2013－2018 年福建省泉州市第一醫(yī)院血培養(yǎng)分離菌的分布及耐藥性

陳清清，張志珊，郭如意，朱 焱，明德松，林玉玲，陳曉婷，蘇智軍

血流感染是一種可引起全身感染的疾病，主要是指病原微生物入侵血液所引起的感染，嚴(yán)重的可致患者死亡[1]。近年，隨著創(chuàng)傷性診療技術(shù)的廣泛開(kāi)展以及廣譜抗生素、激素的廣泛使用，血流感染的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高趨勢(shì)[2]。血流感染病死率高，且延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，危害嚴(yán)重。血培養(yǎng)是血流感染重要的診斷措施，因此，了解血培養(yǎng)分離菌的分布和耐藥性對(duì)于血流感染的診斷和指導(dǎo)臨床合理選擇藥物進(jìn)行治療具有十分重要意義。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來(lái)源 按無(wú)菌技術(shù)操作流程采集2013－2018年我院懷疑血流感染患者血標(biāo)本，成人患者采集雙側(cè)雙瓶共4瓶（其中2瓶需氧瓶，2瓶厭氧瓶），兒童患者采集雙側(cè)單瓶需氧共2瓶。將血培養(yǎng)瓶置于美國(guó)BD公司 FX400血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)，如有血培養(yǎng)瓶陽(yáng)性報(bào)警，記錄報(bào)陽(yáng)時(shí)間及瓶數(shù)，細(xì)菌培養(yǎng)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》推薦的程序進(jìn)行，采用美國(guó)BD公司Phoenix 100配套的鑒定和藥敏復(fù)合板卡對(duì)微生物進(jìn)行鑒定，將同一患者的相同菌株剔除，共計(jì)4 354株細(xì)菌。由于本資料源于細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，并無(wú)相應(yīng)的臨床資料，因此不能確定分離菌株屬于感染或污染。

1.1.2 抗菌藥物和培養(yǎng)基 抗菌藥物紙片為英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品，藥敏試驗(yàn)所用的MH瓊脂培養(yǎng)基、血MH瓊脂培養(yǎng)基均為廣州市迪景生物有限公司產(chǎn)品。革蘭陰性菌藥敏板NMIC/ID-4、革蘭陽(yáng)性菌藥敏板PMIC/ID-55和鏈球菌藥敏板SMIC/ID-2均為美國(guó)BD公司的Phoenix 100檢測(cè)系統(tǒng)配套產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 采用Phoenix 100檢測(cè)系統(tǒng)完成藥敏試驗(yàn)，其中頭孢呋辛、頭孢哌酮-舒巴坦等藥敏試驗(yàn)采用紙片法進(jìn)行。藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922和ATCC 35218、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923（紙片法）和ATCC 29213（儀器法）、糞腸球菌ATCC 29212、肺炎鏈球菌ATCC 49619。參照2017年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）推薦的抗菌藥物折點(diǎn)判讀結(jié)果[3]。多黏菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)參考CLSI流行病學(xué)界值（MIC≤2 mg/L為野生株，MIC≥4 mg/L為非野生株）。

1.2.2 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE） CRE 定義為對(duì)亞胺培南和美羅培南中任一種藥物耐藥的菌株[4]。

1.2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 采用WHONET 5.6 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌菌種分布

2013－2018年共收集血培養(yǎng)分離株4 354株，其中革蘭陽(yáng)性菌1 705株，占39.2%，革蘭陰性菌2 649株，占60.8%。居前五位的分離菌為大腸埃希菌（28.2%）、凝固酶陰性葡萄球菌（19.7%）、克雷伯菌屬（13.5%）、鏈球菌屬（9.3%）和金黃色葡萄球菌（6.0%）。6年間，大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌在歷年所占比的變化較大。10種常見(jiàn)分離菌的分布及變遷見(jiàn)表1。

2.2 細(xì)菌的臨床科室分布

4 354株血培養(yǎng)分離菌中住院患者和門(mén)急診患者分離的菌株分別為4 280株（98.3%）和74株（1.7%）。住院患者分離菌株以ICU最多見(jiàn)，606株（13.9%），其他依次為感染科577株（13.3%）、消化科325株（7.5%）和血液科252株（5.8%）。

表1 4354株血培養(yǎng)陽(yáng)性臨床分離株的菌種分布Table.Distribution of blood culture isolates by year during the period from 2013 to 2018

2.3 革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.3.1 葡萄球菌屬細(xì)菌 共計(jì)1 120株葡萄球菌，其中金黃色葡萄球菌263株，凝固酶陰性葡萄球菌857株；其MRSA和MRCNS的檢出率分別為19.8%和74.2%，它們對(duì)大多數(shù)受試抗菌藥物的耐藥率明顯高于MSSA和MSCNS。MRCNS對(duì)環(huán)丙沙星、慶大霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率明顯高于MRSA。未檢測(cè)到對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株，見(jiàn)表2。

表2 血培養(yǎng)陽(yáng)性葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of Staphylococcus strains from blood culture to antimicrobial agents（%）

2.3.2 腸球菌屬細(xì)菌 共檢出腸球菌屬細(xì)菌158株，其中糞腸球菌90株，占57.0%；屎腸球菌39株，占24.7%；其他腸球菌29株，占18.4%。除利奈唑胺、四環(huán)素外，糞腸球菌對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均低于屎腸球菌。糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素的耐藥率分別為25.3%和33.3%。儀器法檢出利奈唑胺耐藥糞腸球菌1株，并經(jīng)微量肉湯稀釋法和紙片法復(fù)核，利奈唑胺的MIC值為8 mg/L、紙片法抑菌圈直徑為19 mm，確認(rèn)為利奈唑胺耐藥糞腸球菌。見(jiàn)表3。

表3 血培養(yǎng)陽(yáng)性腸球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的 耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of the Enterococcus species from blood culture to antimicrobial agents（%）

2.3.3 鏈球菌屬細(xì)菌 403株鏈球菌屬中α溶血鏈球菌248株，占61.5%；β溶血鏈球菌72株，占17.9%；肺炎鏈球菌83株，占20.6%。β溶血鏈球菌中A群鏈球菌18株，B群鏈球菌46株，其他8株。β溶血鏈球菌對(duì)紅霉素、克林霉素、四環(huán)素的耐藥率為82.6%～91.3%。目前仍未發(fā)現(xiàn)對(duì)青霉素耐藥的β溶血鏈球菌。見(jiàn)表4。肺炎鏈球菌中兒童株30株，成人株53株；兒童株中PSSP、PISP和PRSP分別為80.0%、13.3%和6.7%；成人株P(guān)SSP、PISP和PRSP分別為71.7%、13.2%和15.1%。見(jiàn)表5。

表4 血培養(yǎng)陽(yáng)性鏈球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的 耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of the Streptococcus strains from blood culture to antimicrobial agents（%）

表5 兒童和成人患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of the nonmeningitis S.pneumoniae strains isolated from children and adults to antimicrobial agents （%）

2.4 革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.4.1 腸桿菌科細(xì)菌 血培養(yǎng)陽(yáng)性大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL菌株的檢出率分別是43.8%（538/1 227）和16.3%（89/545），產(chǎn)ESBL菌株對(duì)所有測(cè)試藥物耐藥率均明顯高于非產(chǎn)ESBL株，見(jiàn)表6。腸桿菌屬對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率為6.0%和3.4%，均高于大腸埃希菌和克雷伯菌屬。大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌占93.0%）對(duì)2種碳青霉烯類和阿米卡星的耐藥率最低，為0.3%～2.2%，對(duì)兩種酶抑制劑復(fù)方合劑（哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦）的耐藥率為2.5%～4.6%。大腸埃希菌對(duì)大多數(shù)受試的抗菌藥物（碳青霉烯類除外）的耐藥率均高于克雷伯菌屬。見(jiàn)表6。

表6 血培養(yǎng)陽(yáng)性腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of the Enterobacteriaceae species isolated from blood culture to antimicrobial agents（%）

2.4.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 121株銅綠假單胞菌對(duì)所測(cè)試抗菌藥物耐藥率均＜17%，對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為6.6%和5.0%；對(duì)阿米卡星和多黏菌素B的耐藥率分別為1.7%和2.5%。106株不動(dòng)桿菌屬對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為51.9%和55.7%，對(duì)多黏菌素B的耐藥率為6.6%，對(duì)其他測(cè)試藥物（頭孢哌酮-舒巴坦除外）的耐藥率均高于45%。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑和左氧氟沙星的耐藥率均低于11%。見(jiàn)表7。

3 討論

回顧性分析2013－2018年我院血培養(yǎng)陽(yáng)性臨床分離菌非重復(fù)菌株4 354株，其中革蘭陽(yáng)性菌1 705株，占39.2%，革蘭陰性菌2 649株，占60.8%。2012年李光輝等[5]報(bào)道血培養(yǎng)臨床分離菌中革蘭陽(yáng)性菌所占比例大于革蘭陰性菌，但本組資料顯示革蘭陰性菌所占比例明顯高于革蘭陽(yáng)性菌，兩者不一致，提示細(xì)菌的分布具有一定的地域性差別；李春香等[6]報(bào)道革蘭陽(yáng)性菌占40.0%，革蘭陰性菌占56.4%，與本組數(shù)據(jù)較一致。

本組資料顯示，我院2013－2018年血培養(yǎng)陽(yáng)性臨床分離細(xì)菌以大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、克雷伯菌屬、鏈球菌屬等細(xì)菌最為多見(jiàn)。其中，大腸埃希菌每年在細(xì)菌中的占比顯示有上升趨勢(shì)，與Stryjewski等[7]研究的血流感染中革蘭陰性菌呈上升趨勢(shì)相一致；然而凝固酶陰性葡萄球菌逐年的占比顯示有下降趨勢(shì)，推測(cè)可能醫(yī)護(hù)人員采集血標(biāo)本時(shí)，注意和改進(jìn)了瓶蓋及皮膚的消毒方法后，使得污染菌特別是凝固酶陰性葡萄球菌的檢出機(jī)會(huì)減少[8]。血培養(yǎng)陽(yáng)性分離菌居前5位的科室分別為ICU、感染科、消化科、血液科、老年病科。有研究表明，機(jī)體免疫力低下、進(jìn)行侵襲性診療及合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病是發(fā)生血流感染的主要危險(xiǎn)因素，年齡大、住院時(shí)間長(zhǎng)、免疫力低下的患者更容易發(fā)生血流感染[9]。本組資料中上述科室的患者均存在以上發(fā)生血流感染的危險(xiǎn)因素。

表7 血培養(yǎng)陽(yáng)性不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of the non-fermentative gram-negative bacilli isolated from blood culture to antimicrobial agents（%）

甲氧西林耐藥葡萄球菌，包括M.S.和MRCNS為多重耐藥菌。本組資料顯示，葡萄球菌中MRSA檢出率為19.8%，明顯低于2017年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（35.3%）[10]。凝固酶陰性葡萄球菌居血培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性菌第一位，對(duì)于凝固酶陰性葡萄球菌是否為致病菌或污染菌，由于目前缺乏公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，因此要區(qū)分感染與污染十分困難，需要結(jié)合報(bào)陽(yáng)時(shí)間、報(bào)陽(yáng)瓶數(shù)、是否有發(fā)熱以及炎性指標(biāo)PCT、CRP等多方面進(jìn)行判斷[6]。萬(wàn)古霉素、利奈唑胺對(duì)葡萄球菌屬、腸球菌屬和鏈球菌屬具有高度抗菌活性，本組資料未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥株，但發(fā)現(xiàn)1株利奈唑胺耐藥糞腸球菌。鏈球菌屬細(xì)菌對(duì)紅霉素、克林霉素、四環(huán)素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率高（＞ 82.5%），但未發(fā)現(xiàn)對(duì)青霉素、頭孢噻肟和美羅培南耐藥的β溶血鏈球菌，包括化膿鏈球菌和無(wú)乳鏈球菌，提示青霉素、頭孢噻肟和美羅培南等抗生素對(duì)β溶血鏈球菌仍有較高的抗菌活性，可作治療的參考藥物，對(duì)兒童患者尤為適用。本組資料中血培養(yǎng)陽(yáng)性肺炎鏈球菌兒童株和成人株對(duì)青霉素耐藥的檢出率分別為6.7%和15.1%；肺炎鏈球菌中亦有17.6%和20.8%菌株對(duì)頭孢噻肟和美羅培南耐藥；此外，對(duì)于該類菌株導(dǎo)致的血流感染，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室除了遵循CLSI非腦脊液分離株的折點(diǎn)，還得注意采用腦脊液分離株的折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)判別其敏感性或耐藥性向臨床報(bào)告，以供病原菌經(jīng)血液進(jìn)入腦脊液引起中樞系統(tǒng)感染時(shí)參考。

本組資料顯示我院血培養(yǎng)陽(yáng)性分離的革蘭陰性菌以大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌占93.0%）為主，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL菌株的檢出率分別是43.8%和16.3%。 2種碳青霉烯類（亞胺培南和美羅培南）、2種酶抑制劑復(fù)方合劑（哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦）、頭孢他啶和阿米卡星對(duì)腸桿菌科細(xì)菌仍具有高度的抗菌活性，細(xì)菌耐藥率低，敏感率在76.1%～99.7%，提示上述藥物仍可推薦用于我院治療腸桿菌科細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)用藥。不發(fā)酵糖革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌對(duì)大部分抗菌藥物的耐藥率均＜15%（氨曲南除外），對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為6.6%和5.0%，與趙亞楠等[11]2018年報(bào)道相近。我院血培養(yǎng)分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為51.9%和55.7%；對(duì)多黏菌素B的耐藥率為6.6%。多黏菌素和替加環(huán)素是目前治療耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）的主要藥物，有學(xué)者報(bào)道鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)黏菌素類的耐藥機(jī)制主要有Pmr AB 兩組份調(diào)節(jié)系統(tǒng)介導(dǎo)的脂多糖（LPS）修飾、脂質(zhì)A生物合成基因的突變或者缺失、外排泵系統(tǒng)的活化、質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥等[12]。本研究中多黏菌素B耐藥不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制有待于進(jìn)一步研 究。

血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)醫(yī)院血流感染病原菌進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)，將有助于合理選擇抗菌藥物，減少多重耐藥菌的產(chǎn)生和降低病死率[13]。