術(shù)后殘余左心室肥厚對(duì)主動(dòng)脈瓣重度狹窄合并非對(duì)稱性室間隔肥厚患者換瓣術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

徐海濤，袁昕，孫寒松，武恒朝，宋云虎，許建屏，王巍

主動(dòng)脈瓣重度狹窄的患者往往表現(xiàn)為左心室肥厚，其是對(duì)心室后負(fù)荷增大進(jìn)行代償?shù)囊环N適應(yīng)性過(guò)程。通常來(lái)說(shuō)，左心室肥厚的程度和類型是一致和對(duì)稱的，然而，有時(shí)左心室的一部分表現(xiàn)為不均勻的增厚，尤其是室間隔部分，稱之為非對(duì)稱性室間隔肥厚[1-3]。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，非對(duì)稱性室間隔肥厚在主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者中發(fā)生率大約是10 %[4]。這類患者往往表現(xiàn)出更厚的室間隔以及更高的左心室重量指數(shù)，其可能延緩左心室逆重構(gòu)的進(jìn)程，進(jìn)而導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后殘余左心室肥厚。然而，目前尚少見(jiàn)有關(guān)這類患者依據(jù)時(shí)間變化的心臟逆重構(gòu)過(guò)程以及術(shù)后殘余左心室肥厚與遠(yuǎn)期結(jié)果關(guān)系的報(bào)道。因此，我們回顧性分析阜外醫(yī)院2007 年10月至2017 年2 月主動(dòng)脈瓣重度狹窄合并非對(duì)稱性室間隔肥厚患者的資料，探討此類患者主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后依據(jù)時(shí)間變化的心臟逆重構(gòu)過(guò)程以及評(píng)估殘余左心室肥厚與遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

研究對(duì)象的選擇：回顧性分析2007 年10 月至2017 年2 月期間，1 844 例患者因主動(dòng)脈瓣重度狹窄在阜外醫(yī)院行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，其中有159 例（8.6%）患者合并非對(duì)稱性室間隔肥厚，除外同期合并其他手術(shù)，即主動(dòng)脈瓣重度狹窄合并非對(duì)稱性室間隔肥厚單純行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的59 例患者入選本研究，其中男性37 例，女性22 例，平均年齡為（56.3±10.7）歲。

分組：入選的59 例患者根據(jù)術(shù)后2 年左心室重量指數(shù)的結(jié)果分為左心室重量指數(shù)正常組（n=24）和殘余左心室肥厚組（n=35）。其中30 例患者在主動(dòng)脈瓣置換術(shù)術(shù)前、術(shù)后早期（3 個(gè)月內(nèi)）、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后1 年、術(shù)后2 年和術(shù)后3 年的超聲資料均可獲得，用來(lái)分析依據(jù)時(shí)間變化的左心逆重構(gòu)過(guò)程；因30 例患者術(shù)后2 年時(shí)左心室重量指數(shù)下降幅度最大（這與Une 等[5]的研究結(jié)果一致），因此我們選擇術(shù)后2 年作為時(shí)間截點(diǎn)來(lái)進(jìn)行分組。

相關(guān)定義：（1）非對(duì)稱性室間隔肥厚：為室間隔和左心室后壁的不對(duì)稱性肥厚，室間隔厚度/左心室后壁厚度比值＞1.3（室間隔厚度＞15 mm）[4]。（2）主動(dòng)脈瓣重度狹窄：主動(dòng)脈瓣平均壓差＞40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），主動(dòng)脈瓣瓣口面積＜1 cm2，主動(dòng)脈瓣峰值流速＞4 m/s[6]。（3）左心室重量指數(shù)：依據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)推薦的公式來(lái)計(jì)算[7]。（4）術(shù)后殘余左心室肥厚：男性：左心室重量指數(shù)≥116 g/m2，女性：左心室重量指數(shù)≥96 g/m2[8]。（5）術(shù)后左心室流出道梗阻：左心室流出道壓差＞30 mmHg[9]。（6）主要終點(diǎn)事件為心原性死亡以及非致死性心原性再住院，包括心力衰竭、二次瓣膜手術(shù)、人工瓣膜故障、心肌缺血、三度房室阻滯以及左心室流出道梗阻。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)分析使用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件完成。連續(xù)性變量使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量使用例數(shù)和百分比表示，兩組間連續(xù)數(shù)據(jù)比較用t檢驗(yàn)或者秩和檢驗(yàn)，分類數(shù)據(jù)的比較用卡方檢驗(yàn)或者Fisher 精確檢驗(yàn)。單因素重復(fù)測(cè)量方差分析用來(lái)描述室間隔厚度、左心室重量指數(shù)和左心房直徑逆重構(gòu)的時(shí)間變化趨勢(shì)。左心室重量指數(shù)作為連續(xù)變量，以50 g/m2為單位進(jìn)行啞變量處理，Logistic 回歸分析模型用來(lái)確定術(shù)后2 年殘余左心室肥厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型用來(lái)確定遠(yuǎn)期心原性死亡和非致死性心原性再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。使用Kaplan-Meier 曲線比較兩組之間遠(yuǎn)期免于心原性死亡率和免于非致死性心原性再入院率。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的基線資料比較（表1）：59 例患者術(shù)前均存在左心室肥厚，機(jī)械瓣的使用率明顯高于生物瓣（67.8% vs 32.2%）。殘余左心室肥厚組患者術(shù)前左心室舒張末期內(nèi)徑、室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室重量和左心室重量指數(shù)均顯著高于左心室重量指數(shù)正常組（P＜0.05）。

室間隔厚度、左心室重量指數(shù)和左心房直徑隨時(shí)間變化趨勢(shì)（圖1）：本研究有30 例患者主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，室間隔厚度和左心室重量指數(shù)逐漸下降，2 年時(shí)達(dá)到最低點(diǎn)，而左心房直徑在術(shù)后早期就迅速下降，3 個(gè)月時(shí)達(dá)到平臺(tái)期。

表1 兩組患者的基線資料比較（±s）

表1 兩組患者的基線資料比較（±s）

注：ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房。1 mmHg=0.133 kPa

隨訪結(jié)果：59 例患者平均隨訪時(shí)間為（65.1±25.5）個(gè)月。主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后早期（3 個(gè)月內(nèi)）死亡率為零。左心室重量指數(shù)正常組中1 例患者術(shù)后53個(gè)月死于機(jī)械瓣故障；殘余左心室肥厚組中2 例患者分別于術(shù)后24 個(gè)月和40 個(gè)月死亡，1 例為心原性猝死，1 例為急性左心衰竭。

兩組患者免于心原性死亡率和免于非致死性心原性再入院率的Kaplan-Meier 曲線：（1）兩組患者免于心原性死亡率的Kaplan-Meier 曲線（P=0.703，圖2A）顯示兩組患者遠(yuǎn)期免于心原性死亡率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；（2）兩組患者免于非致死性心原性再入院率的Kaplan-Meier 曲線（P=0.014，圖2B）顯示殘余左心室肥厚組患者遠(yuǎn)期免于非致死性心原性再入院率顯著低于左心室重量指數(shù)正常組。

圖1 30 例主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后患者室間隔厚度、左心室重量指數(shù)和左心房直徑時(shí)間變化趨勢(shì)

圖2 兩組患者免于心原性死亡率和免于非致死性心原性再入院率的Kaplan-Meier 曲線

兩組患者非致死性心原性再入院事件（表2）：左心室重量指數(shù)正常組有1 例患者在術(shù)后47 個(gè)月因生物瓣狹窄再入院；殘余左心室肥厚組有10 例患者分別在術(shù)后6～61 個(gè)月再入院，包括中量瓣周漏2 例、二尖瓣中量反流2 例、機(jī)械瓣狹窄2 例、冠狀動(dòng)脈支架置入1 例、永久起搏器植入1 例、左心室流出道梗阻1 例、左心室中部梗阻1 例。

Logistic 多因素回歸分析與Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析：Logistic 多因素回歸分析提示術(shù)前更高的左心室重量指數(shù)（OR=3.832，95%CI：1.796～8.177，P=0.001）是術(shù)后2 年殘余左心室肥厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型提示術(shù)前更高的左心室重量指數(shù)（HR=2.248，95%CI：1.247～4.051，P=0.007）是遠(yuǎn)期非致死性心原性再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

隨訪期間室間隔和左心室重量指數(shù)的變化（表3）：59 例患者中有56 例獲得了超聲隨訪。殘余左心室肥厚組患者室間隔厚度下降比率顯著低于左心室重量指數(shù)正常組（P=0.016）；兩組患者左心室重量指數(shù)下降比率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（39.9% vs 42.0%，P=0.555）。最新超聲心動(dòng)圖隨訪結(jié)果提示，左心室重量指數(shù)正常組中5 例（21.7%）患者存在左心室肥厚，而殘余左心室肥厚組中有31 例（93.9%）患者仍然存在左心室肥厚（P＜0.001）。

表2 非致死性心原性再入院事件

表3 56 例超聲心動(dòng)圖隨訪患者隨訪期間室間隔和左心室重量指數(shù)的變化（±s）

表3 56 例超聲心動(dòng)圖隨訪患者隨訪期間室間隔和左心室重量指數(shù)的變化（±s）

注：*：指最后隨訪到的患者超聲心動(dòng)圖結(jié)果

3 討論

既往研究顯示，主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后存在殘余左心室肥厚比較常見(jiàn)，發(fā)生率約為40%～50%[10-11]，但是目前尚少有文獻(xiàn)報(bào)道主動(dòng)脈瓣重度狹窄合并非對(duì)稱性室間隔肥厚患者術(shù)后殘余左心室肥厚的發(fā)生率，在本研究中其發(fā)生率高于以往的研究，約為60%（35/59），造成這種差異的原因可能是這類患者術(shù)前室間隔更厚，基本都合并左心室肥厚（本研究中所有患者術(shù)前均合并左心室肥厚）。

主動(dòng)脈瓣重度狹窄的患者行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后良好的血流動(dòng)力學(xué)會(huì)促進(jìn)左心室和左心房的逆重構(gòu)。Une 等[5]報(bào)道，88.6%的單純主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后最大左心室重量下降幅度發(fā)生在24 個(gè)月左右；Beach 等[12]報(bào)道，術(shù)后2 年時(shí)左心室重量下降達(dá)到平臺(tái)期，從術(shù)前的（137±42）g/m2降至2 年時(shí)的（115±27）g/m2；而Hatani 等[13]報(bào)道左心房容量指數(shù)術(shù)后早期迅速下降，1 個(gè)月時(shí)達(dá)到平臺(tái)期。本研究結(jié)果表明，主動(dòng)脈瓣重度狹窄合并非對(duì)稱性室間隔肥厚的患者左心逆重構(gòu)的變化趨勢(shì)與單純主動(dòng)脈瓣重度狹窄的患者大致相同，左心房直徑或許可以作為評(píng)價(jià)術(shù)后早期左心逆重構(gòu)的一個(gè)指標(biāo)，而左心室重量指數(shù)可以作為一個(gè)中期評(píng)價(jià)指標(biāo)。最新超聲隨訪提示，左心室重量指數(shù)正常組有5 例（21.7%）患者又出現(xiàn)了左心室肥厚，而殘余左心室肥厚組中有31 例（93.9%）患者仍然存在左心室肥厚，這些結(jié)果也間接提示左心室逆重構(gòu)的最佳時(shí)間是在術(shù)后2 年內(nèi)。

盡管良好的左心室逆重構(gòu)可以作為主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后的一個(gè)滿意評(píng)價(jià)指標(biāo)，但是影響左心室逆重構(gòu)的因素仍然不清楚。Gavina 等[10]報(bào)道，女性、高血壓病史、更高的術(shù)前左心室重量指數(shù)和更高的術(shù)前左心室充盈壓力都是術(shù)后殘余左心室肥厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；Hanayama 等[14]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后殘余左心室肥厚最重要的危險(xiǎn)因素是術(shù)前更高的左心室重量指數(shù)（OR=37.5），而高血壓病史、糖尿病、冠心病、術(shù)后主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差和人工瓣膜-患者不匹配（prosthesis-patient mismatch，PPM）均不是危險(xiǎn)因素。于偉勇等[15]報(bào)道，左心室重量指數(shù)≥150 g/m2是影響主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后左心室逆重構(gòu)的主要因素之一。在本研究中，術(shù)前更高的左心室重量指數(shù)是術(shù)后殘余左心室肥厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而高血壓病史、年齡和PPM 均不是。另外有研究表明血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑能夠逆轉(zhuǎn)左心室的肥厚[16]，但是本研究中，主動(dòng)脈瓣重度狹窄的患者往往表現(xiàn)為術(shù)后低血壓，因此這兩種藥物使用比較謹(jǐn)慎，左心室重量指數(shù)正常組有1 例患者使用，殘余左心室肥厚組有5 例患者使用，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；谝陨系难芯拷Y(jié)果，我們認(rèn)為術(shù)前左心室重量指數(shù)或許可以作為這類患者手術(shù)適應(yīng)證的一個(gè)補(bǔ)充。

多數(shù)研究已提示，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后殘余左心室肥厚會(huì)導(dǎo)致更高的心血管發(fā)病率，但是其對(duì)遠(yuǎn)期死亡率的影響仍然存在爭(zhēng)議。Lessick 等[17]報(bào)道左心室逆重構(gòu)不良患者的預(yù)后較逆重構(gòu)良好患者更差（死亡率：23% vs 0%；心力衰竭：38% vs 4%）。然而，Zybach-Benz 等[11]報(bào)道殘余左心室肥厚是遠(yuǎn)期心血管病發(fā)病率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.31），但是與死亡率沒(méi)有關(guān)系；2018 年中國(guó)心血管病報(bào)告[18]也報(bào)道術(shù)后殘余左心室肥厚與遠(yuǎn)期全因死亡率和心血管死亡率沒(méi)有關(guān)系。本研究術(shù)后殘余肥厚的患者遠(yuǎn)期免于非致死性心原性再入院率明顯低于左心室重量指數(shù)正常的患者，但是免于心原性死亡率方面沒(méi)有差異，這或許與平均隨訪時(shí)間偏短（65.1 個(gè)月）及平均年齡偏小（56.3 歲）有關(guān)。

我們的研究表明，主動(dòng)脈瓣重度狹窄合并非對(duì)稱性室間隔肥厚的患者行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后左心房逆重構(gòu)的最佳時(shí)期是3 個(gè)月，而左心室逆重構(gòu)的最佳時(shí)期是2 年；術(shù)前更高的左心室重量指數(shù)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后殘余左心室肥厚，其與遠(yuǎn)期不良事件密切相關(guān)；術(shù)前左心室重量指數(shù)或許可以作為這類患者手術(shù)適應(yīng)證的一個(gè)補(bǔ)充。