以皮損為主線，結(jié)合CBL教學(xué)法提高皮膚性病學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量

陳惠勇，楊文林，熊 峰，尹嘉文

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510260）

臨床見(jiàn)習(xí)是聯(lián)系醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐的橋梁，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生逐步具備科學(xué)臨床思維和實(shí)用臨床技能的重要階段[1]。皮膚性病學(xué)是一門直觀的形態(tài)學(xué)科，以研究皮膚形態(tài)學(xué)為主。目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的皮膚性病學(xué)教學(xué)以教師和教材為中心，理論以教師講授為主，醫(yī)學(xué)生只能被動(dòng)按照教師的講課思路去理解，自主思考機(jī)會(huì)少，學(xué)習(xí)興趣低。理論授課可以讓醫(yī)學(xué)生了解教學(xué)大綱要求掌握的內(nèi)容，但由于其尚未完全接觸臨床，很難真正理解皮膚性病學(xué)的基礎(chǔ)——皮膚損害（以下簡(jiǎn)稱皮損）的具體含義，導(dǎo)致理論教學(xué)與實(shí)踐脫節(jié)[2]，醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、判斷能力欠缺。目前理論授課和見(jiàn)習(xí)獨(dú)立進(jìn)行，見(jiàn)習(xí)以教師帶教為主，但由于學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)間短而皮膚病病種多，如何在有限的見(jiàn)習(xí)課時(shí)內(nèi)按照教學(xué)大綱要求保證見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，成為每位臨床教學(xué)工作者需要思考和研究的內(nèi)容[3]。我們?cè)谂R床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中以皮損主線，結(jié)合CBL教學(xué)法（Case-based Learning，以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)），提高了見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，縮短了課堂與實(shí)習(xí)間的距離，達(dá)到了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、臨床綜合能力的目的。

1 以皮損為主線

1.1 利用皮損特征性表現(xiàn)對(duì)皮膚病進(jìn)行診斷

不同形態(tài)、顏色、質(zhì)地、大小的原發(fā)性皮損和繼發(fā)性皮損呈不同排列，組合成各種皮膚病的臨床表現(xiàn)。醫(yī)學(xué)生僅通過(guò)文字描述或圖片展示，往往難以掌握皮損的形態(tài)、特點(diǎn)及其鑒別要點(diǎn)，因此對(duì)皮損的認(rèn)知及準(zhǔn)確恰當(dāng)?shù)拿枋鍪瞧つw性病學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)，而皮損的多樣性一直都是教學(xué)難點(diǎn)。十余種原發(fā)性皮損和繼發(fā)性皮損組成兩千余種皮膚病，皮損的表現(xiàn)特征可以是原發(fā)性皮損（如斑疹、斑塊、囊腫、結(jié)節(jié)），也可以是繼發(fā)性皮損（如糜爛、潰瘍、鱗屑）；皮損可以單一形態(tài)為主，也可以多種形態(tài)分布。部分皮膚病可通過(guò)特殊形態(tài)的皮損表現(xiàn)來(lái)直接診斷，如傳染性軟疣的特征性皮損是直徑3～5 mm大小的半球型丘疹，表面有蠟樣光澤，中央有臍凹；蕁麻疹的特征性皮損是風(fēng)團(tuán)等。但由于皮膚病的復(fù)雜性，不同疾病呈現(xiàn)形態(tài)不同的皮損，同一疾病可以出現(xiàn)多種皮損，不同疾病中又可以出現(xiàn)相類似的皮損。如風(fēng)團(tuán)除可出現(xiàn)在蕁麻疹疾病中外，還可出現(xiàn)在成人Still病、蕁麻疹性血管炎等疾病中。皮損形態(tài)在疾病的不同階段表現(xiàn)不同，可呈連續(xù)變化動(dòng)態(tài)過(guò)程[4]。醫(yī)學(xué)生對(duì)皮膚病的認(rèn)識(shí)多局限于書(shū)本所講的典型案例，但在見(jiàn)習(xí)時(shí)觀察到的皮損可能已經(jīng)通過(guò)各種治療手段處于不典型狀態(tài)，增加了診斷及鑒別診斷的難度。因此，充分認(rèn)識(shí)皮損的特征尤為重要。掌握皮膚病原發(fā)性皮損和繼發(fā)性皮損的基本表現(xiàn)，成為學(xué)好皮膚性病學(xué)的基礎(chǔ)與關(guān)鍵。

1.2 利用皮損細(xì)微差異對(duì)皮膚病進(jìn)行鑒別診斷

皮膚病診斷大多基于皮損具體細(xì)微的特征。在見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，以皮損為主線，分析其可能常見(jiàn)于哪些疾病，比較相互間的差異，通過(guò)對(duì)比記憶提高學(xué)習(xí)效率。以軀干的水皰為例，可在軀干出現(xiàn)水皰的皮膚病有帶狀皰疹、接觸性皮炎、類天皰瘡、多形紅斑型藥疹等。這些疾病的水皰形態(tài)不完全相同，如帶狀皰疹的水皰是以集簇的小水皰為主，繞有紅暈；接觸性皮炎的水皰是在邊界清楚的紅斑上，以水皰、大皰為常見(jiàn)；類天皰瘡的水皰是在外觀正常的皮膚或紅斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)緊張性水皰或大皰，尼氏征陰性；多形紅斑型藥疹的水皰是在水腫性鮮紅色或暗紅色斑點(diǎn)或瘀斑上出現(xiàn)松弛性水皰、大皰或血皰，尼氏征陽(yáng)性。在比較不同水皰細(xì)微差別的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)皮損分布的特征。如帶狀皰疹的水皰呈單側(cè)帶狀分布；接觸性皮炎的水皰與接觸物的位置基本一致；類天皰瘡的水皰可累及軀干，常分布于四肢；多形紅斑型藥疹的水皰可見(jiàn)到典型虹膜樣損害，口腔黏膜常受累。同時(shí)不同疾病的皮損有不同的好發(fā)部位，如扁平疣好發(fā)于面部，以米粒至黃豆大小的扁平隆起性丘疹為特征；固定性藥疹好發(fā)于口腔和生殖器皮膚-黏膜交界處，以局限性的圓形或類圓形邊界清楚的水腫性暗紫紅色或鮮紅色斑疹、斑片為特征。

通過(guò)以皮損為中心的教學(xué)法，醫(yī)學(xué)生在短期內(nèi)將不同疾病相似的表現(xiàn)串聯(lián)起來(lái)，既認(rèn)識(shí)了不同疾病的臨床表現(xiàn)，又充分體會(huì)到疾病的多樣性，提高了皮膚病診斷、鑒別診斷能力。

2 CBL教學(xué)法

2.1 CBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)

CBL教學(xué)法是教師通過(guò)精選典型案例材料，設(shè)計(jì)與之相關(guān)的問(wèn)題[5]，使醫(yī)學(xué)生置身于某種特定的事件情境中，圍繞問(wèn)題展開(kāi)討論，然后教師針對(duì)案例進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)講解，并逐步拓展知識(shí)的一種全新教學(xué)法[6]。受傳統(tǒng)教學(xué)法的影響，醫(yī)學(xué)生習(xí)慣了被動(dòng)接受知識(shí)，缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)能力。為提高皮膚性病學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，增加醫(yī)學(xué)生對(duì)皮膚病的認(rèn)識(shí)與了解，將直觀的問(wèn)題深入化、抽象的問(wèn)題具體化，從而更好地掌握相關(guān)知識(shí)，我們?cè)谝?jiàn)習(xí)過(guò)程中引入CBL教學(xué)法。該教學(xué)法改變了傳統(tǒng)單調(diào)、枯燥的教學(xué)模式，利用鮮活具體的病例最大限度地激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性[7]，使醫(yī)學(xué)生感到新鮮，精神集中，思維活躍，記憶牢固。CBL教學(xué)法注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力和實(shí)踐能力，發(fā)揮醫(yī)學(xué)生主體作用，培養(yǎng)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力。因此，CBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中尤為有用，對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床基本技能的培養(yǎng)具有明顯優(yōu)勢(shì)[8]。

2.2 以帶狀皰疹為例實(shí)施CBL教學(xué)法

在皮膚性病學(xué)見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，教師事先讓醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床常見(jiàn)皮膚病病例相關(guān)的理論知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)，查閱教材、文獻(xiàn)等資料，為課堂討論做準(zhǔn)備。以一位典型帶狀皰疹病人為例，實(shí)施CBL教學(xué)法。（1）選一名醫(yī)學(xué)生作為代表詢問(wèn)病人的一般情況、自覺(jué)癥狀，采集病史，查體，描述皮損的特點(diǎn)、分布情況等，其他醫(yī)學(xué)生做記錄并補(bǔ)充完善。待醫(yī)學(xué)生完成采集病史和查體工作后，根據(jù)該病人皮損的具體特征及分布做出初步診斷。（2）教師圍繞病例針對(duì)性地提出問(wèn)題：帶狀皰疹的病原體為水痘-帶狀皰疹病毒，與水痘有什么聯(lián)系與區(qū)別？帶狀皰疹病人在起病前可先出現(xiàn)疼痛，病人以疼痛來(lái)就診，容易誤診為哪些疾?。坎煌课粠畎捳畹奶弁磻?yīng)與其他哪些疾病鑒別？頭面部出現(xiàn)神經(jīng)痛時(shí)，除考慮帶狀皰疹外還要考慮哪些疾??？（3）將見(jiàn)習(xí)醫(yī)學(xué)生隨機(jī)分為兩組，組織小組討論，每組派一名醫(yī)學(xué)生作為代表對(duì)問(wèn)題進(jìn)行闡述，各組輪流進(jìn)行，其他組醫(yī)學(xué)生隨時(shí)提出疑問(wèn)。（4）教師引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生漸進(jìn)式探索問(wèn)題，從典型帶狀皰疹病例出發(fā)，通過(guò)討論來(lái)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的發(fā)散思維：帶狀皰疹的其他類型有哪些？對(duì)于癥狀嚴(yán)重的帶狀皰疹病人，要考慮排除哪些內(nèi)科疾??？目前治療帶狀皰疹的方法有哪些？結(jié)合文獻(xiàn)資料有哪些治療新進(jìn)展？在治療過(guò)程中病人出現(xiàn)水皰增多、疼痛加重，要考慮哪些原因？怎樣判斷病人已痊愈，可停止治療？（5）教師對(duì)醫(yī)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)本次見(jiàn)習(xí)課的重點(diǎn)及難以理解的內(nèi)容適當(dāng)進(jìn)行講解，對(duì)醫(yī)學(xué)生出現(xiàn)的錯(cuò)誤進(jìn)行剖析和更正，評(píng)價(jià)總結(jié)討論結(jié)果，在小結(jié)過(guò)程中允許醫(yī)學(xué)生隨時(shí)提出自己的問(wèn)題和意見(jiàn)，教師進(jìn)行解答，確保所有學(xué)生都能掌握，進(jìn)一步加深醫(yī)學(xué)生對(duì)帶狀皰疹這種疾病的理解。

2.3 皮膚性病學(xué)見(jiàn)習(xí)中CBL教學(xué)效果

在皮膚性病學(xué)見(jiàn)習(xí)過(guò)程中應(yīng)用CBL教學(xué)法，取得了顯著的教學(xué)效果。（1）選擇的病例具有真實(shí)性和代表性，讓醫(yī)學(xué)生獲取信息更直觀，利于理解，對(duì)知識(shí)的把握更加準(zhǔn)確。（2）用具體案例在問(wèn)題討論中將相關(guān)知識(shí)點(diǎn)融會(huì)貫通，使醫(yī)學(xué)生印象深刻、掌握全面。（3）CBL教學(xué)法把醫(yī)學(xué)生從知識(shí)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)榛顒?dòng)參與者，強(qiáng)調(diào)讓醫(yī)學(xué)生親身參與見(jiàn)習(xí)活動(dòng)，發(fā)表自己的觀點(diǎn)，其他人補(bǔ)充、反駁。醫(yī)學(xué)生自我表達(dá)能力提高，在不斷的爭(zhēng)論中使問(wèn)題明朗、答案清晰，將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為解決臨床實(shí)際問(wèn)題能力，使醫(yī)學(xué)生臨床思維能力明顯提高。（4）CBL教學(xué)法活躍了見(jiàn)習(xí)課堂氣氛，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性、積極性高漲[9]，自主學(xué)習(xí)意識(shí)和參與意識(shí)增強(qiáng)，注意力更加集中，達(dá)到了事半功倍的效果。

3 結(jié)語(yǔ)

在皮膚性病學(xué)見(jiàn)習(xí)中，我們以皮損為主線，強(qiáng)調(diào)皮損的特征性表現(xiàn)及細(xì)微差異在皮膚性病學(xué)診斷及鑒別診斷中的重要作用，并結(jié)合CBL教學(xué)法引入實(shí)際案例，將基礎(chǔ)理論融入臨床教學(xué)中，使理論與實(shí)踐聯(lián)系更加緊密，讓醫(yī)學(xué)生對(duì)知識(shí)理解更加深刻，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，掌握臨床思維方法。醫(yī)學(xué)生在真實(shí)臨床環(huán)境中學(xué)習(xí)，更容易產(chǎn)生共鳴，對(duì)具體臨床現(xiàn)象進(jìn)行邏輯思考和分析，認(rèn)識(shí)到要學(xué)好皮膚性病學(xué)既需要細(xì)致入微的觀察能力，還需要豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)該教學(xué)方法，皮膚性病學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量明顯提高。在今后的臨床帶教過(guò)程中我們應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)探索與實(shí)踐，尋找更科學(xué)的醫(yī)學(xué)教育模式，保證臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)效果。