響PD病人生存預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中，年齡是影響PD病人生存預(yù)后的重要因素之一。老年組(年齡≥60歲組)的生存率明顯低于非老年組(年齡<60歲組)；首先，老年組原發(fā)病主要為糖尿病腎病(占50.00%)，而非老年組原發(fā)病主要為慢性腎炎(62.82%)；糖尿病本身可以增加心腦血管事件的發(fā)生及死亡率。其次，老年組透析前心血管并發(fā)癥發(fā)病率已經(jīng)顯著高于非老年組，而PD病人最主要的死亡原因又是心腦血管事件。且老年組病人較非老年組病人具有更低的血漿Alb水平，提示老年組病人營養(yǎng)不良更加嚴(yán)重。

PD病人血漿Alb平均水平僅為(31.93±6.10)g/L，低Alb血癥在PD病人中普遍存在，血漿Alb水平是反映病人營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)之一，造成透析病人營養(yǎng)不良的主要因素有：(1)PD過程中隨PD流失Alb，發(fā)生腹膜炎時(shí)丟失更為嚴(yán)重；(2)攝入不足和吸收障礙[12]。

PD病人普遍處于“微炎癥狀態(tài)”[13]，其產(chǎn)生原因比較復(fù)雜，涉及到多種透析與非透析相關(guān)因素。微炎癥狀態(tài)通過多種病理生理機(jī)制影響心血管系統(tǒng)、營養(yǎng)代謝及內(nèi)分泌的改變[14]，包括：(1)加速動(dòng)脈粥樣硬化；(2)促進(jìn)心肌肥厚和加重心力衰竭；(3)增加蛋白質(zhì)-能量消耗；(4)導(dǎo)致胰島素抵抗(insulin resistance，IR)?？傊⒀装Y狀態(tài)是導(dǎo)致PD病人心腦血管事件高發(fā)的重要誘因，是增加PD病人并發(fā)癥和死亡率的重要因素之一。

我院PD中心病人1、3、5年技術(shù)生存率分別為93.34%、69.62%、48.17%。技術(shù)生存率的終點(diǎn)事件是“技術(shù)失敗 ”，但目前關(guān)于“技術(shù)失敗”尚無統(tǒng)一定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。PD技術(shù)失敗伴隨著PD的終止，是PD最主要的限制因素。造成技術(shù)失敗的原因可歸納如下7類[15]：(1)感染原因：急性、復(fù)發(fā)或持續(xù)性腹膜炎；腹透管皮下隧道或出口部位的感染；或腹腔內(nèi)感染，如憩室炎等；(2)機(jī)械原因：腹透導(dǎo)管堵塞致腹透液出入不通暢、破裂致腹透液滲漏，腹透管漂浮致位置不佳；腹腔粘連、腹透管被腹膜包裹或腹膜出血等；疝氣和胸-腹瘺；腹部其他疾病需要手術(shù)；(3)透析不充分：溶質(zhì)清除不足、液體超濾不足或液體超濾過度、營養(yǎng)不良等；(4)腹膜功能衰竭；(5)社會(huì)原因：如病人個(gè)人偏好、病人無法管理或自我護(hù)理、地理位置等；(6)死亡；(7)其他原因。

目前爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是死亡和腎移植是否被視為技術(shù)失敗的原因[16]。部分學(xué)者認(rèn)為[5]：技術(shù)存活率終點(diǎn)事件為PD治療方式的保留和持續(xù)，與病人當(dāng)時(shí)存活與否無關(guān)。但也有學(xué)者將死亡歸類為技術(shù)失敗的原因[15]。PD病人死亡的同時(shí)伴隨著PD治療方式的終止；反之，PD技術(shù)失敗也會(huì)增加病人死亡，兩者有時(shí)互為因果。所以PD技術(shù)失敗，不應(yīng)局限于技術(shù)本身，死亡也應(yīng)是技術(shù)失敗的原因。學(xué)術(shù)界應(yīng)該對(duì)PD“技術(shù)失敗”有一個(gè)統(tǒng)一的定義和相同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以方便不同研究之間的相互比較。

綜上所述，心腦血管事件和重癥感染仍然是PD病人最主要的死亡原因；老年、營養(yǎng)不良和體內(nèi)“微炎癥狀態(tài)”則是導(dǎo)致死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，加強(qiáng)PD病人的監(jiān)管、規(guī)范PD操作流程、預(yù)防和積極控制感染、改善營養(yǎng)及微炎癥狀態(tài)將有利于改善PD病人的生存預(yù)后。