2013－2017 年福建省泉州市第一醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)

馬翠蘋，朱 焱，湯 利，鄭怡娟

隨著抗菌藥物在臨床上廣泛應(yīng)用，耐藥菌株日益增多，給臨床抗感染治療帶來困難，合理使用抗菌藥物越來越受到重視?，F(xiàn)將福建省泉州市第一醫(yī)院2013－2017年臨床分離菌的耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌 收集2013年1月1日－2017年12月31日本院臨床分離病原菌22 588株，剔除同一患者相同部位重復(fù)分離的菌株。凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌只收集血液、腦脊液和其他無菌體液標(biāo)本的菌株。按統(tǒng)一方案進(jìn)行細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性試 驗(yàn)。

1.1.2 培養(yǎng)基 藥敏試驗(yàn)用Mueller-Hinton瓊脂為OXOID公司商品。

1.1.3 抗菌藥物紙片和E試驗(yàn)條 抗菌藥物紙片為OXOID公司商品。青霉素、萬古霉素和替考拉寧E試驗(yàn)條為法國(guó)生物梅里埃公司商品。

1.1.4 細(xì)菌鑒定及藥敏儀器 商品化藥敏卡NMIC/ID-4、PMIC/ID-55 和SMIC/ID-2，以及商品化儀器Phoenix 100均是美國(guó)BD公司商品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 參照2017年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）推薦的藥敏試驗(yàn)方法進(jìn)行[1]，采用自動(dòng)化儀器法、紙片擴(kuò)散法及E試驗(yàn)法。葡萄球菌、腸球菌、腸桿菌科細(xì)菌、不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌采用自動(dòng)化儀器法，儀器法藥物濃度不覆蓋CLSI折點(diǎn)的抗菌藥物補(bǔ)充紙片擴(kuò)散法。質(zhì)控菌為金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923（紙片法）和ATCC 29213（機(jī)器法）、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619。多黏菌素測(cè)定的方法為自動(dòng)化儀器法。

1.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2017年CLSI M100-S27版推薦的折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)[1]。替加環(huán)素的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）文件標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 耐萬古霉素腸球菌檢測(cè) 經(jīng)自動(dòng)化儀器法測(cè)定結(jié)果為不敏感株者，用E試驗(yàn)法復(fù)核。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用WHONET 5.6軟件。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌種類及分布

2013－2017 年共收集非重復(fù)臨床分離菌22 588株，門診患者分離的菌株占5.3%，住院患者分離的菌株占94.7%。革蘭陽(yáng)性菌9 321株，占41.3%，革蘭陰性菌13 267株，占58.7%。革蘭陽(yáng)性菌中最多見者依次為金葡菌、腸球菌屬和凝固酶陰性葡萄球菌（分離自血液、腦脊液等無菌體液）。腸桿菌科細(xì)菌占所有分離菌株的38.1%（8 601/22 588），其中最多見者依次是大腸埃希菌（51.6%）、肺炎克雷伯菌（15.7%）、陰溝腸桿菌（5.6%）、黏質(zhì)沙雷菌（1.9%）。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌3 772株，占所有分離菌株的16.7%（3 772/22 588），其中最多見者依次為銅綠假單胞菌（41.5%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（32.9%）、嗜麥芽窄食單胞菌（12.3%）和洋蔥伯克霍爾德菌（4.7%）。主要細(xì)菌菌種分布見表1。

表1 2013－2017年臨床分離主要細(xì)菌種類Table.The distribution of bacterial species from 2013 to 2017

表1 （續(xù)）Table 1（continued）

2.2 革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.2.1 葡萄球菌屬 葡萄球菌屬中甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）的檢出率由 2013年的 23.1% 逐年下降至 2017 年的19.8%；MRCNS的檢出率由 2013年的 49.5% 下降至 2017 年的42.8%。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥的菌株。MRSA.MRCNS對(duì)所測(cè)試抗菌藥物的耐藥率總體顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA.MSCNS）。見表2和表3。

表2 2013－2017 年MSSA和MRSA對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of MSSA and MRSA to antimicrobial agents from 2013 to 2017（%）

表3 2013－2017 年MSCNS和MRCNS對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of MSCNS and MRCNS to antimicrobial agents from 2013 to 2017 （%）

2.2.2 腸球菌屬.441株腸球菌屬中糞腸球菌957株，占66.4%；屎腸球菌337株，占23.4%；其他腸球菌147株，占10.2%。除利奈唑胺外，糞腸球菌對(duì)絕大多數(shù)測(cè)試抗菌藥物的耐藥率均顯著低于屎腸球菌。對(duì)利奈唑胺不敏感的菌株未通過E試驗(yàn)法復(fù)核。糞腸球菌對(duì)呋喃妥因和氨芐西林的耐藥率均低于5%，除呋喃妥因外，屎腸球菌對(duì)所測(cè)試藥物的耐藥率均較高；兩者對(duì)高濃度慶大霉素的耐藥率分別為29.8%～47.8%和44.0%～64.9%。糞腸球菌和屎腸球菌中均有少數(shù)萬古霉素、替考拉寧耐藥株。12株耐萬古霉素的糞腸球菌和屎腸球菌經(jīng)E試驗(yàn)確認(rèn)，7株MIC為32 mg/L（糞腸球菌1株、屎腸球菌6株），5株MIC為64 mg/L（糞腸球菌2株、屎腸球菌3株）。見表4。

表3 （續(xù)）Table 3（continued）（%）

2.2.3 肺炎鏈球菌 腦脊液分離株20株，兒童株14株，成人株6株。兒童和成人中PSSP分別為2株和1株；PRSP分別為12株和5株。3株P(guān)SSP對(duì)頭孢噻肟、美羅培南和莫西沙星均敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥株；而17株P(guān)RSP對(duì)上述3種藥物的耐藥率分別為40.4% 、8.0%和4.2%。另1 158株非腦脊液分離株（兒童株664株，成人株494株）中，根據(jù)青霉素藥敏試驗(yàn)，兒童株中PSSP、PISP、PRSP的檢出率分別為80.4%、13.4%、6.2%，成人株分別為84.4%、10.5%、5.1%，見表5。成人株和兒童株對(duì)紅霉素和克林霉素耐藥率均＞90%，對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率亦較高，但對(duì)左氧氟沙星耐藥率較低，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。見表6。

2.3 革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.3.1 大腸埃希菌 分離的大腸埃希菌每年呈上升趨勢(shì)。5年中大腸埃希菌對(duì)頭孢吡肟的耐藥率下降顯著，由48.1%降至35.3%；對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率基本持平，對(duì)其他測(cè)試抗菌藥物的耐藥率均有所下降；對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率基本在0.8%以下，仍有高達(dá)99%的敏感率；對(duì)頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均接近或高于50%；對(duì)氨芐西林和哌拉西林的耐藥率接近或高于80%。見表7。

2.3.2 肺炎克雷伯菌 分離的肺炎克雷伯菌每年亦呈上升趨勢(shì)。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率有所上升，但波動(dòng)不大，敏感率仍分別為95.6%～99.0%和97.2%～99.4%。對(duì)所測(cè)試抗菌藥物的耐藥率均低于50%。對(duì)頭孢吡肟、頭孢噻肟、慶大霉素和哌拉西林的耐藥率分別由33.9%降至21.6%、36.2%降至25.3%、27.9%降至16.5%、49.1%降至32.3%，下降較明顯。見表 8。

2.3.3 陰溝腸桿菌 5年間陰溝腸桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率上升明顯，分別從1.0%和0上升到7.4%和7.3%。除亞胺培南和美羅培南外，對(duì)所測(cè)試抗菌藥物的耐藥率均有所下降，均在50%或以下。見表9。

2.3.4 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌.634株銅綠假單胞菌對(duì)所有受試抗菌藥物的耐藥率均有所下降。對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為9.9%～18.9%和7.0%～14.2%；對(duì)阿米卡星的耐藥率為1.6%～3.9%；對(duì)所測(cè)試的兩種酶抑制劑復(fù)方制劑、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢吡肟和頭孢他啶的耐藥率＜21%。見表10。1 321株不動(dòng)桿菌屬中93.9%（1 241/1 321）為鮑曼不動(dòng)桿菌，該菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為60.5%～70.6%和60.8%～72.3%，近5年耐藥率波動(dòng)不大；對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率有所上升，由44.5%上升至51.9%；除多黏菌素B外，對(duì)其他測(cè)試藥的耐藥率多在50%以上。見表11。

表4 2013－2017年屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of Enterococcus faecium and Enterococcus faecalis strains to antimicrobial agents from 2013 to 2017（%）

表5 兒童和成人患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌的分布Table.Distribution of nonmeningitis S.pneumoniae isolates from children and adults in terms of penicillin susceptibility in.years

3 討論

本監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，5年間金葡菌在革蘭陽(yáng)性菌中一直位列第一。MRSA和MRCNS檢出率分別為22.1%（497/2 252）和43.2%（603/1 397），低于同期CHINET報(bào)道的2017年MRSA和MRCNS的檢出率35.3% 和80.2%[2]，檢出率亦呈逐年下降趨勢(shì)。MRSA.MRCNS對(duì)所測(cè)試抗菌藥物的耐藥率大都顯著高于MSSA.MSCNS。5年間MRSA.MRCNS對(duì)所測(cè)試的抗菌藥物耐藥率均有所下降，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株。

表6 兒童和成人患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of nonmeningitis Streptococcus pneumoniae to antimicrobial agents （%）

表7 2013－2017年大腸埃希菌對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of Escherichia coli strains to antimicrobial agents from 2013 to 2017（%）

本組資料顯示5年間除利奈唑胺外，糞腸球菌對(duì)絕大多數(shù)測(cè)試抗菌藥物的耐藥率均顯著低于屎腸球菌。兩菌中均有少數(shù)萬古霉素、替考拉寧耐藥株。同時(shí)每年約有0.9%～4.1%腸球菌對(duì)利奈唑胺耐藥，但對(duì)這種罕見的利奈唑胺耐藥現(xiàn)象當(dāng)年均未按CLSI要求進(jìn)行利奈唑胺耐藥性的確認(rèn)。在2018年，對(duì)240株腸球菌屬細(xì)菌（含181株糞腸球菌和59株屎腸球菌）中的23株利奈唑胺不敏感株采用微量肉湯稀釋法確認(rèn)其對(duì)利奈唑胺的耐藥性，結(jié)果顯示21株利奈唑胺耐藥糞腸球菌中有7株細(xì)菌利奈唑胺的MIC值≥8 mg/ L，14株≤2 mg/L，顯示敏感；而2株利奈唑胺耐藥屎腸球菌MIC值均為≤2 mg/L，顯示敏感。此乃提示2013－2017年對(duì)利奈唑胺耐藥的菌株中存在著假耐藥菌株。故在以后的藥敏試驗(yàn)中，如遇藥敏試驗(yàn)結(jié)果罕見的不合理現(xiàn)象，必須按CLSI要求對(duì)細(xì)菌進(jìn)行復(fù)核鑒定和藥敏試驗(yàn)結(jié)果再確認(rèn)，否則會(huì)延誤患者合理應(yīng)用抗菌藥物治療的機(jī)會(huì)。同時(shí)這種檢測(cè)過程中發(fā)生的假耐藥菌株現(xiàn)象值得引起重視和進(jìn)一步研究。

表8 2013－2017年肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of Klebsiella pneumoniae strains to antimicrobial agents from 2013 to 2017 （%）

表9 2013－2017 年陰溝腸桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of Enterobacter cloacae to antimicrobial agents from 2013 to 2017 （%）

本次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示5年間我院腸桿菌科細(xì)菌中每年均有少數(shù)對(duì)碳青霉烯類耐藥的菌株，檢出總數(shù)為110株，分別為2013年10株、2014年24株、2015年15株、2016年31株、2017年30株，其中前4位是肺炎克雷伯菌（40.9%，45/110）、大腸埃希菌（15.5%，17/110）、陰溝腸桿菌（12.7%，14/110）和弗勞地枸櫞酸桿菌（9.1%，10/110）。歷年大腸埃希菌和克雷伯菌對(duì)受試的亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別＜1%和＜3%，未見有明顯增高趨勢(shì)。但是陰溝腸桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率上升明顯，分別從2013年的1.0%和0，上升到2017年的7.4%和7.3%，耐藥率增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯，應(yīng)引起重視。與CHINET報(bào)道的全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)相比，我院檢出的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率均低于其歷年報(bào)道的耐藥率[2-7]，亦低于全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CARSS）報(bào)道的福建省平均水平[8]，這可能與我院重視碳青霉烯類抗菌藥物合理使用、嚴(yán)格掌握碳青霉烯類抗菌藥物應(yīng)用指征、通過分級(jí)管理限制碳青霉烯類抗菌藥物使用、重視醫(yī)院感染管理有關(guān)。碳青霉烯類抗菌藥物曾是治療多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌最有效、最可靠的藥物。然而，碳青霉烯類耐藥的菌株已經(jīng)在世界范圍內(nèi)出現(xiàn)并呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，已成為當(dāng)前臨床抗感染治療的難題。我院大部分腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類藥物均高度敏感，但仍應(yīng)引起重視，防患未然。

表10 2013－2017 年銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 10 Susceptibility of Pseudomonas aeruginosa to antimicrobial agents from 2013 to 2017（%）

表11 2013－2017年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 11 Susceptibility of Acinetobacter baumannii to antimicrobial agents from 2013 to 2017 （%）

本次檢測(cè)的不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌以銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為主。5年間銅綠假單胞菌除對(duì)氨曲南等個(gè)別抗菌藥物耐藥率在個(gè)別年間為28.8%、24.9%和22.0%外，對(duì)大多受測(cè)試抗菌藥物耐藥率低于20%，并低于全國(guó)同期報(bào)道的耐藥率[2-6]。目前鮑曼不動(dòng)桿菌是我院檢出的革蘭陰性桿菌中耐藥性最為嚴(yán)重的細(xì)菌，也是我院醫(yī)院感染面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。除多黏菌素B和替加環(huán)素外，5年間該菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率高，且有逐年上升趨勢(shì)。該菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率總體已超過60%，并可高達(dá)72%，與CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)基本相符[2-6]。對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率也由2013年的44.5%上升至2015年的60.6%和2016年的61.6%；幾乎有半數(shù)以上的菌株對(duì)受試的抗菌藥物耐藥。多重耐藥、泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌主要來源于重癥醫(yī)學(xué)科，這可能與該科室重癥患者較多、住院時(shí)間長(zhǎng)、使用氣管插管機(jī)械通氣等侵襲性操作引起的醫(yī)院獲得性感染有關(guān)。鮑曼不動(dòng)桿菌具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，已成為我國(guó)醫(yī)院感染最重要的病原菌之一[9]。鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染的傳播途徑主要為接觸傳播，因此，其醫(yī)院感染的預(yù)防與控制至關(guān)重要。加強(qiáng)抗菌藥物臨床管理、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和感染控制規(guī)范、強(qiáng)化手衛(wèi)生、實(shí)施接觸隔離、加強(qiáng)物體表面特別是醫(yī)務(wù)人員頻繁接觸的物體表面的清潔和消毒、必要時(shí)進(jìn)行耐藥菌篩查等措施能有效控制耐藥細(xì)菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播和流行[9]。