住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)皮膚科研究生的益處

吳雨寒 高慧

【摘要】住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，對(duì)于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。皮膚科是一門診科室，其病種多樣，既具有專業(yè)性，又具有系統(tǒng)性，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度使皮膚科醫(yī)生能更好地掌握皮膚科相關(guān)知識(shí)。文章總結(jié)了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度對(duì)皮膚科研究生的益處。

【關(guān)鍵詞】住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);皮膚科;研究生;益處

國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱住培）是造就高水平臨床醫(yī)生的必由之路，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分;從1993年衛(wèi)生部制定《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》到2014年2月正式啟動(dòng)，我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)正逐漸邁入正軌。皮膚科作為一個(gè)專業(yè)性強(qiáng)的門診科室，在未來(lái)培養(yǎng)出具有專業(yè)的理論知識(shí)，良好的溝通能力、臨床技能操作能力及臨床科研能力的專門人才，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度對(duì)其有很好的指導(dǎo)作用。本文以皮膚科碩士研究生培養(yǎng)的特殊性為切入點(diǎn)，總結(jié)住培制度對(duì)皮膚科碩士研究生的益處。

一、皮膚性病學(xué)專業(yè)的特點(diǎn)

皮膚性病學(xué)是一門形態(tài)學(xué)科，病種多是它最大的特點(diǎn)。據(jù)相關(guān)資料，皮膚性病的病種到目前為止已逾千種，常見(jiàn)病也有數(shù)百種。皮膚性病的病變常以皮損的形式表現(xiàn)，皮損又包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類共18種，很多時(shí)候同一種疾病往往是兩種甚至兩種以上皮損類型同時(shí)存在，這就導(dǎo)致了皮膚性病診斷及治療的復(fù)雜性。皮膚病的診斷除了肉眼觀察皮損形態(tài)外，還需要借助一些我們臨床技能操作中沒(méi)有包含的專業(yè)性強(qiáng)的相關(guān)皮膚性病學(xué)操作，如真菌鏡檢、變應(yīng)原檢測(cè)（斑貼試驗(yàn)）、陰虱、螨蟲(chóng)及毛囊蟲(chóng)檢查等[1]。此外，皮膚病的治療除了藥物治療外，有的還需要其他操作，如活檢、紅外線、紫外線、激光及冷凍治療等。由此可見(jiàn)，皮膚性病診斷及治療需要一定的知識(shí)及技能儲(chǔ)備。作為一個(gè)門診科室，每天接觸的患者多，工作量大，相比較其他科室，醫(yī)患溝通也至關(guān)重要，良好的醫(yī)患溝通有助于皮膚科醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)有效地獲得患者的信賴及疾病的關(guān)鍵信息，也有助于避免醫(yī)患之間的沖突。要想更好地診斷并治療皮膚病，需要在住培的機(jī)制下規(guī)劃好培訓(xùn)內(nèi)容。

二、住培對(duì)皮膚科碩士研究生的好處

（一）病理科輪轉(zhuǎn)

在臨床上，當(dāng)一些皮膚病很難診斷或診斷不明確時(shí)，活檢做病理切片成為一種確診的重要方式。皮膚病理切片是診斷及鑒別診斷某些皮膚病的重要組成部分，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求皮膚科醫(yī)生輪轉(zhuǎn)病理科，學(xué)習(xí)病理切片的制作及判讀等相關(guān)知識(shí)，有利于皮膚疾病的輔助診斷。一張高質(zhì)量的病理切片需要經(jīng)過(guò)多個(gè)復(fù)雜步驟而制成，如皮膚標(biāo)本的取材、固定、修切、脫水、浸蠟包埋、切片等等。皮膚科醫(yī)生了解了病理切片的制作后，最重要的就是接下來(lái)的讀片。不同疾病在病理切片的顯示上有很大的差異。舉例來(lái)說(shuō)，基底細(xì)胞癌（BCC）的皮損標(biāo)本在病理切片上可見(jiàn)瘤細(xì)胞類似表皮基底細(xì)胞，居于真皮內(nèi)與表皮相連，瘤細(xì)胞核大小、形態(tài)及染色均一致，周圍有結(jié)締組織增生，周圍細(xì)胞呈柵欄狀排列，且出現(xiàn)間隙[2];而對(duì)鱗狀細(xì)胞癌（SCC）來(lái)說(shuō)，其皮損標(biāo)本在病理切片下顯示有不規(guī)則的腫瘤細(xì)胞團(tuán)塊構(gòu)成癌巢，突破基底膜帶并侵入真皮組織。內(nèi)鏡下可見(jiàn)正常鱗狀細(xì)胞和非典型鱗狀細(xì)胞兩種。由上可見(jiàn)，皮膚科研究生在住培中輪轉(zhuǎn)病理科時(shí)，要嚴(yán)格掌握皮膚病的病理改變，將病理聯(lián)系臨床，為今后在工作中更好地診斷及鑒別診斷陰暗皮膚病打下基礎(chǔ)。

（二）外科輪轉(zhuǎn)

如上所述，皮膚病理切片是皮膚科最具診斷價(jià)值的檢查，而做病理切片首先要學(xué)會(huì)皮膚活檢術(shù)。皮膚活檢術(shù)是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，需要醫(yī)生有一定的動(dòng)手操作能力。學(xué)習(xí)臨床技能操作，最合適的科室莫過(guò)于外科。外科最常見(jiàn)、最基本的操作有皮膚消毒、創(chuàng)口換藥、皮膚切開(kāi)及縫合等。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求皮膚科醫(yī)生在外科輪轉(zhuǎn)正有利于我們學(xué)習(xí)掌握這些技術(shù)，方便我們?cè)谄つw科進(jìn)行活檢操作。

在皮膚科，皮膚活檢術(shù)常應(yīng)用于懷疑皮膚惡性腫瘤的患者，往往采取全部切除的術(shù)式。首先根據(jù)患者皮損部位，協(xié)助患者采取合適的姿勢(shì)，通常為仰臥、俯臥或者側(cè)臥位，充分暴露患者皮損部位，采用1%的碘伏溶液常規(guī)消毒皮膚，鋪無(wú)菌洞巾，給予2%利多卡因注射液局部浸潤(rùn)麻醉，待麻醉起效后，行皮膚活檢術(shù)。操作時(shí)注意手術(shù)切口呈梭形，切口長(zhǎng)徑沿皮膚紋理分布，以避免張力過(guò)大使縫合的切口裂開(kāi)。一般切開(kāi)深度達(dá)到皮下脂肪層。皮膚惡性腫瘤一般很少伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，確診為皮膚惡性腫瘤的患者常擴(kuò)大切除范圍，以便徹底切除腫瘤。切下的皮損置于10%的福爾馬林液中浸泡，后送至病理科診斷。最后局部止血縫合，包扎傷口?；颊哂谛g(shù)后第1天返院進(jìn)行第1次換藥，以后根據(jù)傷口愈合情況每隔1～3天換1次。根據(jù)患者切口部位及局部血液供應(yīng)情況，選擇合適的拆線時(shí)間，一般頭、面、頸部在術(shù)后4～5天拆線，下腹部、會(huì)陰部在術(shù)后6～7天拆線，胸部、上腹部、背部、臀部在術(shù)后7～9天拆線，四肢于術(shù)后10～12天拆線（近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長(zhǎng)），減張縫線于術(shù)后14日拆線。外科手術(shù)操作要求嚴(yán)格的無(wú)菌，皮膚活檢也一樣，全程無(wú)菌操作，避免切口術(shù)后感染。住培期間外科輪轉(zhuǎn)時(shí)，科室?guī)Ы汤蠋煏?huì)安排學(xué)生跟上手術(shù)臺(tái)學(xué)習(xí)，皮膚科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生要好好利用這個(gè)機(jī)會(huì)，學(xué)習(xí)外殼基本操作知識(shí)及技能，以便以后工作中進(jìn)行皮膚活檢，診斷和治療疾病。

（三）內(nèi)科輪轉(zhuǎn)

皮膚性病學(xué)不僅專業(yè)性強(qiáng)，它還是一門整體性及系統(tǒng)性強(qiáng)的學(xué)科，既有自己獨(dú)立的專業(yè)知識(shí)體系，又和其他系統(tǒng)的疾病有著萬(wàn)縷千絲的聯(lián)系。例如皮膚鱗狀細(xì)胞癌，有研究表明，二型糖尿病的患者常伴發(fā)皮膚鱗狀細(xì)胞癌，這可能與二者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素相似有關(guān)，如年齡、吸煙、紫外線照射等。又比如痤瘡的診斷及治療可與多囊卵巢綜合征（PCOS）聯(lián)系在一起。研究顯示，多囊卵巢綜合征患者常伴發(fā)痤瘡與其雄激素升高有關(guān)，雄激素使皮脂腺增生，肥大，合成及分泌皮脂增多，濃稠，毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化過(guò)度使排泄皮脂的通道變窄，毛囊壁上脫落的上皮細(xì)胞與皮脂混合，栓塞毛囊口，形成粉刺。當(dāng)有細(xì)菌及真菌等致病微生物感染時(shí)，即為痤瘡。炔雌醇環(huán)丙孕酮片對(duì)PCOS患者有顯著的降雄激素作用，同時(shí)也對(duì)痤瘡的治療有較好的療效。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求我們輪轉(zhuǎn)內(nèi)科科室，如呼吸科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、消化科等，熟悉這些科室的疾病，有利于我們對(duì)皮膚科疾病的診斷。臨床上當(dāng)患者詢問(wèn)某些疾病的原因時(shí)，結(jié)合患者本身其他疾病，可以給患者一個(gè)合理的解答。

（四）整形美容科

皮膚科的許多疾病使用藥物治療達(dá)不到理想效果，如各種疣體、皮膚色素性疾病、增生瘢痕和部分血管性損害等。對(duì)于這些疾病，我們常選用激光治療。整形美容科最常見(jiàn)的治療方式即激光治療。所以我們輪轉(zhuǎn)該科室時(shí)，能學(xué)到許多激光方面的治療。目前最常見(jiàn)最簡(jiǎn)單的激光治療方式為CO2激光，其工作原理是利用二氧化碳激光器釋放高功率激光破壞組織，適用于各種疣體，如尋常疣、尖銳濕疣、跖疣等。

針對(duì)色素性皮膚病，臨床上常用調(diào)Q開(kāi)關(guān)翠綠寶石激光治療。有研究顯示，調(diào)Q開(kāi)關(guān)翠綠寶石激光治療雀斑、褐色痣、紋身等有很好的效果。對(duì)于皮膚增生性瘢痕，通常使用調(diào)Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG激光治療。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG激光治療瘢痕疙瘩時(shí)，脈沖染料激光使瘢痕中的血紅蛋白出現(xiàn)熱凝固壞死，且膠原纖維受熱改變，影響成纖維細(xì)胞活性，從而抑制瘢痕增生，達(dá)到治療效果。此外，點(diǎn)陣激光是臨床上較為新穎的激光設(shè)備，很受患者的歡迎，其分為剝脫性及非剝脫性兩種，主要用于治療各種皺紋、色素?fù)p害、組織結(jié)構(gòu)不平整及血管皮膚變色等。相比較傳統(tǒng)的激光，點(diǎn)陣激光的優(yōu)點(diǎn)在于治療快速，副作用小，恢復(fù)時(shí)間短等。目前在臨床上，點(diǎn)陣激光得到普遍的應(yīng)用。

（五）醫(yī)患溝通

眾所周知，皮膚科疾病病種多樣，病情復(fù)雜，如上所述某些皮膚病甚至是系統(tǒng)性疾病的局部表現(xiàn)，如多囊卵巢綜合征常伴發(fā)痤瘡，糖尿病患者與皮膚鱗狀細(xì)胞癌的聯(lián)系等，如果醫(yī)生和患者沒(méi)有很好地溝通，就很難從根本上治療疾病或者達(dá)到理想的治療效果。因此，醫(yī)生需要與患者交流來(lái)了解病情，明確診斷。良好的醫(yī)患溝通有助于解決醫(yī)生與患者間的沖突，建立相互信任、相互理解的醫(yī)患關(guān)系，更能有效推進(jìn)疾病的診斷。在我國(guó)，很多醫(yī)院的皮膚科沒(méi)有安排病房，需要與住院的患者進(jìn)行入院及出院溝通，確?；颊咦≡浩陂g對(duì)自己病情的了解以及熟知出院之后的相關(guān)注意事項(xiàng)。對(duì)于參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的皮膚科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，在其他病房科室輪轉(zhuǎn)期間學(xué)習(xí)如何進(jìn)行與住院患者的溝通，能有效提高醫(yī)患溝通能力。輪轉(zhuǎn)一個(gè)病房科室時(shí)，入科教育會(huì)有帶教老師授予醫(yī)患溝通教學(xué)課程，采取案例式教學(xué)，使學(xué)生了解不同患者的差異，從而采取恰當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞健Ｍ瑫r(shí)，科室輪轉(zhuǎn)時(shí)帶教老師會(huì)注意培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)患溝通技巧，如管理自己的情緒，避免使用責(zé)怪患方的語(yǔ)句，對(duì)于需要保護(hù)隱私的患者，避免追根究底式溝通等等。此外，避免使用過(guò)于專業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)在醫(yī)患溝通中至關(guān)重要。醫(yī)患溝通時(shí)，要充分考慮患者的接受能力和理解能力，用通俗化語(yǔ)言表達(dá)，盡量減少專業(yè)術(shù)語(yǔ)。皮膚科屬于門診科室，病人多，人均就診時(shí)間短，這就需要醫(yī)生利用病房科室學(xué)到的溝通技巧贏得患者及家屬的信任，進(jìn)一步診斷及治療疾病。

三、結(jié)語(yǔ)

總之，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不僅讓皮膚科醫(yī)生完善了相關(guān)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，還讓醫(yī)生在不同的科室得到了鍛煉，學(xué)習(xí)了很多綜合知識(shí)及技能操作，為將來(lái)成為臨床醫(yī)生打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，同時(shí)充實(shí)了知識(shí)庫(kù)。因此，皮膚科住院醫(yī)師應(yīng)該積極響應(yīng)國(guó)家規(guī)培制度，在臨床科室輪轉(zhuǎn)時(shí)，嚴(yán)格遵守科室規(guī)培相關(guān)規(guī)定，爭(zhēng)取在三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束時(shí)成為一名合格的皮膚科醫(yī)生。

【參考文獻(xiàn)】

[1]侯巍，多蘭·達(dá)力汗，王沁，等.皮膚性病學(xué)臨床技能培訓(xùn)的實(shí)踐與探討[J].新疆醫(yī)學(xué)，2015，45（07）：1007-1009.

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