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    急性ST 段抬高型心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后不同左心室射血分?jǐn)?shù)患者的臨床特征及預(yù)后多中心比較研究

    2019-11-27 07:38:22盧鵬飛張波李永旺鄭曉群梁濱陳愛明劉俊
    中國循環(huán)雜志 2019年11期
    關(guān)鍵詞:左心室腎功能心肌梗死

    盧鵬飛,張波,李永旺,鄭曉群,梁濱,陳愛明,劉俊

    急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)患者治療后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)改善在臨床較常見[1-2],但住院期間LVEF 仍是STEMI 患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[3-5]。2016 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)心力衰竭診斷與治療指南[6]基于LVEF 對(duì)心力衰竭重新分類,即LVEF 降低(rEF,LVEF<40%)的心力衰竭、LVEF 中間值(mrEF,LVEF 40%~49%)的心力衰竭、LVEF 保留(pEF,LVEF≥50%)的心力衰竭,LVEF 是三種類型心力衰竭的主要鑒別因素。最近有研究將ESC 心力衰竭指南提出的新的LVEF 界值應(yīng)用于接受直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的急性STEMI 患者中,發(fā)現(xiàn)與rEF 或pEF 患者相比,mrEF 患者臨床特征及預(yù)后存在顯著差異[7-8]。這一結(jié)果有助于急性STEMI 患者的早期危險(xiǎn)分層,對(duì)改善急性STEMI 患者的預(yù)后有重要意義。本研究旨在探討中國人群中急性STEMI 直接PCI 術(shù)后伴mrEF患者的臨床特征及預(yù)后。

    1 資料與方法

    研究對(duì)象:選擇2015 年10 月1 日至2016 年10 月30 日包括大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在內(nèi)的大連市6 家醫(yī)院(其中1 家二甲醫(yī)院和5 家三甲醫(yī)院)確診為急性STEMI 患者892 例。

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合急性STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn),參考《中國2015 年急性STEMI 診斷和治療指南》[9];(2)發(fā)病12 小時(shí)內(nèi)接受直接PCI。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)在院期間超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)不完整者;(2)直接PCI 未成功者;(3)接受直接PCI 后1 年內(nèi)失訪者。最終納入734 例患者,其中男性580 例,女性154 例,平均年齡(62.2±12.4)歲。本研究通過大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(審批編號(hào):KY2015-17),所有患者在術(shù)前均簽署知情同意書。

    研究方法:所有入選患者LVEF 測(cè)定均采用二維超聲心動(dòng)圖改良的Simpson 法,于直接PCI 術(shù)后至出院前完成。依據(jù)LVEF 值將患者分為3 組:rEF組50 例、mrEF 組141 例和pEF 組543 例。收集并記錄入選患者一般臨床資料,包括年齡、性別、既往有無糖尿病、高血壓、高脂血癥、心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、腎功能不全、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建及吸煙史,癥狀-入門時(shí)間及Killip 心功能分級(jí);實(shí)驗(yàn)室檢查[心肌肌鈣蛋白I(cTnI)]、超聲心動(dòng)圖檢查(LVEF、左心室內(nèi)徑)、PCI 情況(門-球時(shí)間、直接PCI 血管入路、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、冠狀動(dòng)脈開通策略、支架置入數(shù)量及長(zhǎng)度)以及出院時(shí)藥物治療情況。

    臨床隨訪:隨訪時(shí)間為直接PCI 術(shù)后1 年,以門診或電話隨訪方式記錄主要不良心腦血管事件(MACCE)及發(fā)生時(shí)間(包括住院期間及院外隨訪期間)。MACCE 包括全因死亡、因心力衰竭再入院、再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建及新發(fā)腦卒中。

    統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示,整體比較采用單因素方差分析,進(jìn)行兩兩比較時(shí)若方差齊用LSD 檢驗(yàn),方差不齊用Tamhane 檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(P25,P75)表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)或費(fèi)舍爾精確檢驗(yàn)。預(yù)后分析采用多因素Cox 回歸分析及Kaplan-Meier 生存曲線。單因素Cox 分析中P≤0.20 的變量納入多因素Cox 回歸分析,采用向前逐步回歸方法建立最終模型。所有檢驗(yàn)都采用雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    三組患者一般臨床資料比較(表1):mrEF 組平均年齡顯著大于pEF 組(P<0.05),而mrEF 組與rEF 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。mrEF 組和rEF 組糖尿病、腎功能不全、既往腦卒中、Killip 心功能分級(jí)≥2、左前降支病變的比例及cTnI 水平均顯著高于pEF 組;rEF 組既往心力衰竭、既往心肌梗死、β 受體阻滯劑應(yīng)用比例均顯著高于mrEF 組和pEF 組;mrEF 組門-球時(shí)間顯著長(zhǎng)于pEF 組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。mrEF 組與rEF 組、pEF 組在癥狀-入門時(shí)間、冠狀動(dòng)脈多支病變方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    三組患者M(jìn)ACCE 發(fā)生情況比較(表2、圖1):隨訪結(jié)束時(shí)共發(fā)生107 例MACCE,其中rEF 組23 例、mrEF 組27 例、pEF 組57 例。rEF 組 和mrEF 組MACCE 發(fā)生率均顯著高于pEF 組(46.0% vs 19.1%vs 10.5%),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rank 檢驗(yàn)P均<0.001)。

    表1 三組患者一般臨床資料比較[例(%)]

    表2 三組患者隨訪結(jié)束時(shí)主要不良心腦血管事件發(fā)生情況比較[例(%)]

    圖1 rEF 組、mrEF 組和pEF 組Kaplan-meier 生存曲線

    多因素Cox 回歸分析(表3):納入年齡、性別、糖尿病、高血壓、高脂血癥、腎功能不全、既往心肌梗死、既往心力衰竭、既往腦卒中、既往PCI、吸煙史、Killip 心功能分級(jí)≥2、cTNI、LVEF、門-球時(shí)間、直接PCI 血管入路、冠狀動(dòng)脈多支病變后,多因素Cox 回歸分析顯示,與pEF 相比,rEF 和mrEF與急性STEMI 患者直接PCI 術(shù)后1 年MACCE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。此外,腎功能不全、冠狀動(dòng)脈多支病變及Killip 心功能分級(jí)≥2 也與急性STEMI 患者直接PCI 術(shù)后1 年MACCE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。

    表3 多因素Cox 回歸分析結(jié)果

    3 討論

    急性心肌梗死患者再灌注治療后LVEF 的改善很常見,可能與冬眠或缺血心肌功能恢復(fù)相關(guān)[1-2],然而心肌細(xì)胞壞死、炎癥和纖維化對(duì)左心室重塑的不利影響使長(zhǎng)期左心室恢復(fù)的程度有所緩和[10]。急性STEMI 直接PCI 術(shù)后住院期間測(cè)定LVEF<40%(rEF)的存在是一種經(jīng)過充分驗(yàn)證的預(yù)后不良決定因素[3-5]。而有關(guān)急性STEMI 直接PCI 術(shù)后住院期間測(cè)定LVEF 40%~49%(mrEF)對(duì)預(yù)后影響的研究較少,尤其是在中國人群中。

    本研究結(jié)果顯示,隨著LVEF 的降低,pEF 組、mrEF 組、rEF 組MACCE 發(fā)生率顯著增加(10.5%vs 19.1% vs 46.0%,P<0.001),全因死亡(4.2%vs 12.1% vs 36.0%,P<0.001)和心原性死亡(2.4%vs 9.2% vs 30.0%,P<0.001)發(fā)生率也顯著增加。Margolis 等[7]在一項(xiàng)單中心接受直接PCI 的連續(xù)隊(duì)列急性STEMI 患者研究中亦證實(shí),mrEF 組的長(zhǎng)期死亡率介于rEF 組和pEF 組之間(7.2% vs 9.8% vs 29.2%,P<0.05)。但該研究?jī)H報(bào)告了mrEF 組的長(zhǎng)期死亡率,沒有統(tǒng)計(jì)長(zhǎng)期隨訪中再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建、新發(fā)腦卒中、因心力衰竭再入院發(fā)生情況。在本研究中,mrEF 組與rEF 組和pEF 組在再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建、新發(fā)腦卒中、因心力衰竭再入院方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

    在本研究中,Cox 多因素回歸分析顯示,與pEF 相比,mrEF(HR=1.679,95% CI:1.067~2.697,P=0.025)與急性STEMI 患者直接PCI 術(shù)后1 年MACCE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān),結(jié)果與既往研究一致。Margolis 等[7]的研究顯示,與pEF 相比,mrEF與增加的長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)(HR=1.40,95%CI:1.02~1.93,P=0.04)。Karabag 等[8]的研究顯示,在急性STEMI 直接PCI 術(shù)后患者中,與pEF 相比,mrEF 與因心力衰竭再入院發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)(HR=4.776,95% CI:2.008~11.36,P<0.001)。

    在Margolis 等[7]和Karabag 等[8]的研究中,mrEF 組的一般臨床特征同pEF 組更相似,而在本研究中,與pEF 組相比,mrEF 組的一般臨床特征同rEF 組更相似。考慮可能與以下幾方面有關(guān):(1)與國外研究比較,本研究中mrEF 患者年齡更大,合并高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈多支病變、Killip 心功能分級(jí)≥2 比例更高,整體高危;(2)與其他兩項(xiàng)研究相比,本研究中mrEF 組在整體研究人群中占比較少(19.2% vs 37.1%、41.0%);(3)納入人群存在地域種族差異。

    慢性腎功能不全合并急性STEMI 患者往往年齡更大,冠狀動(dòng)脈病變程度更重,更容易出現(xiàn)心力衰竭癥狀,藥物治療選擇更加困難,預(yù)后較差[11-13]。既往多項(xiàng)研究國內(nèi)外已證實(shí),慢性腎臟病是急性心肌梗死患者主要不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[12,14-16]。本研究中,隨著LVEF 的降低,pEF 組、mrEF 組、rEF 組合并腎功能不全(6.1% vs 12.8% vs 20.0%,P<0.001)比例顯著增加。多因素回歸分析顯示,腎功能不全(HR=1.856,95% CI:1.133~3.041,P=0.014)與急性STEMI 患者直接PCI 術(shù)后長(zhǎng)期MACCE 風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。研究結(jié)果表明,除LVEF 外,腎功能不全也是影響三組預(yù)后差異的重要因素。

    2016 年ESC 心力衰竭指南根據(jù)LVEF 對(duì)心力衰竭進(jìn)行重新分類,識(shí)別伴mrEF 作為一個(gè)獨(dú)特的心力衰竭組[6]。最近的研究表明,在心力衰竭患者中,與rEF 患者相似,但與pEF 患者不同,缺血性心臟病在mrEF 患者中更常見[17-18],提示急性STEMI 后伴mrEF 患者容易進(jìn)展為mrEF 心力衰竭。在本研究中,mrEF 組Killip 心功能分級(jí)≥2 比例顯著高于pEF 組(25.5% vs 13.3%,P<0.001);與pEF 組相比,mrEF 因心力衰竭再入院比例也有增高趨勢(shì)(2.8% vs 1.8%)。日本東北地區(qū)慢性心力衰竭分析與登記-2(CHART-2)研究[17]發(fā)現(xiàn),與保留在射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF)比較,注冊(cè)時(shí)射血分?jǐn)?shù)中間范圍的心力衰竭(HFmrEF)在1 年后轉(zhuǎn)變?yōu)樯溲謹(jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)時(shí)1 年后死亡率顯著增加(HR=1.6,95% CI:1.05~2.44,P=0.026),但在1 年時(shí)保留在HFmrFF(HR=1.07,95% CI:0.74~1.54,P=0.717)時(shí)沒有。在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)急性STEMI 后伴mrEF 患者的二級(jí)預(yù)防藥物管理,避免其心功能惡化,死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。

    本研究是一項(xiàng)基于中國人群的前瞻性、多中心觀察研究,其結(jié)論對(duì)中國急性STEMI 患者的個(gè)體化治療有一定的指導(dǎo)意義。但本研究存在一些局限性。首先,本研究未涉及rEF、mrEF 及pEF 各組左心室功能變化情況,其較單個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)定的的左心室功能對(duì)預(yù)后的判斷價(jià)值更大。其次,未涉及出院后患者冠心病二級(jí)預(yù)防藥物應(yīng)用情況對(duì)預(yù)后的影響,長(zhǎng)期、規(guī)律的冠心病二級(jí)預(yù)防藥物應(yīng)用可明顯改善急性STEMI 患者的預(yù)后。最后,本研究樣本量相對(duì)較少,可能缺乏代表性,其結(jié)論有待進(jìn)一步大規(guī)模的臨床研究證實(shí)。

    總之,在中國人群接受直接PCI 的急性STEMI患者中,與rEF、pEF 患者相比,mrEF 患者臨床特征及預(yù)后存在異質(zhì)性,構(gòu)成一個(gè)獨(dú)特的組。盡管臨床特征同rEF 患者相似,但mrEF 患者長(zhǎng)期預(yù)后較rEF 患者更好。與pEF 患者相比,mrEF 患者心血管病高危人群比例更高,預(yù)后更差。多因素Cox 回歸分析顯示,與pEF 比較,mrEF 與急性STEMI 患者直接PCI 術(shù)后1 年MACCE 風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。在臨床實(shí)際工作中,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)急性STEMI 后具有mrEF 患者的二級(jí)預(yù)防管理,以改善急性STEMI 患者的整體預(yù)后。

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