2018 年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)

李艷明，晏 群，鄒明祥，劉清霞，李虹玲，陳 霞，李 軍，羅 珊，劉文恩

由于抗生素的廣泛使用，細(xì)菌耐藥問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重，但是不同地區(qū)的細(xì)菌耐藥形勢(shì)并不相同。為了解本地區(qū)的細(xì)菌耐藥情況，將2018年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院常見(jiàn)臨床分離菌的菌種分布和對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的敏感性和耐藥性結(jié)果進(jìn)行總 結(jié)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌 收集2018年1月1日－12月31日分離的所有需氧菌7 362株（厭氧菌、真菌、分枝桿菌除外），剔除了同一患者分離的重復(fù)菌 株。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)用材 哥倫比亞血瓊脂、麥康凱（MAC）瓊脂、嗜血桿菌巧克力瓊脂、MH瓊脂、含血MH瓊脂、HTM瓊脂為江門凱林公司產(chǎn)品?？咕幬锛埰瑸橛?guó)OXOID公司產(chǎn)品。青霉素、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、頭孢呋辛、美羅培南、阿奇霉素等E試驗(yàn)條、頭孢硝噻吩紙片為鄭州安圖生物工程股份有限公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 參照2018年CLSI推薦的藥敏試驗(yàn)方法進(jìn)行。一般細(xì)菌藥敏采用法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK 2-Compact 全自動(dòng)鑒定藥敏系統(tǒng)（其中革蘭陽(yáng)性細(xì)菌藥敏采用GP67藥敏卡，革蘭陰性細(xì)菌采用GN13藥敏卡），同時(shí)根據(jù)試劑說(shuō)明書和醫(yī)院感染要求，不同細(xì)菌加做不同紙片法藥敏。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和溶血性鏈球菌采用湖南天地人全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)。萬(wàn)古霉素或利奈唑胺不敏感的葡萄球菌或腸球菌、青霉素或美羅培南不敏感的肺炎鏈球菌、頭孢曲松或阿奇霉素不敏感的流感嗜血桿菌采用E試驗(yàn)法復(fù)核最低抑菌濃度（MIC）。

質(zhì)控菌為金黃色葡萄球菌ATCC 29213（微量肉湯稀釋法）和ATCC 25923（紙片法）、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、流感嗜血桿菌ATCC 49247和肺炎鏈球菌ATCC 49619，分別用于自動(dòng)化儀器、紙片法和E試驗(yàn)法的室內(nèi)質(zhì) 控。

1.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2018年CLSI文件標(biāo)準(zhǔn)[1]。替加環(huán)素的判斷參照美國(guó)FDA文件標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 β內(nèi)酰胺酶檢測(cè) 采用頭孢硝噻吩試驗(yàn)定性檢測(cè)流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的β內(nèi)酰胺酶。按CLSI推薦的紙片篩選試驗(yàn)和酶抑制劑增強(qiáng)確證試驗(yàn)檢測(cè)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌的ESBL。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用WHONET 5.6軟 件。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

剔除重復(fù)菌株后2018年共收集臨床分離菌7 362株，其中革蘭陽(yáng)性菌2 543株（34.5%），革蘭陰性菌4 819株（65.5%）。門診分離667株（9.1%），急診分離534株（7.3%），住院分離6 161株（83.7%）。見(jiàn)表1。

表1 7362株細(xì)菌的菌種分布Table.Distribution of 7362 strains of bacterial isolates

7 362 株細(xì)菌主要分離自呼吸道標(biāo)本（36.4%），血液和骨髓（13.1%），創(chuàng)面分泌物和膿液（12.5%），尿液（12.2%），無(wú)菌體液（包括腦脊液、胸腹水、穿刺液、膽汁，10.3%），以及其他標(biāo)本（15.5%）。

呼吸道標(biāo)本中的主要分離細(xì)菌為鮑曼不動(dòng)桿菌（19.3%）、銅綠假單胞菌（16.6%）和肺炎克雷伯菌（16.0%）。血液和骨髓標(biāo)本中的主要分離細(xì)菌是凝固酶陰性葡萄球菌（34.2%）、大腸埃希菌（14.8%）和肺炎克雷伯菌（9.9%）。金黃色葡萄球菌（25.6%）、大腸埃希菌（14.1%）和銅綠假單胞菌（14.9%）是創(chuàng)面分泌物和膿腫標(biāo)本的主要分離菌。大腸埃希菌（48.0%）、腸球菌屬（21.6%）和肺炎克雷伯菌（10.0%）是尿液標(biāo)本中的主要分離菌。

2.2 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬 共分離出金黃色葡萄球菌608株，凝固酶陰性葡萄球菌710株。MRSA和MRCNS分別占各自菌種的30.3% 和75.5%。MRSA對(duì)慶大霉素、利福平、喹諾酮類、克林霉素、紅霉素的耐藥率高于MSSA。MRCNS對(duì)慶大霉素、利福平、喹諾酮類、克林霉素、紅霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率高于MSCNS。未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素和利奈唑胺的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。見(jiàn)表2。

表2 葡萄球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents（%）

2.2.2 腸球菌屬 共分離出腸球菌603株，其中糞腸球菌占50.1%，屎腸球菌占42.5%，其他腸球菌占7.5%。糞腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、呋喃妥因的耐藥率＜5%，屎腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、喹諾酮類的耐藥率均＞85%。見(jiàn)表3。未檢出耐萬(wàn)古霉素和利奈唑胺的屎腸球菌，未檢出耐萬(wàn)古霉素的糞腸球菌。檢出3株耐利奈唑胺的糞腸球菌，1株來(lái)自54歲女性的尿液標(biāo)本，1株來(lái)自36歲男性的肝膿腫標(biāo)本，1株來(lái)自于32歲男性的腹腔引流液，MIC值分別為16、32、32 mg/L。

表3 腸球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of Enterococcus spp.to antimicrobial agents（%）

2.2.3 肺炎鏈球菌 91株肺炎鏈球菌僅1株來(lái)自腦脊液（成人），青霉素耐藥（MIC=1 mg/L），余90株為非腦脊液菌株。所有肺炎鏈球菌對(duì)左氧氟沙星、莫西沙星、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺均敏感，見(jiàn)表4。成人分離的肺炎鏈球菌中有3株青霉素中介，原MIC檢測(cè)值為4、4、8 mg/L，E試驗(yàn)法復(fù)核結(jié)果為2.5、4、4 mg/L。

2.3 革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 共分離出腸桿菌科細(xì)菌2 563株。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL菌株分別占54.0%、34.8%和34.9%。除克雷伯菌屬外，其他腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類、頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星的耐藥率均＜10%，克雷伯菌屬對(duì)碳青霉烯類的耐藥率＞ 18%，對(duì)替加環(huán)素耐藥率＜2%。見(jiàn)表5。耐碳青霉烯類的大腸埃希菌檢出率為2.6%（29/1 137），散在分布于血液移植科、小兒血液科、胃腸外科、胰膽外科等18個(gè)病房，標(biāo)本來(lái)源主要為血液（37.9%）、呼吸道標(biāo)本（17.2%）、引流液（13.8%）；耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌檢出率為20.0%（169/843），主要來(lái)自于ICU（23.7%）、神經(jīng)外科ICU（8.9%）、急診科（8.9%），標(biāo)本主要取自呼吸道（56.8%）、血液（11.2%）和尿液（8.9%）。

表4 非腦膜炎肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of nonmeningitis Streptococcus pneumoniae to antimicrobial agents（%）

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌.077株不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌占31.9%，銅綠假單胞菌占32.0%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率＞87%，銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率＜25%，嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑和米諾環(huán)素的耐藥率＜7%，洋蔥伯克霍爾德菌對(duì)頭孢他啶、美羅培南、甲氧芐啶-磺胺甲唑和米諾環(huán)素的耐藥率＜9%。見(jiàn)表6。

表5 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

2.3.3 流感嗜血桿菌 流感嗜血桿菌8株（6.5%）分離自兒童，115株（93.5%）分離自成人。β內(nèi)酰胺酶檢出率為41.6%；對(duì)氨芐西林、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率相對(duì)較高，出現(xiàn)頭孢曲松或阿奇霉素非敏感的菌株（E試驗(yàn)法復(fù)核）。見(jiàn)表 7。

表6 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

表7 流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of Haemophilus influenzae to antimicrobial agents（%）

3 討論

7 362株非重復(fù)菌株中革蘭陽(yáng)性菌占34.5%，革蘭陰性菌占65.5%。分離于門診患者占9.1%、急診占7.3%、住院占83.7%。前三位檢出細(xì)菌為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、不動(dòng)桿菌屬等革蘭陰性桿菌，與2017年CHINET監(jiān)測(cè)的大型綜合性醫(yī)院的數(shù)據(jù)基本相同[2]，這可能與本院收治重癥患者多、住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)院感染相對(duì)嚴(yán)重有關(guān)。

2018年分離到710株凝固酶陰性葡萄球菌，占革蘭陽(yáng)性菌的第一位，主要來(lái)自血液（317例）和腦脊液（264例）?？紤]到早期無(wú)法判斷凝固酶陰性葡萄球菌是感染還是污染，遂將所有血培養(yǎng)的凝固酶陰性葡萄球菌作藥敏試驗(yàn)。雖然能夠讓臨床及時(shí)得到藥敏結(jié)果，但是也給抗生素過(guò)度使用提供了機(jī)會(huì)。血培養(yǎng)污染常導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)增加、抗生素暴露和住院成本增加。血培養(yǎng)陽(yáng)性瓶數(shù)、陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間、凝固酶陰性葡萄球菌菌種、抗菌藥物敏感性和脈沖場(chǎng)凝膠電泳等有助于判斷血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌是污染還是真性菌血癥。但有研究發(fā)現(xiàn)，6.2%單瓶血培養(yǎng)陽(yáng)性也是真性菌血癥[3]。因此正確區(qū)分凝固酶陰性葡萄球菌感染與污染，從而減少臨床抗生素的過(guò)度使用十分必要。需要結(jié)合臨床診斷、加強(qiáng)無(wú)菌血培養(yǎng)標(biāo)本采集，減少血培養(yǎng)污染。

MRSA的檢出率為30.3%，與全國(guó)數(shù)據(jù)相比偏低[4]。MRSA對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率高于MSSA。MRSA是醫(yī)院感染和社區(qū)感染的重要細(xì)菌，其致病性強(qiáng)、病死率高，是醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)測(cè)細(xì)菌。我院近年來(lái)MRSA在逐步下降，與開展早期篩查、MRSA陽(yáng)性患者接觸隔離、 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生意識(shí)提高密切相關(guān)。但由于MRSA常發(fā)生多重耐藥，所以仍然要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

檢出的3株耐利奈唑胺糞腸球菌，分別來(lái)自3個(gè)不同的病區(qū)，1株來(lái)自女性的尿標(biāo)本，1株來(lái)自男性的腹腔引流液，1株來(lái)自男性的肝膿腫，其耐藥基因檢測(cè)和同源性分析仍有待進(jìn)一步研究。腸球菌一度被認(rèn)為很難對(duì)利奈唑胺耐藥，但由于利奈唑胺在臨床上的廣泛應(yīng)用，不斷有報(bào)道出現(xiàn)耐利奈唑胺的腸球菌[5]。Bai等[6]研究發(fā)現(xiàn)大量利奈唑胺使用促進(jìn)了其耐藥的發(fā)展，在醫(yī)院環(huán)境的抗生素選擇壓力下促進(jìn)optrA陽(yáng)性糞腸球菌的出現(xiàn)。因此抗生素的合理使用非常必要。

本文監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的發(fā)生率為20.0%，與2017年CHINET數(shù)據(jù)基本一致[2]。值得注意的是，我國(guó)數(shù)年來(lái)耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的發(fā)生率不斷上升[4]?；仡櫿{(diào)查本院數(shù)據(jù)亦是如此。我院耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌主要分離于ICU、神經(jīng)外科、急診科，主要為呼吸道標(biāo)本，可能與上述病房患者病情重、機(jī)體免疫力低、大多經(jīng)過(guò)抗生素治療或有創(chuàng)通氣有關(guān)。我國(guó)有報(bào)道從新生兒中分離出產(chǎn)碳青霉烯酶OXA-232的肺炎克雷伯菌并同時(shí)攜帶blaCTX-M-15和blaSHV-1基因[7]，可見(jiàn)肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類耐藥形勢(shì)非常嚴(yán)峻。CRE耐藥的機(jī)制主要為產(chǎn)生碳青霉烯酶（包括A類酶如KPC、GES、PER等，B類金屬酶如IMP、VIM、NDM等，D類酶如OXA等）或者ESBL加AmpC β內(nèi)酰胺酶合并膜孔蛋白基因突變[8]。CRE菌株通常對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥，感染患者病死率很高，需對(duì)CRE感染和傳播進(jìn)行積極干預(yù)，早發(fā)現(xiàn)早治療。

鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院感染常見(jiàn)的病原體，且隨著抗菌藥物的不合理使用其耐藥率不斷攀升。我院鮑曼不動(dòng)桿菌主要分離自呼吸道標(biāo)本（78.1%，518/663），碳青霉烯類耐藥率為87.5%，除甲氧芐啶-磺胺甲唑、頭孢哌酮-舒巴坦、左氧氟沙星、替加環(huán)素外，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率超過(guò)70%。鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制包括產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶、多藥物外排泵的上調(diào)、氨基糖苷類的修飾、滲透性缺陷和靶位點(diǎn)的改變[9]。多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌需要引起足夠的重視，建立院感監(jiān)測(cè)，規(guī)范臨床醫(yī)師抗菌藥物的合理使用。

我國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作需要進(jìn)入2.0時(shí)代，細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作要與臨床緊密結(jié)合，為臨床抗感染治療提供協(xié)助[10]。加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，建立耐藥監(jiān)測(cè)的大數(shù)據(jù)，為臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物提供經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，從而減少抗菌藥物的盲目和過(guò)度使用。