超聲造影在射頻消融治療常規(guī)超聲不顯示原發(fā)性肝細(xì)胞癌中的臨床應(yīng)用價(jià)值

周華玲,唐潮浪

周華玲,嘉興市第二醫(yī)院超聲科 浙江省嘉興市 314000

唐潮浪,中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)浙江省總隊(duì)醫(yī)院衛(wèi)勤處 浙江省嘉興市314000

核心提要：部分原發(fā)性肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)可在常規(guī)超聲下呈不顯示狀態(tài),對(duì)于該類(lèi)HCC因常規(guī)超聲無(wú)法準(zhǔn)確定位而難以對(duì)其實(shí)施射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)治療.超聲造影可清晰顯示該類(lèi)HCC,并引導(dǎo)RFA順利實(shí)施,成為一種引導(dǎo)RFA治療的新手段.

0 引言

射頻消融技術(shù)(radiofrequency ablation,RFA)作為一種積極有效的原發(fā)性肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)非手術(shù)治療手段,因具有操作簡(jiǎn)便、安全、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床[1].高質(zhì)有效的引導(dǎo)技術(shù)以及評(píng)估手段對(duì)于提高RFA療效至關(guān)重要.常規(guī)超聲是RFA常用引導(dǎo)技術(shù)及評(píng)估手段之一,然而當(dāng)HCC在常規(guī)超聲下缺乏明顯聲像圖對(duì)比而不顯示時(shí),將不利于RFA的順利實(shí)施[2].超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)能實(shí)時(shí)反映腫瘤組織的血流灌注過(guò)程,在各腫瘤診療中發(fā)揮著重要作用[3].本研究采用CEUS引導(dǎo)下對(duì)常規(guī)超聲不顯示HCC行RFA治療,并于術(shù)后評(píng)估RFA療效,旨在探討CEUS在RFA治療常規(guī)超聲不顯示HCC中的應(yīng)用價(jià)值.

1 材料和方法

1.1 材料 2017-02/2018-11期間,連續(xù)選取嘉興市第二醫(yī)院常規(guī)超聲不顯示而增強(qiáng)MRI(contrast-enhanced MRI,CEMRI)顯示并經(jīng)穿刺活檢病理確診的52例HCC患者作為研究對(duì)象(75個(gè)腫瘤).52例患者中,肝炎后肝硬化患者32例(45個(gè)腫瘤),酒精性肝硬化患者14例(17個(gè)腫瘤),血吸蟲(chóng)性肝硬化患者6例(13個(gè)腫瘤);75個(gè)腫瘤中,9個(gè)位于近膈頂部,66個(gè)位于非近膈頂部;21個(gè)最大徑線≤1 cm,54個(gè)最大徑線＞1 cm.所有患者均在CEUS引導(dǎo)下行RFA治療.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有腫瘤均符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》關(guān)于HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)均通過(guò)穿刺活檢獲得病理確診.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝腎功能衰竭;(2)凝血功能障礙;(3)嚴(yán)重感染.

1.2 方法 采用GE LOGIQ 9超聲診斷儀,配有3.5-5.0 MHz凸陣探頭以及超聲造影成像系統(tǒng).采用聲諾維(Brocca公司)作為超聲造影劑,按照說(shuō)明書(shū)配備成混懸液備用.采用S-1500腫瘤射頻治療儀(上海邁德公司)進(jìn)行RFA治療,配有17 G多極針.采用Siemens verio 3.0 T超導(dǎo)MR進(jìn)行CEMRI,所用造影劑為普美顯.

術(shù)前：術(shù)前1 d,測(cè)定患者血清甲胎蛋白水平;術(shù)中：參照CEMRI圖像,在同一肝區(qū)行CEUS檢查.啟動(dòng)CEUS模式,抽取2.4 mL造影劑以快速團(tuán)注方式注入肘部淺靜脈,尾隨5 mL生理鹽水快速?zèng)_管,同步計(jì)時(shí)并存儲(chǔ)影像資料作后續(xù)分析.觀察腫瘤增強(qiáng)模式,繪制時(shí)間-強(qiáng)度曲線(time-intensity curve,TIC),測(cè)定并記錄RFA治療前腫瘤及其鄰近正常肝組織的開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度等參數(shù).造影時(shí)相劃分為：0-30 s為動(dòng)脈相、31-120 s為門(mén)脈相,121-360 s為延遲相.根據(jù)CEUS所呈現(xiàn)的腫瘤位置、形態(tài)、大小、比鄰關(guān)系等情況,選擇最佳穿刺路徑以及制定最佳布針?lè)桨?在CEUS引導(dǎo)下對(duì)腫瘤穿刺活檢后行RFA治療.術(shù)后：術(shù)后1 mo行CEUS、CEMRI以及復(fù)查血清甲胎蛋白水平.見(jiàn)圖1.

完全消融：RFA治療后,各時(shí)相腫瘤內(nèi)均無(wú)血流灌注增強(qiáng)區(qū);不完全消融：RFA治療后,動(dòng)脈期腫瘤內(nèi)存在血流灌注增強(qiáng)區(qū),門(mén)脈期或延遲期消退.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理.計(jì)量資料表示為mean±SD,CEUS參數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),AFP治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn).計(jì)數(shù)資料表示為(%),組間比較采用χ2檢驗(yàn).以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 CEUS引導(dǎo)下RFA治療情況 HCC患者52例,其中男38例,女14例,年齡28-65歲,平均49.07歲±8.16歲.CEMRI共發(fā)現(xiàn)75個(gè)腫瘤,最大徑線0.7-3.1 cm,平均2.24 cm±0.67 cm.于相同肝區(qū)層面CEUS成功發(fā)現(xiàn)72個(gè)腫瘤,腫瘤的檢出率為96.00%(72/75).術(shù)前CEUS對(duì)常規(guī)超聲不顯示HCC的檢出率與CEMRI比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.061,P=0.080).所發(fā)現(xiàn)的HCC在CEUS下均表現(xiàn)為不同程度的動(dòng)脈相高增強(qiáng),門(mén)脈相低增強(qiáng).術(shù)前HCC的開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間明顯短于鄰近正常肝組織,而峰值強(qiáng)度明顯高于鄰近正常肝組織,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05).見(jiàn)表1.

2.2 CEUS評(píng)估RFA療效情況 術(shù)后CEMRI提示72個(gè)腫瘤內(nèi)各時(shí)相均無(wú)血流灌注增強(qiáng),判定為完全消融;CEUS提示70個(gè)腫瘤內(nèi)各時(shí)相均無(wú)血流灌注增強(qiáng),判定為完全消融,而2個(gè)腫瘤動(dòng)脈期存在周邊環(huán)形高增強(qiáng)區(qū),判定為不完全消融,后經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)為炎性充血帶.CEUS判定HCC完全消融的準(zhǔn)確率為97.22%(70/72).術(shù)后CEUS判定HCC完全消融的準(zhǔn)確率與CEMRI比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.028,P=0.154).見(jiàn)表2.

2.3 RFA治療前后血清甲胎蛋白水平變化 患者術(shù)后血清甲胎蛋白水平(410.72 ng/mL±98.76 ng/mL較術(shù)前50.75 ng/mL±32.74 ng/mL明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=30.723,P=0.000).

3 討論

手術(shù)切除仍是HCC首選治療手段,但對(duì)于無(wú)法手術(shù)患者,RFA可為其提供一種重要的非手術(shù)治療手段[5-8].RFA治療的順利實(shí)施依靠于高質(zhì)量的影像學(xué)方法作為引導(dǎo),而超聲是引導(dǎo)RFA的常用方法之一.超聲引導(dǎo)具有操作方便、靈活、無(wú)輻射、實(shí)時(shí)等優(yōu)點(diǎn),在清晰顯示腫瘤位置、形態(tài)、大小、邊界、毗鄰關(guān)系等前提下,可實(shí)時(shí)監(jiān)控RFA治療全程,目前廣泛應(yīng)用于臨床[9].但在各種復(fù)雜因素(如脂肪肝、HCC呈等回聲,體積較小,肝硬化背景等)影響下,HCC與其周?chē)谓M織缺乏明顯聲像圖對(duì)比,致使HCC在常規(guī)超聲下無(wú)法顯示,成為“隱形肝癌”,此時(shí)常規(guī)超聲無(wú)法準(zhǔn)確定位HCC而影響RFA治療的順利實(shí)施[10].

CEUS所采用的微泡造影劑屬于血管池造影劑,能通過(guò)實(shí)時(shí)顯示HCC內(nèi)微循環(huán)血流灌注動(dòng)態(tài)過(guò)程[11-15],清晰顯示常規(guī)超聲不顯示的HCC,從而使CEUS引導(dǎo)下對(duì)該類(lèi)HCC行RFA治療成為可能.本研究結(jié)果顯示,CEUS對(duì)常規(guī)超聲不顯示HCC的檢出率為96.00%(72/75),與CEMRI的檢出結(jié)果高度一致,證實(shí)了CEUS能敏感發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲不顯示的HCC,其檢出能力堪與CEMRI相媲美.CEUS使常規(guī)超聲不顯示HCC行RFA治療得以順利實(shí)施,其在RFA治療中無(wú)疑是一種理想的全新超聲引導(dǎo)手段,能保證RFA治療的準(zhǔn)確性以及有效性.本研究中有3個(gè)腫瘤CEUS未能發(fā)現(xiàn),原因可能是腫瘤位置靠近膈頂,受氣體干擾所致.本研究結(jié)果中,術(shù)前HCC的開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間明顯短于鄰近正常肝組織,而峰值強(qiáng)度明顯高于鄰近正常肝組織(P＜0.05),提示CEUS可定量分析HCC的血流灌注特征,為臨床診療提供更豐富的血流動(dòng)力學(xué)信息.HCC中90%血供來(lái)自于肝動(dòng)脈,使其在動(dòng)脈相得以快速增強(qiáng),同時(shí)病灶內(nèi)存在大量高通透性的新生血管以及動(dòng)靜脈短路,使造影劑能在動(dòng)脈期對(duì)病灶進(jìn)行快速大量灌注.

圖1 超聲造影應(yīng)用于原發(fā)性肝細(xì)胞癌中.A：常規(guī)超聲下原發(fā)性肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)不顯示;B：超聲造影下HCC呈高回聲;C：綠線為HCC的時(shí)間-強(qiáng)度曲線(time-intensity curve,TIC),黃線為正常肝組織的TIC.

表1 術(shù)前原發(fā)性肝細(xì)胞癌與正常肝組織超聲造影參數(shù)比較(mean±SD,n = 72)

表2 超聲造影判定原發(fā)性肝細(xì)胞癌完全消融情況(個(gè))

準(zhǔn)確評(píng)估HCC滅活狀態(tài)是RFA治療是否成功的關(guān)鍵.HCC經(jīng)RFA治療后其邊界常常不清晰,導(dǎo)致常規(guī)超聲難以辨別HCC壞死的真實(shí)范圍,不利于RFA療效評(píng)估[16].故臨床上常采用增強(qiáng)CT或CEMRI進(jìn)行RFA療效評(píng)估,雖然兩者在評(píng)估RFA療效方面均具有極高準(zhǔn)確度[17-19],但增強(qiáng)CT具有輻射性,而CEMRI價(jià)格昂貴,操作費(fèi)時(shí),過(guò)程復(fù)雜,不適合金屬支架或起搏器置入患者檢查等原因,其應(yīng)用受到一定限制.CEUS能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反映腫瘤內(nèi)部微循環(huán)血流灌注狀態(tài),可直觀反映RFA治療前后腫瘤內(nèi)部血流動(dòng)力學(xué)變化,從而判斷腫瘤滅活情況[20].本研究結(jié)果中,CEUS判定HCC完全消融的準(zhǔn)確率為97.22%(70/72),與CEMRI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),提示CEUS能有效監(jiān)測(cè)RFA對(duì)HCC的療效,從而指導(dǎo)臨床進(jìn)一步治療.本研究結(jié)果中,術(shù)后CEUS將2個(gè)動(dòng)脈期存在周邊環(huán)形高增強(qiáng)區(qū)的HCC判定為不完全消融,從而導(dǎo)致假陽(yáng)性.原因可能是HCC經(jīng)RFA治療后周?chē)霈F(xiàn)明顯的炎性充血帶所致[21].本研究結(jié)果中,患者術(shù)后血清甲胎蛋白水平明顯低于術(shù)前(P＜0.05),進(jìn)一步證實(shí)了CEUS引導(dǎo)下對(duì)常規(guī)超聲不顯示HCC行RFA治療的有效性.

總之,CEUS能有效發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確定位常規(guī)超聲不顯示HCC從而引導(dǎo)RFA治療,能為臨床評(píng)估RFA療效提供一種可靠的影像學(xué)方法,具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

原發(fā)性肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)治療首選手術(shù)切除,而對(duì)于無(wú)法手術(shù)患者,射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)是一種有效的非手術(shù)治療方法.臨床常采用超聲引導(dǎo)RFA治療.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

運(yùn)用超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)對(duì)常規(guī)超聲不顯示HCC進(jìn)行顯影,并引導(dǎo)RFA治療以及判定RFA療效,以期為臨床提供參考.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

本篇論文研究的主要目標(biāo)是運(yùn)用CEUS引導(dǎo)RFA治療常規(guī)超聲不顯示HCC,并判定RFA療效.結(jié)果表明CEUS能有效發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確定位常規(guī)超聲不顯示HCC從而引導(dǎo)RFA治療,能為臨床評(píng)估RFA療效提供一種可靠方法.

實(shí)驗(yàn)方法

本篇論文采用CEUS引導(dǎo)RFA治療常規(guī)超聲不顯示HCC,并于術(shù)后評(píng)估RFA療效.CEUS是一種能實(shí)時(shí)反映腫瘤組織血流灌注的超聲新技術(shù),能有效發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲不顯示HCC.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

本篇論文研究達(dá)到了實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo),研究結(jié)果顯示術(shù)前CEUS對(duì)常規(guī)超聲不顯示HCC的檢出率以及術(shù)后CEUS判定HCC完全消融的準(zhǔn)確率與增強(qiáng)磁共振成像(contrast-enhanced MRI,CEMRI)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05).本研究結(jié)果說(shuō)明CEUS能敏感發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲不顯示HCC,并能有效監(jiān)測(cè)RFA療效,其能力堪與CEMRI相媲美.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)CEUS能敏感發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲不顯示HCC,并引導(dǎo)RFA治療,術(shù)后能有效監(jiān)測(cè)RFA療效.RFA治療常規(guī)超聲不顯示HCC時(shí),可采用CEUS作為引導(dǎo)方法以及術(shù)后療效評(píng)估方法.

展望前景

腫瘤位置靠近膈頂,容易受氣體干擾而導(dǎo)致CEUS發(fā)現(xiàn)不了腫瘤.術(shù)后腫瘤周?chē)难仔猿溲獛Э蓪?dǎo)致誤診.本研究未來(lái)研究的方向是三維超聲造影在RFA治療HCC中的應(yīng)用.本研究未來(lái)研究的最佳方法三維超聲造影評(píng)估RFA對(duì)HCC的治療效果.