采用根本原因分析法降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中低體溫發(fā)生率

劉燕

【摘 要】 目的：探討采用根本原因分析法（RCA）降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中低體溫發(fā)生率的效果。方法：將205例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者按時(shí)間段分為RCA活動(dòng)前組和RCA活動(dòng)后組，RCA活動(dòng)前組給予常規(guī)手術(shù)配合，RCA活動(dòng)后組在常規(guī)手術(shù)配合的基礎(chǔ)上采用根本原因分析法進(jìn)行管理，觀察比較兩組術(shù)中低體溫的發(fā)生率。結(jié)果：RCA活動(dòng)前組術(shù)中低體溫發(fā)生率26.00%，整改措施實(shí)施后的RCA活動(dòng)后組術(shù)中低體溫發(fā)生率7.62%，整改措施實(shí)施后術(shù)中低體溫發(fā)生率顯著降低（P<0.01）。結(jié)論：根本原因分析法是降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中低體溫發(fā)生率的有效方法，有利于提升手術(shù)室護(hù)士的綜合素質(zhì)。

【關(guān)鍵詞】 根本原因分析法;腹腔鏡膽囊切除術(shù);術(shù)中低體溫

術(shù)中低體溫是指在麻醉和手術(shù)期間人體的核心溫度<36℃，其發(fā)生與患者年齡、麻醉時(shí)間、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間等多因素有關(guān)[1]。人體體溫降低后可使機(jī)體耗氧量增加，心臟活動(dòng)受抑制，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血液中藥物清除率和免疫功能等均造成影響，增加麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2]。腹腔鏡手術(shù)患者實(shí)施麻醉后，受麻醉藥物、切口暴露后散熱和術(shù)中“冷稀釋”的作用影響，易發(fā)生低體溫[3]。根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是一種追溯性失誤分析工具，對(duì)已發(fā)生的不良事件進(jìn)行科學(xué)分析并找出系統(tǒng)中的根本原因并加以改正，從而達(dá)到避免類似事件再發(fā)生的目的，是一種科學(xué)管理的方法[4]。本研究將根本原因分析法應(yīng)用于降低腹腔鏡手術(shù)術(shù)中低體溫發(fā)生率的管理中，從而有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2018年10月在本院手術(shù)室行腹腔鏡手術(shù)的205例患者為研究對(duì)象，其中男144例，女61例;年齡（56.50±8.37）歲，體質(zhì)量（56.84±10.92）kg，基礎(chǔ)體溫（36.50±0.25）℃;將2017年1月至2017年12月收治的100例患者作為RCA活動(dòng)前組，2018年1月至2018年10月收治的105例患者作為RCA活動(dòng)后組，兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、基礎(chǔ)體溫等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

RCA活動(dòng)前組按照腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)室護(hù)理常規(guī)實(shí)施護(hù)理配合，內(nèi)容包括：保持手術(shù)間濕度為40%～60%，溫度24℃～26℃，加蓋被保暖，術(shù)中常溫輸液、常溫沖洗液行腹腔沖洗等。RCA活動(dòng)后組采用根本原因分析法查找根本問(wèn)題，制定針對(duì)性措施并實(shí)施，具體方法如下。

1.2.1 尋找近端原因 根據(jù)手術(shù)室相關(guān)護(hù)理記錄登記本，采用頭腦風(fēng)暴法分析2017年1月至2017年12月腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中發(fā)生的低體溫26例（26.00%），尋求所有可能導(dǎo)致術(shù)中低體溫發(fā)生的原因，繪制魚骨圖。按照“人員、制度、物品、方法”4個(gè)層別，尋找發(fā)生的影響因素。見(jiàn)圖1。

1.2.2 確認(rèn)根本原因 根據(jù)對(duì)近端原因的分析，進(jìn)一步探索和挖掘?qū)е滦g(shù)中低體溫的根本原因。根本原因的判別遵循以下原則：1）當(dāng)原因不存在時(shí)，術(shù)中低體溫還會(huì)發(fā)生嗎？2）若原因被糾正或排除，術(shù)中低體溫會(huì)因相同因素而再次發(fā)生嗎？3）原因的糾正或排除將仍會(huì)導(dǎo)致類似術(shù)中低體溫事件的發(fā)生嗎？以“是”和“否”為答案，近端原因?yàn)椤笆恰?，根本原因?yàn)椤胺瘛薄CA小組根據(jù)以上原則進(jìn)行討論分析，篩選并確定導(dǎo)致術(shù)中低體溫的根本原因?yàn)椋盒g(shù)中低體溫預(yù)防措施不足;護(hù)理人員對(duì)術(shù)中低體溫認(rèn)知不足，缺乏規(guī)范化管理措施。

1.2.3 制定并實(shí)施改進(jìn)方案 1）針對(duì)術(shù)中低體溫預(yù)防措施不足的改進(jìn)措施：針對(duì)“患者術(shù)前禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)”問(wèn)題，引進(jìn)加速康復(fù)外科理念，將既往術(shù)前禁食禁飲12h改為禁食6h、禁飲3h，術(shù)前3h給予口服10%葡萄糖水500mL以縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間。術(shù)前30min提前將手術(shù)間溫度設(shè)置并保持22℃～26℃，相對(duì)濕度為55%～60%，術(shù)中若患者有體溫下降趨勢(shì)，將手術(shù)間溫度適當(dāng)調(diào)高。購(gòu)置保溫毯，手術(shù)床鋪保溫毯，將術(shù)中身體暴露及半暴露部位用保溫毯覆蓋，保溫毯溫度常規(guī)設(shè)置為37℃，若術(shù)中患者有體溫下降趨勢(shì)，將保溫毯溫度調(diào)至40℃。針對(duì)“手術(shù)區(qū)域消毒液的消毒”、“術(shù)中輸入液體的溫度”、“腹腔沖洗液的溫度”過(guò)低的問(wèn)題，將術(shù)中的消毒液、沖洗液、輸液均給予加溫至36℃～37℃后再使用。為避免被弄濕的手術(shù)鋪巾長(zhǎng)時(shí)間接觸患者致低體溫，巡回護(hù)士應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)潮濕的鋪巾立即更換。2）針對(duì)護(hù)理人員對(duì)術(shù)中低體溫認(rèn)知不足的情況，缺乏規(guī)范化管理的整改措施：RCA小組根據(jù)“術(shù)中低體溫的原因及預(yù)防”制定術(shù)中保溫制度、規(guī)范化的管理方案及督查措施。同時(shí)通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)及現(xiàn)場(chǎng)觀察的方式了解手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)術(shù)中低溫相關(guān)知識(shí)的了解情況及保暖措施的執(zhí)行情況。針對(duì)“術(shù)中低體溫對(duì)患者生命體征和手術(shù)產(chǎn)生的負(fù)性影響”、“術(shù)中低體溫的原因”對(duì)3名護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)均不了解，對(duì)2017年1月至2017年12月進(jìn)行的20臺(tái)腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察，其中16臺(tái)手術(shù)的巡回護(hù)士未使用術(shù)中保溫技術(shù)或保溫技術(shù)使用不當(dāng)，占80%;20臺(tái)手術(shù)均采用術(shù)前禁食禁飲12h的措施，占100%。為此，本院對(duì)外科系統(tǒng)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行康復(fù)外科理念相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員了解該理念對(duì)手術(shù)患者的優(yōu)點(diǎn)，尤其是對(duì)預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生的影響;對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行術(shù)中低體溫相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，使護(hù)理人員了解術(shù)中低體溫對(duì)患者的危害，提高護(hù)理人員對(duì)術(shù)中低體溫的認(rèn)知和重視程度。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組術(shù)中低體溫的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

RCA活動(dòng)前組術(shù)中低體溫發(fā)生率26.00%，整改措施實(shí)施后的RCA活動(dòng)后組術(shù)中低體溫發(fā)生率7.62%，整改措施實(shí)施后術(shù)中低體溫發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

3 討論

從本研究可知，RCA實(shí)施前，手術(shù)室護(hù)理人員在腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)中，大多關(guān)注于術(shù)中如何與手術(shù)醫(yī)師密切配合，順利完成手術(shù)，而忽視了術(shù)中低體溫的發(fā)生，導(dǎo)致術(shù)中低體溫發(fā)生率較高（26.00%）。RCA是以證據(jù)為基礎(chǔ)，通過(guò)從時(shí)間、地點(diǎn)、人員、制度、環(huán)境等多個(gè)層面深入分析事件發(fā)生的原因，找出問(wèn)題的根源，制定相應(yīng)的整改措施的一種過(guò)程分析法，有助于管理者理清事件的癥結(jié)點(diǎn)，從根源上徹底解決問(wèn)題，減少類似事件的發(fā)生[5]。本研究將RCA應(yīng)用于降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中低體溫發(fā)生率，通過(guò)逐層剖析腹腔鏡膽囊囊切除術(shù)術(shù)中各個(gè)環(huán)節(jié)、關(guān)鍵點(diǎn)中預(yù)防低體溫發(fā)生的漏洞和缺陷，尋找導(dǎo)致低體溫發(fā)生的根本原因，從系統(tǒng)的角度進(jìn)行歸納和分析，從物品、人員、方法、制度等方面找到最切實(shí)可行、最核心的改進(jìn)措施。通過(guò)改變術(shù)前禁食時(shí)間、增加保溫毯、使用加溫消毒液、清洗液，輸入保溫液體、護(hù)理人員專項(xiàng)培訓(xùn)、制定制度等措施，最終降低了腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中低體溫的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，RCA活動(dòng)前組術(shù)中低體溫發(fā)生率26.00%，整改措施實(shí)施后的RCA活動(dòng)后組術(shù)中低體溫發(fā)生率7.62%，整改措施實(shí)施后術(shù)中低體溫發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），進(jìn)一步驗(yàn)證了RCA的實(shí)踐性和科學(xué)性。

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