教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人在心內(nèi)科臨床帶教中的應(yīng)用

安宜沛，王永霞，朱初麟，陳 彥，任紅杰

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生走向臨床工作的必經(jīng)之路，該時(shí)期的教學(xué)旨在使學(xué)生將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐充分結(jié)合以學(xué)以致用。但是書(shū)本知識(shí)與臨床實(shí)踐仍存在一定差距，臨床中心內(nèi)科患者大多病情復(fù)雜多變，常合并多學(xué)科疾病，針對(duì)疾病及癥狀的處理因人而異，因此實(shí)習(xí)醫(yī)生常難以從復(fù)雜的病情中學(xué)習(xí)到系統(tǒng)的疾病知識(shí)。加之隨著全社會(huì)法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)的提高，部分患者不愿配合臨床帶教，使得臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作困難重重。因此，為增加學(xué)生臨床實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)，我科嘗試采用教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式，并與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比較，探討兩種模式在心內(nèi)科臨床帶教中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)一科實(shí)習(xí)的本科生、研究生及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師為研究對(duì)象，共30人，將30名實(shí)習(xí)醫(yī)生按入組順序分為傳統(tǒng)教學(xué)組及標(biāo)準(zhǔn)化病人組（各15人）。兩組具有相同的教育背景，且在性別、年齡、本科畢業(yè)平均成績(jī)、實(shí)習(xí)時(shí)間上均無(wú)顯著性差異（見(jiàn)表1）。兩組均由高級(jí)職稱醫(yī)師擔(dān)任指導(dǎo)教師。

表1 兩組一般資料比較

1.2 傳統(tǒng)教學(xué)模式

1號(hào)指導(dǎo)教師在住院患者中選擇典型病例進(jìn)行教學(xué)查房，與患者溝通征求其同意和配合，按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求，講解教學(xué)內(nèi)容，包括臨床體格檢查、疾病診斷與治療知識(shí)以及相關(guān)指南和新進(jìn)展。每周1次，每次2小時(shí)。

1.3 教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式

2號(hào)指導(dǎo)教師在教學(xué)查房前通知本組實(shí)習(xí)醫(yī)生了解查房所涉及的心內(nèi)科病種；指導(dǎo)教師根據(jù)病種及臨床實(shí)用性原則，提出與疾病相關(guān)的臨床問(wèn)題。查房時(shí)由2號(hào)指導(dǎo)教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，進(jìn)行問(wèn)診、查體培訓(xùn)。查房后，指導(dǎo)教師對(duì)查房前所提問(wèn)題的答案進(jìn)行批示，對(duì)下一步診療做出詳盡指導(dǎo)，包括必要的檢查、具體的治療方案。同時(shí)可針對(duì)各實(shí)習(xí)醫(yī)生分享的不同資料進(jìn)行補(bǔ)充，分享最新進(jìn)展及臨床指南，并對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行實(shí)時(shí)講解及問(wèn)題解答。

1.4 效果評(píng)價(jià)

臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后，由3號(hào)指導(dǎo)教師對(duì)各實(shí)習(xí)醫(yī)生的培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括調(diào)查問(wèn)卷及出科考試。（1）調(diào)查問(wèn)卷：調(diào)查實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)教學(xué)的評(píng)價(jià)，從激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力、鞏固基礎(chǔ)知識(shí)、提高解決問(wèn)題能力、培養(yǎng)自學(xué)能力、教學(xué)滿意度共6個(gè)維度進(jìn)行自我評(píng)測(cè)。調(diào)查問(wèn)卷采用無(wú)記名方式。每一個(gè)問(wèn)題均采用5級(jí)評(píng)分法：很有幫助、有幫助、一般、無(wú)幫助、適得其反或非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、很不滿意，其分值分別為5分、4分、3分、2分、1分。（2）出科考試：包括基礎(chǔ)理論考試（25分）、病史采集及病例分析（45分）和臨床技能考核（30分）。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 23.0及Excel軟件系統(tǒng)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為有顯著性差異。計(jì)量資料將采用“±s”，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、頻率、構(gòu)成比等表示。率和構(gòu)成比的比較使用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布并滿足方差齊性的計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；偏態(tài)分布或方差不齊的計(jì)量資料，等級(jí)資料使用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)或Kruscal-Wallis秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組自我測(cè)評(píng)結(jié)果比較

標(biāo)準(zhǔn)化病人組自我評(píng)測(cè)中的6個(gè)方面均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異均有顯著性（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組自我測(cè)評(píng)結(jié)果比較

2.2 兩組出科成績(jī)比較

標(biāo)準(zhǔn)化病人組基礎(chǔ)理論考試、病史采集及病例分析、臨床技能考核成績(jī)均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有顯著性（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組出科成績(jī)比較（±s，分）

表3 兩組出科成績(jī)比較（±s，分）

項(xiàng)目 傳統(tǒng)教學(xué)組（n=15） 標(biāo)準(zhǔn)化病人組（n=15）t值P基礎(chǔ)理論21.33±2.8724.27±2.742.86＜0.05病史采集與病例分析33.93±4.9038.47±3.642.88＜0.05臨床技能21.80±2.6025.93±2.404.52＜0.001

3 討論

3.1 心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的困境

心內(nèi)科作為臨床內(nèi)科的一大科室，急危重癥多，專業(yè)性強(qiáng)，臨床病例復(fù)雜，實(shí)習(xí)醫(yī)生在短暫的實(shí)習(xí)過(guò)程中會(huì)感覺(jué)學(xué)習(xí)難度大，知識(shí)瑣碎難以系統(tǒng)掌握。這在一定程度上削弱了實(shí)習(xí)醫(yī)生在心內(nèi)科實(shí)習(xí)的自信心、積極性、主動(dòng)性[1]。加之臨床實(shí)習(xí)時(shí)間多有限制，目前又少有患者愿意接受每位學(xué)生逐一的問(wèn)診及查體，不能使每位實(shí)習(xí)醫(yī)生都得到實(shí)踐的機(jī)會(huì)。部分實(shí)習(xí)醫(yī)生實(shí)習(xí)結(jié)束后，仍不能掌握心內(nèi)科常見(jiàn)疾病的特點(diǎn)，無(wú)法進(jìn)行有針對(duì)性的問(wèn)診及體格檢查，難以對(duì)患者進(jìn)行有效診治。因此急需一種簡(jiǎn)便易行且有效的教學(xué)形式來(lái)提高心內(nèi)科臨床帶教質(zhì)量。

3.2 傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式的弊端

目前，在我國(guó)眾多醫(yī)院的臨床帶教中，通常以傳統(tǒng)的查房講授為主。這種教學(xué)模式以臨床查房時(shí)授課為主要手段，帶教教師圍繞病例將自己的臨床經(jīng)驗(yàn)講授給學(xué)生，雖然在知識(shí)點(diǎn)的把握、理論準(zhǔn)確性等方面有一定優(yōu)勢(shì)，但知識(shí)點(diǎn)零散，缺乏學(xué)生的主動(dòng)參與。而且學(xué)生因過(guò)分依賴帶教教師，缺乏創(chuàng)造性和主動(dòng)性，導(dǎo)致知識(shí)記憶不牢固，難以將知識(shí)靈活運(yùn)用于臨床實(shí)踐。另外目前醫(yī)患關(guān)系較為緊張，患者越來(lái)越注重個(gè)人隱私，臨床中多為帶教教師直接對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、查體，采集病例資料，而學(xué)生多在旁觀察、聆聽(tīng)，這種學(xué)習(xí)方式是被動(dòng)的，學(xué)生難以與患者充分接觸，臨床實(shí)踐參與度低，故對(duì)患者的癥狀、查體、檢查等信息印象不深，難以系統(tǒng)掌握疾病特點(diǎn)，難以鍛煉體格檢查等臨床操作技能。

3.3 教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)

有研究提出標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式，可為實(shí)習(xí)生提供更多、更合適的實(shí)訓(xùn)機(jī)會(huì)，幫助學(xué)生把書(shū)本知識(shí)有效地向臨床經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化[2]。心內(nèi)科疾病雖然復(fù)雜危重，但歸結(jié)起來(lái)常見(jiàn)病不外乎高血壓、冠心病、心力衰竭、心律失常范疇，帶教教師可根據(jù)臨床帶教要求以及帶教學(xué)生的專業(yè)方向，設(shè)置不同病種的典型案例，從問(wèn)診、查體到治療處置，進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)，不僅有利于學(xué)生將課本知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床能力，更有助于其臨床專業(yè)思維的形成[3]。

此外，由于實(shí)踐對(duì)象是帶教教師，學(xué)生會(huì)更加積極地做好查房前準(zhǔn)備，例如復(fù)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)。在學(xué)生問(wèn)診及查體等操作完成后，帶教教師可以針對(duì)學(xué)生的問(wèn)診內(nèi)容、方式、技巧做出評(píng)價(jià)及指正，并能夠準(zhǔn)確地根據(jù)自己被查體時(shí)的感覺(jué)，對(duì)學(xué)生進(jìn)行體格檢查內(nèi)容、手法、順序及完整性等方面做出客觀的評(píng)價(jià)及針對(duì)性的指導(dǎo)。這種反饋式教學(xué)方法，能使帶教教師準(zhǔn)確掌握學(xué)生的知識(shí)儲(chǔ)備及臨床操作能力，從而針對(duì)性地對(duì)學(xué)生進(jìn)行個(gè)體化教學(xué)和指導(dǎo)，同時(shí)能夠使學(xué)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)知識(shí)點(diǎn)及實(shí)踐能力的欠缺，通過(guò)后續(xù)一次次的模擬訓(xùn)練加以改進(jìn)，從而獲得最佳的臨床帶教效果[4]。

3.4 教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式可提高臨床帶教質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示采用教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式的實(shí)習(xí)生基礎(chǔ)理論考試成績(jī)、病史采集及病例分析成績(jī)均明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組。且該教學(xué)模式在提高學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力、鞏固基礎(chǔ)知識(shí)、提高解決問(wèn)題能力、培養(yǎng)自學(xué)能力、提高教學(xué)滿意度等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。

綜上所述，教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式，相比傳統(tǒng)教授式教學(xué)模式，更加生動(dòng)、具體、實(shí)時(shí)、便捷，能夠有效提高臨床帶教質(zhì)量，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，最終提升學(xué)生臨床能力，值得在臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用。