動(dòng)態(tài)三維超聲造影評(píng)估原發(fā)性肝細(xì)胞癌射頻消融后的近期療效

張 丹,周華玲,唐潮浪

張丹,杭州市下城區(qū)中醫(yī)院B超室 浙江省杭州市 310004

周華玲,嘉興市第二醫(yī)院超聲診斷科 浙江省嘉興市 314000

唐潮浪,中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)浙江省總隊(duì)醫(yī)院衛(wèi)勤處 浙江省嘉興市 314000

核心提要：運(yùn)用動(dòng)態(tài)三維超聲造影從三維立體空間角度實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反映射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)后肝細(xì)胞癌組織的微循環(huán)血流灌注狀態(tài),以評(píng)估PFA的近期療效.

0 引言

射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)是一種創(chuàng)傷小、起效快、安全可靠的肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)非手術(shù)治療主要方法,目前被廣泛應(yīng)用于臨床[1].準(zhǔn)確有效的RFA療效評(píng)估對(duì)于臨床進(jìn)一步制定治療方案有著十分重要的意義.超聲造影是一種具有高度敏感性的微血管顯影技術(shù)[2],而動(dòng)態(tài)三維超聲造影(dynamic three-dimensional contrast-enhanced ultrasound,3DCEUS)能在短時(shí)間內(nèi)完成目標(biāo)組織血流灌注信息的三維數(shù)據(jù)連續(xù)采集,并通過(guò)三維重建后動(dòng)態(tài)顯示目標(biāo)組織在三維立體空間下的血流灌注狀態(tài)[3].本研究旨在探討3DCEUS在原發(fā)性HCCRFA后近期療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值.

1 材料和方法

1.1 材料 回顧性分析2016-03/2018-11期間,在嘉興市第二醫(yī)院接受超聲引導(dǎo)下RFA的93例原發(fā)性HCC患者,共117個(gè)腫瘤.均經(jīng)穿刺活檢獲得病理證實(shí).其中男性68例、女性25例;年齡31-78歲,平均年齡6.4歲±14.5歲.腫瘤最大徑0.9-5.8 cm,平均3.55 cm±1.46 cm.RFA術(shù)后1 mo,所有患者均行3DCEUS檢查以及增強(qiáng)磁共振成像(enhanced magnetic resonance imaging,CEMRI)檢查.

1.2 方法 采用PHILIPS iU 22彩色超聲診斷儀,配有X6-1xMATRIX三維容積探頭(頻率為1.0-6.0 MHz),機(jī)械指數(shù)設(shè)置為0.05-0.09.造影劑采用Sono Vue(意大利Bracco公司),按照說(shuō)明書,將5 mL生理鹽水注入59 mg干粉劑中,用力振蕩搖勻,配備成微泡混懸液備用.首先行常規(guī)超聲檢查,明確腫瘤位置,大小以及鄰近組織關(guān)系等情況,然后行3DCEUS檢查,選取最佳透聲窗,調(diào)節(jié)合適取樣角度和取樣框,抽取1.0-1.5 mL造影劑,經(jīng)肘部淺靜脈進(jìn)行團(tuán)注,同步計(jì)時(shí)及采集存儲(chǔ)數(shù)據(jù).3DCEUS劃分為動(dòng)脈期(0-30 s),門脈期(30-120 s),延遲期(120 s-微泡消失).

采用QLab(PHILIPS公司)專用圖像處理軟件分析所采集的3DCEUSDICOM數(shù)據(jù).三維立體觀察并記錄RFA后腫瘤的增強(qiáng)形態(tài)、增強(qiáng)水平及增強(qiáng)隨時(shí)間變化等參數(shù).

CEMRI檢查：使用GE 3.0T磁共振成像儀進(jìn)行檢查,對(duì)比劑為普美顯,采集平掃、動(dòng)態(tài)三期增強(qiáng)掃描以及注射對(duì)比劑后延遲20 min的肝膽特異期圖像.5 s內(nèi)注射對(duì)比劑10 mL,尾隨生理鹽水20 mL,分別獲取動(dòng)脈期(25 s)、門脈期(60 s)、平衡期(120 s)和肝膽特異期圖像(20 min).將圖像傳輸入GE后處理工作站,采用Functool軟件進(jìn)行分析.

CEMRI判定標(biāo)準(zhǔn)：完全消融-RFA后,腫瘤整體無(wú)增強(qiáng),呈完全低密度、低信號(hào)區(qū);消融不全-RFA后,動(dòng)脈期腫瘤內(nèi)局部存在高增強(qiáng),并在門脈期減退.3DCEUS：完全消融-RFA后,腫瘤整體無(wú)增強(qiáng),呈清晰邊界的“空洞”征;消融不全-RFA后,動(dòng)脈期腫瘤內(nèi)存在形狀各異的高增強(qiáng),并在門脈期消退.以CEMRI作為RFA療效判定“金標(biāo)準(zhǔn)”[4-7].

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理.計(jì)量資料以mean±SD表示.計(jì)數(shù)資料以(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn).以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

93例原發(fā)性HCC患者,共117個(gè)腫瘤.RFA 1 mo后,CEMRI判定82.05%(96/117)的腫瘤完全消融,表現(xiàn)為腫瘤整體完全無(wú)增強(qiáng);17.95% (21/117)的腫瘤消融不全,表現(xiàn)為動(dòng)脈期腫瘤邊緣處存在形狀各異的高增強(qiáng),門脈期消退.3DCEUS判定82.91%(97/117)的腫瘤完全消融,表現(xiàn)為造影全程腫瘤均無(wú)增強(qiáng),呈邊界清晰的“空洞”征;17.09%(20/117)的腫瘤消融不全,動(dòng)脈期腫瘤邊緣處存在新月?tīng)睢⒔Y(jié)節(jié)狀、環(huán)狀高增強(qiáng),門脈期消退(圖1).

以CEMRI作為“金標(biāo)準(zhǔn)”,3DCEUS評(píng)估RFA后腫瘤殘留的敏感度為90.48%(19/21)、特異度為98.96%(95/96)、準(zhǔn)確率為97.44%(114/117)分別與CEMRI比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.100P=0.147;χ2=1.005P=0.316;χ2=3.039P=0.081).見(jiàn)表1.3DCEUS評(píng)估過(guò)程中發(fā)生2例假陰性,其中1例腫瘤靠近膈頂處,受肺部氣體干擾顯示困難,1例腫瘤體積較大,RFA區(qū)域顯示不全;發(fā)生1例假陽(yáng)性,動(dòng)脈期腫瘤邊緣存在環(huán)狀高增強(qiáng),門靜脈期和延遲期略減退,呈稍低增強(qiáng).

3 討論

超聲引導(dǎo)下RFA是一種非手術(shù)治療HCC的重要方法,術(shù)后HCC殘留或復(fù)發(fā)是影響其療效的主要因素[8-10].準(zhǔn)確有效地早期判定HCC殘留復(fù)發(fā)與否,對(duì)于臨床及時(shí)制定進(jìn)一步治療方案意義重大,有助于進(jìn)一步提高RFA療效.臨床上常常采用影像學(xué)方法進(jìn)行HCCRFA療效評(píng)估及隨訪,并發(fā)揮著重要臨床作用.CEMRI是目前公認(rèn)的RFA療效判定“金標(biāo)準(zhǔn)”[11-13].隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展,超聲造影在HCC的鑒別診斷以及療效評(píng)估方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用,并得到臨床的一致肯定.

二維超聲造影僅能通過(guò)二維切面對(duì)RFA后腫瘤進(jìn)行觀察,要想獲得更為全面的腫瘤整體血流灌注信息,需要超聲醫(yī)師不斷變換切面以獲取各腫瘤斷面信息,故難以避免部分切面被忽略而導(dǎo)致誤診漏診.3DCEUS融合了實(shí)時(shí)二維超聲造影以及三維超聲成像的優(yōu)點(diǎn),可連續(xù)采集超聲造影劑在目標(biāo)組織中的整個(gè)灌注過(guò)程,并從三維立體空間角度實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反映目標(biāo)組織的微循環(huán)血流灌注狀態(tài)[14].

本研究結(jié)果中,經(jīng)RFA后原發(fā)性HCC發(fā)生殘留時(shí),動(dòng)脈期腫瘤邊緣處存在新月?tīng)睢⒔Y(jié)節(jié)狀、環(huán)狀高增強(qiáng),門脈期消退.這與原發(fā)性HCC為富血供腫瘤,主要接受肝動(dòng)脈供血的病理特點(diǎn)密切相關(guān)[15].同時(shí)這一病理特征可使原發(fā)性HCC在動(dòng)脈期的三維空間血流灌注形態(tài)顯示效果最好,立體感最明顯.本研究結(jié)果中,以CEMRI作為RFA療效判定“金標(biāo)準(zhǔn)”時(shí),3DCEUS評(píng)估RFA后腫瘤殘留的敏感度為90.48%、特異度為98.96%、準(zhǔn)確率為97.44%分別與CEMRI比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05).提示3DCEUS在評(píng)估原發(fā)性HCCRFA近期療效方面具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值,與CEMRI判定結(jié)果比較具有高度一致性,可作為一種RFA療效監(jiān)測(cè)的有效方法.3DCEUS與CEMRI相比較,還存在以下優(yōu)點(diǎn)：可從三維立體空間角度動(dòng)態(tài)反映整個(gè)腫瘤內(nèi)部及邊緣的微循環(huán)血流灌注狀態(tài),所獲得的三維圖像更為形象直觀;操作過(guò)程簡(jiǎn)便,無(wú)輻射,無(wú)肝腎功能損傷.本研究結(jié)果中,3DCEUS評(píng)估過(guò)程中發(fā)生2例假陰性,其中1例腫瘤靠近膈頂處,受肺部氣體干擾顯示困難,1例腫瘤體積較大,RFA區(qū)域顯示不全.提示3DCEUS在上述情況下存在一定局限性,此時(shí)更適合采用CEMRI進(jìn)行評(píng)估.本研究結(jié)果中,3DCEUS評(píng)估過(guò)程中發(fā)生1例假陽(yáng)性,動(dòng)脈期腫瘤邊緣存在環(huán)狀高增強(qiáng),門靜脈期和延遲期略減退,呈稍低增強(qiáng),后經(jīng)CEMRI判定為炎癥反應(yīng)帶,并最終經(jīng)病理證實(shí).RFA后,腫瘤邊緣可出現(xiàn)炎癥充血反應(yīng),?？稍? mo內(nèi)消退,但部分病例可持續(xù)較長(zhǎng)一段時(shí)間,在超聲造影下呈現(xiàn)出動(dòng)脈期高增強(qiáng),門脈期或延遲期消退[16-18].因這與一些惡性腫瘤的增強(qiáng)模式頗為相似而容易導(dǎo)致誤診[19-21].此時(shí)如若臨床高度懷疑腫瘤殘留時(shí),應(yīng)對(duì)增強(qiáng)區(qū)行穿刺活檢以明確診斷,避免誤診漏診.

表1 動(dòng)態(tài)三維超聲造影判定療效

圖1 動(dòng)態(tài)三維超聲造影及增強(qiáng)磁共振成像對(duì)殘留腫瘤成像.A：三維超聲造影顯示動(dòng)脈期病灶殘留組織呈高增強(qiáng);B：增強(qiáng)磁共振成像顯示動(dòng)脈期病灶邊緣存在高增強(qiáng)區(qū).

總之,3DCEUS能動(dòng)態(tài)直觀顯示RFA后原發(fā)性HCC殘留組織的三維空間血流灌注狀態(tài),從而準(zhǔn)確評(píng)估原發(fā)性HCCRFA后的近期療效,具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)是一種非手術(shù)治療肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的重要方法.術(shù)后準(zhǔn)確的療效評(píng)估有助于指導(dǎo)臨床及時(shí)制定治療方案,從而提高治療效果.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

運(yùn)用動(dòng)態(tài)三維超聲造影(dynamic three-dimensional contrast-enhanced ultrasound,3DCEUS)顯示RFA后原發(fā)性HCC在三維立體空間下的血流灌注狀態(tài),以期為臨床評(píng)估術(shù)后病灶殘留提供一種全新的影像學(xué)方法.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

本篇論文研究的主要目標(biāo)是運(yùn)用3DCEUS評(píng)估原發(fā)性HCCRFA的近期療效并探討其臨床價(jià)值.結(jié)果表明3DCEUS能直觀顯示殘留組織的三維空間血流灌注狀態(tài),從而準(zhǔn)確評(píng)估RFA療效,具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值.

實(shí)驗(yàn)方法

本篇論文采用3DCEUS評(píng)估RFA療效.3DCEUS能動(dòng)態(tài)顯示HCC組織在三維立體空間下的血流灌注狀態(tài).

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

本篇論文研究達(dá)到了實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo),研究結(jié)果顯示3DCEUS評(píng)估RFA后腫瘤殘留的敏感度為90.48%、特異度為98.96%、準(zhǔn)確率為97.44%,分別與增強(qiáng)磁共振成像(enhanced magnetic resonance imaging,CEMRI)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05).本研究結(jié)果說(shuō)明3DCEUS能準(zhǔn)確評(píng)估原發(fā)性HCCRFA的近期療效,具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)3DCEUS可用于評(píng)估原發(fā)性HCCRFA的近期療效.3DCEUS通過(guò)反映病灶組織的血流灌注狀態(tài),為臨床評(píng)估RFA療效提供一種全新有效的影像學(xué)方法.3DCEUS能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反映HCC組織在三維空間中的血流灌注,從而準(zhǔn)確判定RFA后HCC組織的殘留狀態(tài).

展望前景

造成誤判的原因有：腫瘤靠近膈頂處,受肺部氣體干擾;腫瘤體積較大,RFA區(qū)域顯示不全;術(shù)后腫瘤周圍的炎性充血等.本研究未來(lái)研究的方向是3DCEUS在腫瘤治療領(lǐng)域中的臨床應(yīng)用.本研究未來(lái)研究的最佳方法是3DCEUS聯(lián)合腫瘤指標(biāo)評(píng)估RFA療效.