改良局部浸潤麻醉在下頜磨牙區(qū)的應(yīng)用效果觀察

金亞妮 嚴(yán)洪海

在下頜磨牙區(qū)有創(chuàng)操作中，下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉口內(nèi)注射法是口腔科常用的麻醉方法。由于下頜骨解剖變異、病理性等因素，該麻醉法的失敗率達(dá)29%~39%，其中在下頜磨牙不可復(fù)性牙髓炎中的失敗率更高，達(dá)44%~81%[1]。近年來，隨著局麻藥的發(fā)展，臨床上浸潤麻醉的應(yīng)用越來越廣泛。有研究表明，對(duì)于下頜后牙的麻醉，阿替卡因局部浸潤麻醉與下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉的效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2-5]。但在口腔內(nèi)進(jìn)行局部浸潤麻醉時(shí)，由于下頜骨外斜嵴的存在，局麻藥難以到達(dá)下頜神經(jīng)管相應(yīng)的骨面位置，且易注入相應(yīng)的軟組織中，常常會(huì)造成麻醉不全，并可能引起局部軟組織損傷。本研究通過測量下頜磨牙區(qū)外斜嵴水平面至下頜神經(jīng)管的垂直距離，提出了一種頰側(cè)改良浸潤麻醉注射方法：在患牙遠(yuǎn)中注射并繞過外斜嵴，緊貼骨面邊進(jìn)針邊注射，將局麻藥輸送到下頜神經(jīng)管周圍（外斜嵴下方8mm左右），在下頜骨橫斷面方向阻斷遠(yuǎn)中下牙槽神經(jīng)分支沖動(dòng)傳入，配合舌側(cè)常規(guī)浸潤麻醉達(dá)到完全鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下，并對(duì)該麻醉方法在下頜磨牙區(qū)的應(yīng)用效果和價(jià)值作一探討。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年1至10月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院口腔科行錐形束CT（CBCT）常規(guī)檢查的149例患者為研究對(duì)象，所有患者的CBCT圖像清晰且范圍完整，無偽影或變形，雙側(cè)圖像對(duì)稱且無明顯偏斜。排除標(biāo)準(zhǔn)：無牙頜，下頜骨內(nèi)存在嚴(yán)重病變，下頜第一、第二磨牙缺失或外斜嵴不成角。臨床上選取2019年2至3月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院口腔科就診、對(duì)下頜磨牙區(qū)有創(chuàng)操作有無痛要求的30例患者作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：體健，年齡＞18周歲，無藥物過敏史，無事先服用止痛藥或酒精，女性未懷孕，無操作禁忌證等。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過（批件號(hào)：2019-KL-013-01），所有患者知情同意。

1.2 垂直距離測量 使用KaVo 3D exam拍攝CBCT圖像；采用自帶軟件KaVo exam vision進(jìn)行圖像三維重建與測量分析。通過CBCT圖像測量下頜第一、第二磨牙遠(yuǎn)中根遠(yuǎn)中處外斜嵴（下頜骨橫斷面中最突出的位置為外斜嵴）水平面至下頜神經(jīng)管上緣的垂直距離，本研究將其作為頰側(cè)改良浸潤麻醉注射方法的解剖數(shù)據(jù)參考值，見圖1。若第一磨牙或第二磨牙為融合根，則測量其融合根遠(yuǎn)中處外斜嵴水平面至下頜神經(jīng)管上緣的垂直距離。

圖1 外斜嵴水平面至下頜神經(jīng)管的垂直距離測量示意圖

1.3 麻醉方法 對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行碘伏消毒，使用常規(guī)必蘭注射器及30G（0.3×21mm）必蘭專用針頭（森田）組裝必蘭（含1∶100 000腎上腺素的4%鹽酸阿替卡因；1.7ml/支，法國必蘭公司）。頰側(cè)注射：在術(shù)區(qū)遠(yuǎn)中3~5mm處進(jìn)針，沿骨板至外斜嵴注射必蘭0.3~0.5ml。過外斜嵴后調(diào)整注射方向，緊貼骨板邊進(jìn)針邊注射；當(dāng)注射針到達(dá)下頜神經(jīng)管水平處（外斜嵴下方8mm左右，以所測量的解剖數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)）時(shí)停止進(jìn)針，注射必蘭0.5ml，開始計(jì)時(shí)，見圖2-3。舌側(cè)注射：常規(guī)局部浸潤麻醉，注射必蘭0.5ml。（1）若患者表示操作患牙同側(cè)下唇麻木時(shí)，停止計(jì)時(shí)，記錄時(shí)間并開始操作。（2）若患者表示同側(cè)下唇麻木，但在操作過程中示意疼痛，則補(bǔ)充注射必蘭（頰側(cè)在術(shù)區(qū)遠(yuǎn)中及外斜嵴上下方貼骨面補(bǔ)充改良浸潤麻醉注射，舌側(cè)補(bǔ)充常規(guī)浸潤麻醉注射），提示麻醉有效但效果不全。（3）若患者在進(jìn)行改良局部浸潤麻醉注射后同側(cè)下唇無麻木，提示麻醉失敗。

圖2 頰側(cè)注射操作示意圖

圖3 頰側(cè)注射模式圖

1.4 麻醉效果評(píng)價(jià) 依據(jù)下牙槽神經(jīng)麻醉成功標(biāo)志進(jìn)行評(píng)價(jià)，即注射后同側(cè)下唇麻木為麻醉有效；注射后同側(cè)下唇麻木，治療過程中無痛為麻醉完全。

2 結(jié)果

2.1 垂直距離測量結(jié)果 共獲得110例右下第一磨牙、100例右下第二磨牙、98例左下第一磨牙、91例左下第二磨牙的數(shù)據(jù)，各牙位的垂直距離測量結(jié)果，見表1。

表1 下頜第一、第二磨牙外斜嵴水平面至下頜神經(jīng)管的垂直距離及外斜嵴成角率

2.2 麻醉效果 30例參與臨床實(shí)驗(yàn)的患者中，男18例，女 12 例；年齡 34~68（55.90±11.20）歲；操作項(xiàng)目：牙拔除術(shù)12例，開髓術(shù)9例，種植術(shù)9例；操作牙位：左下第一磨牙9顆，左下第二磨牙6顆，右下第一磨牙9顆，右下第二磨牙6顆。30例患者在術(shù)區(qū)進(jìn)行改良局部浸潤麻醉注射后均表示同側(cè)下唇麻木，麻醉有效率為100.00%，麻醉完全25例麻醉完全率為83.33%（25/30）；麻醉起效時(shí)間為（4.24±1.99）min。5 例麻醉不全患者經(jīng)補(bǔ)充注射后，均實(shí)現(xiàn)麻醉完全。

3 討論

下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉口內(nèi)注射法是下頜磨牙區(qū)有創(chuàng)操作的常用麻醉方法，但存在失敗率高、并發(fā)癥多等問題。近年來，為了提高下頜磨牙區(qū)麻醉效果，臨床上進(jìn)行了各種嘗試，如選用更有效的局麻藥、改變注射方法（如下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉+局部浸潤麻醉、其他改良注射方法等）[6-10]、增加局麻藥劑量[11-12]、改變注射速度[13]、術(shù)前服用非甾體抗炎藥[14-15]等。其中在局麻藥的選擇方面，阿替卡因具有代謝快、組織擴(kuò)散能力強(qiáng)、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)[16-18]，在局部浸潤麻醉中應(yīng)用廣泛。

在臨床上，下頜磨牙區(qū)的局部浸潤麻醉效果不如下頜前磨牙及前牙區(qū)域效果穩(wěn)定，常出現(xiàn)麻醉不全。筆者認(rèn)為影響下頜磨牙區(qū)浸潤麻醉有效性的原因，可能與下頜骨磨牙區(qū)解剖形態(tài)及下牙槽神經(jīng)在下頜骨內(nèi)的分布有關(guān)。下頜骨磨牙區(qū)外斜嵴將下頜骨頰側(cè)骨面分為上、下兩個(gè)成角的面，局部浸潤麻醉時(shí)常將麻醉藥注射在外斜嵴上平面及周圍的軟組織中，而未能將藥物送至外斜嵴下平面，因此可能造成麻醉不全或失??；下牙槽神經(jīng)在下頜神經(jīng)管內(nèi)行走，同時(shí)有大量的神經(jīng)末梢分支從遠(yuǎn)心端向近心端匯入[19]，筆者認(rèn)為在局部浸潤麻醉時(shí)若未選擇術(shù)區(qū)遠(yuǎn)中為進(jìn)針點(diǎn)則可能不能有效阻斷痛覺的傳入。結(jié)合上述分析，筆者通過觀察與測量CBCT中外斜嵴與下牙槽神經(jīng)的關(guān)系，提出了在頰側(cè)進(jìn)行一種改良局部浸潤麻醉注射方法：在術(shù)區(qū)遠(yuǎn)中將注射針在外斜嵴上平面注射后繞過外斜嵴，緊貼骨面將局麻藥輸送到下牙槽神經(jīng)管周圍，舌側(cè)常規(guī)局部浸潤麻醉注射。下頜骨橫斷面中，外斜嵴處骨皮質(zhì)厚度最厚，下頜神經(jīng)管水平處的骨皮質(zhì)表面至下頜神經(jīng)管的距離小于外斜嵴上方骨皮質(zhì)表面至下頜神經(jīng)管距離，因此越過外斜嵴后注射麻藥更利于麻醉藥擴(kuò)散至下牙槽神經(jīng)及其分支。同時(shí)筆者使用CBCT圖像測量的數(shù)據(jù)作為到達(dá)下頜神經(jīng)管進(jìn)針深度的參考值，以提高麻醉效果。

本研究結(jié)果顯示，麻醉有效率為100.00%，麻醉完全率為83.33%。然而，有文獻(xiàn)報(bào)道2%利多卡因進(jìn)行傳統(tǒng)的下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉的成功率為61%~71%[1]。下牙槽神經(jīng)分布在下頜所有牙的牙髓及其牙周膜、牙槽骨、下唇，頰側(cè)改良局部浸潤麻醉法能有效麻醉下牙槽神經(jīng)，邊進(jìn)針邊注射的操作方式能使局麻藥擴(kuò)散形成一種矢狀面方向上的阻斷沖動(dòng)傳導(dǎo)的模式。局麻藥在皮質(zhì)骨的覆蓋面積增大，使穿過皮質(zhì)骨的麻醉藥增加，不僅麻醉了下牙槽神經(jīng)及其分支，也麻醉了頰側(cè)牙齦等相應(yīng)軟組織黏膜；舌側(cè)常規(guī)浸潤麻醉可以麻醉舌側(cè)牙齦等軟組織黏膜。因此，筆者認(rèn)為頰側(cè)改良局部浸潤麻醉注射法配合舌側(cè)常規(guī)浸潤麻醉，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)下頜磨牙區(qū)的有創(chuàng)操作。但本研究仍有5例患者麻醉不全，予以補(bǔ)充注射后均實(shí)現(xiàn)麻醉完全。筆者認(rèn)為初次注射未能麻醉完全的原因如下：（1）在全程推注局麻藥的過程中，給藥量不恒定導(dǎo)致在下頜骨橫斷面上不同部位的藥物濃度不同，使得有些部位局麻藥不充足；（2）下頜骨橫斷面不同部位的骨質(zhì)厚度不同，使得麻醉藥到達(dá)神經(jīng)分支時(shí)間延長，局部濃度下降；（3）以患者表示同側(cè)下唇麻木為開始操作的指標(biāo)，由于上述2個(gè)原因，局麻藥未能及時(shí)滲透到外斜嵴上方及下方的分支，因此猜想局麻藥擴(kuò)散到分支所需時(shí)間可能更長。同時(shí)筆者認(rèn)為補(bǔ)充注射成功的原因可能如下：（1）在操作患牙頰側(cè)遠(yuǎn)中及外斜嵴上下方骨面以及舌側(cè)補(bǔ)充注射局麻藥，能提高下牙槽神經(jīng)分支在外斜嵴上下方處及舌側(cè)的局麻藥濃度；（2）在補(bǔ)充麻醉的過程中，初次麻醉的局麻藥已經(jīng)滲透到分支。

傳統(tǒng)的下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉方法需要尋找準(zhǔn)確的標(biāo)志點(diǎn)，而局部浸潤麻醉法操作簡單，不需要尋找標(biāo)志點(diǎn)，不受患者下頜骨解剖因素、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等的影響，且并發(fā)癥少。本文提出的頰側(cè)改良局部浸潤麻醉注射法具有藥物劑量小、效率高、作用持久、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，在注射過程以外斜嵴為解剖標(biāo)志分段給藥，可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)頰側(cè)改良局部浸潤麻醉注射法配合舌側(cè)常規(guī)浸潤麻醉可以操作多顆牙，因其達(dá)到了下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉的效果，完全滿足臨床操作的需要。