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    Zhege VSD聯(lián)合雙側(cè)臀部V—Y臀大肌肌皮瓣推進(jìn)治療骶尾部Ⅳ期壓瘡療效觀察

    2014-10-28 14:46:21羅香花
    特別健康·下半月 2014年8期
    關(guān)鍵詞:負(fù)壓封閉引流壓瘡

    羅香花

    【摘要】目的: 探討負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)聯(lián)合V-Y臀大肌肌皮瓣推進(jìn)治療骶尾部Ⅳ期壓瘡的效果。 方法 :13例骶尾部Ⅳ期壓瘡患者應(yīng)用VSD技術(shù)聯(lián)合雙側(cè)臀部V-Y臀大肌肌皮瓣推進(jìn)治療,創(chuàng)面兩側(cè)緣直接拉攏閉合,無需植皮。 結(jié)果: 本組13例中,術(shù)后11例創(chuàng)面一期愈合,2例傷口仍有感染,經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。隨訪5個(gè)月~9個(gè)月,壓瘡無復(fù)發(fā)。 結(jié)論 : VSD技術(shù)聯(lián)合雙側(cè)臀部V-Y臀大肌肌皮瓣推進(jìn)治療骶尾部Ⅳ期壓瘡,操作簡便,并發(fā)癥少,成功率高,是治療骶尾部壓瘡的好方法。

    【關(guān)鍵詞】壓瘡;負(fù)壓封閉引流;外科皮瓣;骶尾部

    The efficacy observation of VSD combined V-Y advance gluteus maximus myocutaneous flap on sacrococcygeal region Ⅳ pressure sores

    LUO Xiang-hua

    Department of Orthopaedics, the People's Hospital of Qingyuan, Qingyuan, Guangdong, 511518, China

    【ABSTRACT】Objective:To study the effect of vacuum sealing drainage (VSD) combined V-Y advance gluteus maximus myocutaneous flap on sacrococcygeal region Ⅳ pressure sores. Methods 13 patients with sacrococcygeal region Ⅳ pressure sores ,were treatmented with VSD combined V-Y advance gluteus maximus myocutaneous flap, the wound side edges were closed to draw directly, without skin grafted. Results The group of 13 cases, 11 cases of postoperative wound healed, 2 cases were still wound infection, and wound healed after changing dressing. Followed up with 5 to 9 months, no pressure sores recurrenced. Conclusions VSD combine V-Y advance gluteus maximus myocutaneous flap treatment sacrococcygeal region Ⅳ pressure sores, which has easy operation, fewer complications, a high success rate, is a good way to treat sacrococcygeal region pressure sores.

    【KEY WORDS】Pressure sores;Vacuum sealing drainage;Surgical flaps;Sacrococcygeal region

    【中圖分類號】R68【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號】2095-6851(2014)08骶尾部壓瘡臨床上多見于截癱或長期臥床的患者,一旦發(fā)生,治療棘手,保守治療常難以自愈,通常需手術(shù)修復(fù)。2009年6月~2012年12月,我科應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓封閉引流(VSD) 技術(shù)聯(lián)合雙側(cè)臀部V-Y臀大肌肌皮瓣推進(jìn)治療骶尾部Ⅳ期壓瘡患者13例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1臨床資料

    1.1 一般情況

    本組 13例骶尾部Ⅳ期壓瘡患者,其中男性9例,女性4例,年齡30歲~74 歲,平均49.3歲; 均為截癱患者長期臥床,院外壓瘡形成。壓瘡發(fā)生時(shí)間1個(gè)月~6個(gè)月。創(chuàng)面面積:6cm×8cm~10cm×12cm; 創(chuàng)面均深至皮下,表面均有膿性分泌物,伴惡臭,其中7例伴有骨質(zhì)外露(見圖1)。

    1.2 治療方法

    1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

    術(shù)前取傷口分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn),選用敏感抗生素靜滴,攝壓瘡鄰近部位的骨與關(guān)節(jié)X線片,了解骨質(zhì)有無破壞。給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食,靜脈營養(yǎng)支持,根據(jù)患者身體狀況,必要時(shí)輸血治療,以改善患者負(fù)氮平衡、低蛋白血癥和貧血,并積極治療原發(fā)病。術(shù)前2d進(jìn)流質(zhì), 術(shù)日前晚清潔灌腸1次。

    1.2.2清創(chuàng)+VSD負(fù)壓吸引

    首先清創(chuàng),用雙氧水、生理鹽水、碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面,術(shù)中取壓瘡創(chuàng)面外緣健康皮膚0.5cm 處作切口,徹底切除創(chuàng)面壞死感染組織及瘢痕組織,鑿除突出及感染的骨組織, 直至骨面新鮮滲血,并將骨面修平整,用碘伏浸泡創(chuàng)面3min~5min,以合適大小VSD敷料覆蓋創(chuàng)面,邊緣縫合固定后貼膜,術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引7d左右,待引流液逐漸減少后,拆除VSD敷料,觀察創(chuàng)面肉芽鮮活程度,局部未見壞死組織,局部炎癥水腫控制良好,則可行雙側(cè)臀部V-Y臀大肌肌皮瓣推進(jìn)術(shù);若仍有壞死組織,則再次行清創(chuàng)+VSD負(fù)壓吸引,繼續(xù)持續(xù)負(fù)壓吸引7d左右,直至創(chuàng)面肉芽新鮮,分泌物較少時(shí)方可手術(shù)。

    1.2.3 皮瓣設(shè)計(jì)

    仔細(xì)徹底清創(chuàng),持續(xù)負(fù)壓吸引至創(chuàng)面肉芽組織新鮮后, 在骶尾部創(chuàng)面左右兩側(cè)根據(jù)情況,可設(shè)計(jì)以臀上動(dòng)脈淺支為蒂或以臀下動(dòng)脈為蒂的三角形臀大肌推進(jìn)皮瓣。以臀上動(dòng)脈淺支為蒂的臀大肌上部肌皮瓣,皮瓣設(shè)計(jì)時(shí),標(biāo)明髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線的中、上1/3交點(diǎn)為臀上動(dòng)脈淺支穿出點(diǎn),該線中1/3段為臀上動(dòng)脈淺支的體表投影。在體表投影線區(qū)域設(shè)計(jì)骶部創(chuàng)面兩側(cè)三角形皮瓣,底邊位于內(nèi)側(cè),與創(chuàng)面相連,大小與創(chuàng)面縱軸等寬,外側(cè)為頂(如圖2)。先在一側(cè)沿設(shè)計(jì)線切開臀部外上方皮膚, 在相當(dāng)于髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子弧形連線上尋找臀大肌與臀中肌間隙,用手指在此間隙向皮瓣遠(yuǎn)側(cè)作鈍性分離,可觸及臀上動(dòng)脈淺支搏動(dòng),根據(jù)血管走行作皮瓣內(nèi)下方切口,按設(shè)計(jì)大小劈開臀大肌,掀起肌皮瓣,沿臀大肌深面血管向內(nèi)追蹤,小心分離臀上動(dòng)脈淺支血管蒂部,最后作內(nèi)側(cè)切口,至此臀大肌上部“V”形肌皮瓣完全游離。用同樣的方法切取另一側(cè)臀大肌上部肌皮瓣。皮瓣切取后,將兩側(cè)皮瓣向中線推進(jìn),皮瓣兩底邊拉攏無張力縫合,兩側(cè)切口呈“Y”形直接縫合(見圖3)。為增加肌皮瓣推進(jìn)距離,可在外側(cè)切斷臀大肌。以臀下動(dòng)脈為蒂的臀大肌下部肌皮瓣,皮瓣設(shè)計(jì)時(shí),標(biāo)明髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線,在連線下方設(shè)計(jì)倒三角形皮瓣,三角形底邊與骶部創(chuàng)面相連,大小與壓瘡縱徑等寬,頂位于外下方。沿設(shè)計(jì)線先做皮瓣下部切口,顯露臀大肌下緣,用手指作鈍性分離后翻起臀大肌,辨清走行于肌肉深面的臀下血管,然后作皮瓣上部切口,在臀上血管和臀下血管之間劈開臀大肌,最后作皮瓣底部切口,將臀大肌下半部的骶骨附著部切下,形成以臀下血管為蒂的臀大肌下部“V”形肌皮瓣,呈“V-Y”推進(jìn)修復(fù)骶尾部壓瘡。皮瓣下放置橡皮引流片數(shù)條,無菌敷料包扎。本組病例均選擇以臀上動(dòng)脈淺支為血管蒂的臀大肌上部肌皮瓣修復(fù)。

    1.2.4 術(shù)后處理

    術(shù)后睡軟墊床,盡量采用側(cè)臥位或俯臥位,勤翻身,避免皮瓣壓迫和挫動(dòng), 預(yù)防其它部位壓瘡。觀察皮瓣血運(yùn),皮瓣有無受壓,傷口有無滲血、滲液,敷料有無脫落,有無其他部位壓瘡。根據(jù)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏,選用足量敏感抗生素,加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。注意會(huì)陰部清潔,防止糞便污染,術(shù)后1d~3d拔除引流條,14 d拆線(見圖4)。

    圖1 骶尾部壓瘡,骨質(zhì)外露

    圖2術(shù)中切取兩側(cè)“V”形臀大肌肌皮瓣

    圖3術(shù)后兩側(cè)切口呈“Y”形直接縫合

    圖4切口拆線后,皮瓣外形美觀

    2結(jié)果

    13例病人行清創(chuàng)+VSD負(fù)壓吸引7d~16d后,行V-Y臀大肌肌皮瓣推進(jìn)術(shù),術(shù)后11例創(chuàng)面一期愈合,2例術(shù)后傷口仍有感染,經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。隨訪5個(gè)月~9個(gè)月,創(chuàng)面愈合良好,皮瓣無繼發(fā)壞死、感染,無壓瘡再發(fā)。

    3討論

    壓瘡是由于局部組織長期過度受壓, 以及潮濕、磨擦、感染、營養(yǎng)不良等導(dǎo)致局部皮膚因缺血而發(fā)生壞死、潰爛,是截癱病人常見的并發(fā)癥, 而骶尾部是壓瘡的好發(fā)部位, 這是因?yàn)轺疚膊寇浗M織薄,長期受壓,易致壓瘡的發(fā)生。由于骶尾部壓瘡臨近肛門, 創(chuàng)面污染嚴(yán)重;大多發(fā)生在長期臥床的老年患者及截癱患者,患者全身營養(yǎng)及局部軟組織條件差,創(chuàng)面愈合能力低,治療非常困難,給病人及家庭帶來極大的痛苦。且該處深度壓瘡多呈口小底大的葫蘆狀,一般均深達(dá)骨質(zhì)且合并較大腔隙,保守療法常不能治愈[1]。因此臨床上對于保守治療無效的Ⅳ度壓瘡,修復(fù)需手術(shù)治療,但如何選擇合適的手術(shù)方案是治療的關(guān)鍵。常用的方法有局部皮瓣、筋膜皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。而采用VSD治療,則可為皮瓣的修復(fù)準(zhǔn)備一個(gè)健康、血液循環(huán)豐富的基床,從而大大提高手術(shù)的成功率。

    3.1 VSD在術(shù)前準(zhǔn)備中的作用

    VSD技術(shù)是一種對傳統(tǒng)外科引流做出了重大改進(jìn)的新型引流技術(shù)。是由Fleischmann等[2]首創(chuàng),我國裘華德教授1994年首先引進(jìn),近年來許多學(xué)者在基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用中已充分肯定其對促進(jìn)創(chuàng)面的愈合作用優(yōu)于傳統(tǒng)方法[3-4]。由于骶尾部壓瘡患者病程長且多伴營養(yǎng)不良等并發(fā)癥,再加上創(chuàng)面及四周皮下組織內(nèi)形成感染的滑液囊,手術(shù)后不易愈合,所以充分做好術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的局部術(shù)前準(zhǔn)備方法是換藥,但對于深度壓瘡常不能通過換藥治愈,且易增加患者的痛苦、醫(yī)護(hù)人員的工作量及醫(yī)療費(fèi)用。應(yīng)用VSD技術(shù)治療壓瘡,術(shù)前使用可最大程度地清除創(chuàng)面的細(xì)菌有助于控制感染;高負(fù)壓下的全方位引流,可以改善局部微循環(huán),促進(jìn)局部微血管再生和組織的修復(fù),刺激肉芽組織生長,部分病人甚至可以不通過植皮達(dá)到痊愈[5];避免頻繁換藥,減輕病人痛苦,減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量;皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后使用可減少皮瓣下積液,防止死腔形成,促進(jìn)傷口愈合;縮短住院時(shí)間,降低住院費(fèi)用。通過VSD負(fù)壓作用,不但能夠?qū)⒋媪粲趥诰植康募?xì)菌、潰爛壞死物等由傷口內(nèi)吸出,消除水腫,增加局部血流,促進(jìn)肉芽組織生長,并可使傷口逐漸縮小,利于傷口周圍組織的微循環(huán)再通,為二期手術(shù)創(chuàng)造良好條件[6]。

    3.2 臀大肌肌皮瓣的優(yōu)點(diǎn)

    臀大肌是臀部最大的菱形肌,位置表淺。主要營養(yǎng)血管為臀上動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈,屬雙血管蒂型,臨床上可根據(jù)實(shí)際需要形成多種形式的肌皮瓣[7]。臀大肌肌皮瓣鄰近骶尾部,帶血管蒂的臀大肌肌皮瓣治療骶尾部壓瘡,其優(yōu)點(diǎn)是:(1)潰瘍周圍含有豐富的帶有血管支的肌肉筋膜組織,皮瓣易于成活;(2)臀部的肌腹粗大,局部填充消滅死腔效果較為滿意,肌肉可起到良好的襯墊作用,轉(zhuǎn)移受區(qū)后抗壓耐磨性能好;(3)本組13例均選擇臀大肌上部肌皮瓣修復(fù),保留了臀大肌下半部分,切取后對髖關(guān)節(jié)功能影響較小;(4)合并有骨髓炎的壓瘡,皮瓣轉(zhuǎn)移后,由于肌瓣包含主要血管蒂,血運(yùn)豐富,抗感染能力強(qiáng),有利于炎癥的控制及慢性潰瘍創(chuàng)面的愈合,減少復(fù)發(fā);(5)手術(shù)操作難度不大,無需分離出血管蒂,不必顯微吻合血管,在基層醫(yī)院亦可施行;(6)對患者影響小,壓瘡創(chuàng)面可以一期“Y”形無張力縫合,供區(qū)無需游離植皮。

    3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

    (1) 徹底清創(chuàng)。所有壞死組織必須切除,使受區(qū)變成相對健康的新鮮創(chuàng)面,且不留死腔,為皮瓣提供一個(gè)血運(yùn)豐富的基床是手術(shù)成功的關(guān)鍵[8]。(2)皮瓣設(shè)計(jì)的長度和寬度要足夠大,以便轉(zhuǎn)移后能無張力地修復(fù)創(chuàng)面。(3)術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格按解剖層次切取皮瓣,在臀大肌與臀中肌之間分離皮瓣,這樣不易損傷營養(yǎng)血管,出血較少,分離皮瓣時(shí)注意將皮膚與筋膜用絲線臨時(shí)縫合固定。(4)骶尾部壓瘡鄰近肛門,術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理,防止大小便污染, 盡量取俯臥位或側(cè)臥位,避免皮瓣受壓。(5) 皮瓣填塞時(shí),要妥善固定,徹底消滅死腔,術(shù)后常規(guī)放置引流管或皮片引流,避免皮瓣下積液形成而導(dǎo)致手術(shù)失敗。(6)注意鑿除骨突。因?yàn)楣锹∑鹛幨切纬蓧函彽闹饕颍虼嗽谑中g(shù)過程中,尤其是IV期壓瘡的清創(chuàng)中,需注意骨突部位的鑿除。

    綜上所述,VSD技術(shù)可有效控制創(chuàng)面感染,提高皮瓣手術(shù)的成功率,聯(lián)合雙側(cè)臀部V-Y臀大肌肌皮瓣推進(jìn)治療骶尾部Ⅳ期壓瘡,操作簡便,供區(qū)無需植皮,并發(fā)癥少,成功率高,術(shù)后外形美觀,無復(fù)發(fā),是治療骶尾部壓瘡的好方法。

    參考文獻(xiàn)

    [1]Mimura M,Ohura T,Takahashi M,et al.Mechanism leading to the development of pressure ulcers based on shear force and pressures during a bed operation: influence of body types, body positions, and knee positions[J].Wound Repair Regen,2009,17(6):789-796.

    [2]Fleischmann W, Strecker W, Bombelli M,et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg,1993,96(9):488-492.

    [3]陶圣祥,喻愛喜,余國榮,等.VSD在伴嚴(yán)重軟組織損傷的手掌離斷再植術(shù)中的應(yīng)用[J].解剖與臨床,2007,12(6):415-418.

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    [5]裘華德,宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:137.

    [6]趙萬秋,錢火紅.外科創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流的應(yīng)用研究現(xiàn)狀[J].解放軍護(hù)理雜志, 2007, 24(3): 48-49.

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    [8]Ulusoy MG,Akan IM, Sensoz O,et al. Bilateral, extended V-Y advancement flap[J].Ann Plast Surg, 2001, 46(1): 5-8.

    1.2.4 術(shù)后處理

    術(shù)后睡軟墊床,盡量采用側(cè)臥位或俯臥位,勤翻身,避免皮瓣壓迫和挫動(dòng), 預(yù)防其它部位壓瘡。觀察皮瓣血運(yùn),皮瓣有無受壓,傷口有無滲血、滲液,敷料有無脫落,有無其他部位壓瘡。根據(jù)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏,選用足量敏感抗生素,加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。注意會(huì)陰部清潔,防止糞便污染,術(shù)后1d~3d拔除引流條,14 d拆線(見圖4)。

    圖1 骶尾部壓瘡,骨質(zhì)外露

    圖2術(shù)中切取兩側(cè)“V”形臀大肌肌皮瓣

    圖3術(shù)后兩側(cè)切口呈“Y”形直接縫合

    圖4切口拆線后,皮瓣外形美觀

    2結(jié)果

    13例病人行清創(chuàng)+VSD負(fù)壓吸引7d~16d后,行V-Y臀大肌肌皮瓣推進(jìn)術(shù),術(shù)后11例創(chuàng)面一期愈合,2例術(shù)后傷口仍有感染,經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。隨訪5個(gè)月~9個(gè)月,創(chuàng)面愈合良好,皮瓣無繼發(fā)壞死、感染,無壓瘡再發(fā)。

    3討論

    壓瘡是由于局部組織長期過度受壓, 以及潮濕、磨擦、感染、營養(yǎng)不良等導(dǎo)致局部皮膚因缺血而發(fā)生壞死、潰爛,是截癱病人常見的并發(fā)癥, 而骶尾部是壓瘡的好發(fā)部位, 這是因?yàn)轺疚膊寇浗M織薄,長期受壓,易致壓瘡的發(fā)生。由于骶尾部壓瘡臨近肛門, 創(chuàng)面污染嚴(yán)重;大多發(fā)生在長期臥床的老年患者及截癱患者,患者全身營養(yǎng)及局部軟組織條件差,創(chuàng)面愈合能力低,治療非常困難,給病人及家庭帶來極大的痛苦。且該處深度壓瘡多呈口小底大的葫蘆狀,一般均深達(dá)骨質(zhì)且合并較大腔隙,保守療法常不能治愈[1]。因此臨床上對于保守治療無效的Ⅳ度壓瘡,修復(fù)需手術(shù)治療,但如何選擇合適的手術(shù)方案是治療的關(guān)鍵。常用的方法有局部皮瓣、筋膜皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。而采用VSD治療,則可為皮瓣的修復(fù)準(zhǔn)備一個(gè)健康、血液循環(huán)豐富的基床,從而大大提高手術(shù)的成功率。

    3.1 VSD在術(shù)前準(zhǔn)備中的作用

    VSD技術(shù)是一種對傳統(tǒng)外科引流做出了重大改進(jìn)的新型引流技術(shù)。是由Fleischmann等[2]首創(chuàng),我國裘華德教授1994年首先引進(jìn),近年來許多學(xué)者在基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用中已充分肯定其對促進(jìn)創(chuàng)面的愈合作用優(yōu)于傳統(tǒng)方法[3-4]。由于骶尾部壓瘡患者病程長且多伴營養(yǎng)不良等并發(fā)癥,再加上創(chuàng)面及四周皮下組織內(nèi)形成感染的滑液囊,手術(shù)后不易愈合,所以充分做好術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的局部術(shù)前準(zhǔn)備方法是換藥,但對于深度壓瘡常不能通過換藥治愈,且易增加患者的痛苦、醫(yī)護(hù)人員的工作量及醫(yī)療費(fèi)用。應(yīng)用VSD技術(shù)治療壓瘡,術(shù)前使用可最大程度地清除創(chuàng)面的細(xì)菌有助于控制感染;高負(fù)壓下的全方位引流,可以改善局部微循環(huán),促進(jìn)局部微血管再生和組織的修復(fù),刺激肉芽組織生長,部分病人甚至可以不通過植皮達(dá)到痊愈[5];避免頻繁換藥,減輕病人痛苦,減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量;皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后使用可減少皮瓣下積液,防止死腔形成,促進(jìn)傷口愈合;縮短住院時(shí)間,降低住院費(fèi)用。通過VSD負(fù)壓作用,不但能夠?qū)⒋媪粲趥诰植康募?xì)菌、潰爛壞死物等由傷口內(nèi)吸出,消除水腫,增加局部血流,促進(jìn)肉芽組織生長,并可使傷口逐漸縮小,利于傷口周圍組織的微循環(huán)再通,為二期手術(shù)創(chuàng)造良好條件[6]。

    3.2 臀大肌肌皮瓣的優(yōu)點(diǎn)

    臀大肌是臀部最大的菱形肌,位置表淺。主要營養(yǎng)血管為臀上動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈,屬雙血管蒂型,臨床上可根據(jù)實(shí)際需要形成多種形式的肌皮瓣[7]。臀大肌肌皮瓣鄰近骶尾部,帶血管蒂的臀大肌肌皮瓣治療骶尾部壓瘡,其優(yōu)點(diǎn)是:(1)潰瘍周圍含有豐富的帶有血管支的肌肉筋膜組織,皮瓣易于成活;(2)臀部的肌腹粗大,局部填充消滅死腔效果較為滿意,肌肉可起到良好的襯墊作用,轉(zhuǎn)移受區(qū)后抗壓耐磨性能好;(3)本組13例均選擇臀大肌上部肌皮瓣修復(fù),保留了臀大肌下半部分,切取后對髖關(guān)節(jié)功能影響較??;(4)合并有骨髓炎的壓瘡,皮瓣轉(zhuǎn)移后,由于肌瓣包含主要血管蒂,血運(yùn)豐富,抗感染能力強(qiáng),有利于炎癥的控制及慢性潰瘍創(chuàng)面的愈合,減少復(fù)發(fā);(5)手術(shù)操作難度不大,無需分離出血管蒂,不必顯微吻合血管,在基層醫(yī)院亦可施行;(6)對患者影響小,壓瘡創(chuàng)面可以一期“Y”形無張力縫合,供區(qū)無需游離植皮。

    3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

    (1) 徹底清創(chuàng)。所有壞死組織必須切除,使受區(qū)變成相對健康的新鮮創(chuàng)面,且不留死腔,為皮瓣提供一個(gè)血運(yùn)豐富的基床是手術(shù)成功的關(guān)鍵[8]。(2)皮瓣設(shè)計(jì)的長度和寬度要足夠大,以便轉(zhuǎn)移后能無張力地修復(fù)創(chuàng)面。(3)術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格按解剖層次切取皮瓣,在臀大肌與臀中肌之間分離皮瓣,這樣不易損傷營養(yǎng)血管,出血較少,分離皮瓣時(shí)注意將皮膚與筋膜用絲線臨時(shí)縫合固定。(4)骶尾部壓瘡鄰近肛門,術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理,防止大小便污染, 盡量取俯臥位或側(cè)臥位,避免皮瓣受壓。(5) 皮瓣填塞時(shí),要妥善固定,徹底消滅死腔,術(shù)后常規(guī)放置引流管或皮片引流,避免皮瓣下積液形成而導(dǎo)致手術(shù)失敗。(6)注意鑿除骨突。因?yàn)楣锹∑鹛幨切纬蓧函彽闹饕?,因此在手術(shù)過程中,尤其是IV期壓瘡的清創(chuàng)中,需注意骨突部位的鑿除。

    綜上所述,VSD技術(shù)可有效控制創(chuàng)面感染,提高皮瓣手術(shù)的成功率,聯(lián)合雙側(cè)臀部V-Y臀大肌肌皮瓣推進(jìn)治療骶尾部Ⅳ期壓瘡,操作簡便,供區(qū)無需植皮,并發(fā)癥少,成功率高,術(shù)后外形美觀,無復(fù)發(fā),是治療骶尾部壓瘡的好方法。

    參考文獻(xiàn)

    [1]Mimura M,Ohura T,Takahashi M,et al.Mechanism leading to the development of pressure ulcers based on shear force and pressures during a bed operation: influence of body types, body positions, and knee positions[J].Wound Repair Regen,2009,17(6):789-796.

    [2]Fleischmann W, Strecker W, Bombelli M,et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg,1993,96(9):488-492.

    [3]陶圣祥,喻愛喜,余國榮,等.VSD在伴嚴(yán)重軟組織損傷的手掌離斷再植術(shù)中的應(yīng)用[J].解剖與臨床,2007,12(6):415-418.

    [4]許諾,袁同洲,王周棟,等.創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流(VSD)治療皮膚撕脫傷的體會(huì)[J].生物骨科材料與臨床研究,2009,6(1):41-43.

    [5]裘華德,宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:137.

    [6]趙萬秋,錢火紅.外科創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流的應(yīng)用研究現(xiàn)狀[J].解放軍護(hù)理雜志, 2007, 24(3): 48-49.

    [7]侯春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].第2版.上海: 上海科學(xué)技術(shù)出版社,2013.427-438.

    [8]Ulusoy MG,Akan IM, Sensoz O,et al. Bilateral, extended V-Y advancement flap[J].Ann Plast Surg, 2001, 46(1): 5-8.

    1.2.4 術(shù)后處理

    術(shù)后睡軟墊床,盡量采用側(cè)臥位或俯臥位,勤翻身,避免皮瓣壓迫和挫動(dòng), 預(yù)防其它部位壓瘡。觀察皮瓣血運(yùn),皮瓣有無受壓,傷口有無滲血、滲液,敷料有無脫落,有無其他部位壓瘡。根據(jù)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏,選用足量敏感抗生素,加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。注意會(huì)陰部清潔,防止糞便污染,術(shù)后1d~3d拔除引流條,14 d拆線(見圖4)。

    圖1 骶尾部壓瘡,骨質(zhì)外露

    圖2術(shù)中切取兩側(cè)“V”形臀大肌肌皮瓣

    圖3術(shù)后兩側(cè)切口呈“Y”形直接縫合

    圖4切口拆線后,皮瓣外形美觀

    2結(jié)果

    13例病人行清創(chuàng)+VSD負(fù)壓吸引7d~16d后,行V-Y臀大肌肌皮瓣推進(jìn)術(shù),術(shù)后11例創(chuàng)面一期愈合,2例術(shù)后傷口仍有感染,經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。隨訪5個(gè)月~9個(gè)月,創(chuàng)面愈合良好,皮瓣無繼發(fā)壞死、感染,無壓瘡再發(fā)。

    3討論

    壓瘡是由于局部組織長期過度受壓, 以及潮濕、磨擦、感染、營養(yǎng)不良等導(dǎo)致局部皮膚因缺血而發(fā)生壞死、潰爛,是截癱病人常見的并發(fā)癥, 而骶尾部是壓瘡的好發(fā)部位, 這是因?yàn)轺疚膊寇浗M織薄,長期受壓,易致壓瘡的發(fā)生。由于骶尾部壓瘡臨近肛門, 創(chuàng)面污染嚴(yán)重;大多發(fā)生在長期臥床的老年患者及截癱患者,患者全身營養(yǎng)及局部軟組織條件差,創(chuàng)面愈合能力低,治療非常困難,給病人及家庭帶來極大的痛苦。且該處深度壓瘡多呈口小底大的葫蘆狀,一般均深達(dá)骨質(zhì)且合并較大腔隙,保守療法常不能治愈[1]。因此臨床上對于保守治療無效的Ⅳ度壓瘡,修復(fù)需手術(shù)治療,但如何選擇合適的手術(shù)方案是治療的關(guān)鍵。常用的方法有局部皮瓣、筋膜皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。而采用VSD治療,則可為皮瓣的修復(fù)準(zhǔn)備一個(gè)健康、血液循環(huán)豐富的基床,從而大大提高手術(shù)的成功率。

    3.1 VSD在術(shù)前準(zhǔn)備中的作用

    VSD技術(shù)是一種對傳統(tǒng)外科引流做出了重大改進(jìn)的新型引流技術(shù)。是由Fleischmann等[2]首創(chuàng),我國裘華德教授1994年首先引進(jìn),近年來許多學(xué)者在基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用中已充分肯定其對促進(jìn)創(chuàng)面的愈合作用優(yōu)于傳統(tǒng)方法[3-4]。由于骶尾部壓瘡患者病程長且多伴營養(yǎng)不良等并發(fā)癥,再加上創(chuàng)面及四周皮下組織內(nèi)形成感染的滑液囊,手術(shù)后不易愈合,所以充分做好術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的局部術(shù)前準(zhǔn)備方法是換藥,但對于深度壓瘡常不能通過換藥治愈,且易增加患者的痛苦、醫(yī)護(hù)人員的工作量及醫(yī)療費(fèi)用。應(yīng)用VSD技術(shù)治療壓瘡,術(shù)前使用可最大程度地清除創(chuàng)面的細(xì)菌有助于控制感染;高負(fù)壓下的全方位引流,可以改善局部微循環(huán),促進(jìn)局部微血管再生和組織的修復(fù),刺激肉芽組織生長,部分病人甚至可以不通過植皮達(dá)到痊愈[5];避免頻繁換藥,減輕病人痛苦,減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量;皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后使用可減少皮瓣下積液,防止死腔形成,促進(jìn)傷口愈合;縮短住院時(shí)間,降低住院費(fèi)用。通過VSD負(fù)壓作用,不但能夠?qū)⒋媪粲趥诰植康募?xì)菌、潰爛壞死物等由傷口內(nèi)吸出,消除水腫,增加局部血流,促進(jìn)肉芽組織生長,并可使傷口逐漸縮小,利于傷口周圍組織的微循環(huán)再通,為二期手術(shù)創(chuàng)造良好條件[6]。

    3.2 臀大肌肌皮瓣的優(yōu)點(diǎn)

    臀大肌是臀部最大的菱形肌,位置表淺。主要營養(yǎng)血管為臀上動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈,屬雙血管蒂型,臨床上可根據(jù)實(shí)際需要形成多種形式的肌皮瓣[7]。臀大肌肌皮瓣鄰近骶尾部,帶血管蒂的臀大肌肌皮瓣治療骶尾部壓瘡,其優(yōu)點(diǎn)是:(1)潰瘍周圍含有豐富的帶有血管支的肌肉筋膜組織,皮瓣易于成活;(2)臀部的肌腹粗大,局部填充消滅死腔效果較為滿意,肌肉可起到良好的襯墊作用,轉(zhuǎn)移受區(qū)后抗壓耐磨性能好;(3)本組13例均選擇臀大肌上部肌皮瓣修復(fù),保留了臀大肌下半部分,切取后對髖關(guān)節(jié)功能影響較?。唬?)合并有骨髓炎的壓瘡,皮瓣轉(zhuǎn)移后,由于肌瓣包含主要血管蒂,血運(yùn)豐富,抗感染能力強(qiáng),有利于炎癥的控制及慢性潰瘍創(chuàng)面的愈合,減少復(fù)發(fā);(5)手術(shù)操作難度不大,無需分離出血管蒂,不必顯微吻合血管,在基層醫(yī)院亦可施行;(6)對患者影響小,壓瘡創(chuàng)面可以一期“Y”形無張力縫合,供區(qū)無需游離植皮。

    3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

    (1) 徹底清創(chuàng)。所有壞死組織必須切除,使受區(qū)變成相對健康的新鮮創(chuàng)面,且不留死腔,為皮瓣提供一個(gè)血運(yùn)豐富的基床是手術(shù)成功的關(guān)鍵[8]。(2)皮瓣設(shè)計(jì)的長度和寬度要足夠大,以便轉(zhuǎn)移后能無張力地修復(fù)創(chuàng)面。(3)術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格按解剖層次切取皮瓣,在臀大肌與臀中肌之間分離皮瓣,這樣不易損傷營養(yǎng)血管,出血較少,分離皮瓣時(shí)注意將皮膚與筋膜用絲線臨時(shí)縫合固定。(4)骶尾部壓瘡鄰近肛門,術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理,防止大小便污染, 盡量取俯臥位或側(cè)臥位,避免皮瓣受壓。(5) 皮瓣填塞時(shí),要妥善固定,徹底消滅死腔,術(shù)后常規(guī)放置引流管或皮片引流,避免皮瓣下積液形成而導(dǎo)致手術(shù)失敗。(6)注意鑿除骨突。因?yàn)楣锹∑鹛幨切纬蓧函彽闹饕?,因此在手術(shù)過程中,尤其是IV期壓瘡的清創(chuàng)中,需注意骨突部位的鑿除。

    綜上所述,VSD技術(shù)可有效控制創(chuàng)面感染,提高皮瓣手術(shù)的成功率,聯(lián)合雙側(cè)臀部V-Y臀大肌肌皮瓣推進(jìn)治療骶尾部Ⅳ期壓瘡,操作簡便,供區(qū)無需植皮,并發(fā)癥少,成功率高,術(shù)后外形美觀,無復(fù)發(fā),是治療骶尾部壓瘡的好方法。

    參考文獻(xiàn)

    [1]Mimura M,Ohura T,Takahashi M,et al.Mechanism leading to the development of pressure ulcers based on shear force and pressures during a bed operation: influence of body types, body positions, and knee positions[J].Wound Repair Regen,2009,17(6):789-796.

    [2]Fleischmann W, Strecker W, Bombelli M,et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg,1993,96(9):488-492.

    [3]陶圣祥,喻愛喜,余國榮,等.VSD在伴嚴(yán)重軟組織損傷的手掌離斷再植術(shù)中的應(yīng)用[J].解剖與臨床,2007,12(6):415-418.

    [4]許諾,袁同洲,王周棟,等.創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流(VSD)治療皮膚撕脫傷的體會(huì)[J].生物骨科材料與臨床研究,2009,6(1):41-43.

    [5]裘華德,宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:137.

    [6]趙萬秋,錢火紅.外科創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流的應(yīng)用研究現(xiàn)狀[J].解放軍護(hù)理雜志, 2007, 24(3): 48-49.

    [7]侯春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].第2版.上海: 上海科學(xué)技術(shù)出版社,2013.427-438.

    [8]Ulusoy MG,Akan IM, Sensoz O,et al. Bilateral, extended V-Y advancement flap[J].Ann Plast Surg, 2001, 46(1): 5-8.

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