宮腔鏡在高危計(jì)劃生育手術(shù)中應(yīng)用的單中心研究

劉松君 丁虹 李武 施淼 劉艷勃 呂雯

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展和手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，宮腔鏡技術(shù)在診斷和治療婦科疾病中的應(yīng)用也迅速發(fā)展。宮腔鏡具有創(chuàng)傷小、出血少、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，在現(xiàn)代婦產(chǎn)科及計(jì)劃生育診療中占有十分重要的地位[1]。宮腔鏡技術(shù)在高危計(jì)劃生育手術(shù)中的應(yīng)用越來越多，但截止目前尚缺乏大樣本的研究與評(píng)估，現(xiàn)將我科近5年宮腔鏡技術(shù)在高危計(jì)劃生育手術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2018年10月同德醫(yī)院收治的具備高危計(jì)劃生育宮腔鏡手術(shù)指征（如內(nèi)生型子宮瘢痕妊娠、≥2次稽留流產(chǎn)、宮角妊娠、人工流產(chǎn)或清宮術(shù)后妊娠物殘留、妊娠合并縱隔子宮或雙子宮、宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓或殘留等）患者558例，其中所有妊娠病例均停經(jīng)8周內(nèi)，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第三版《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[2]。所有患者術(shù)前充分交代手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，尊重患者個(gè)人意愿并簽署手術(shù)知情同意書。本組患者的病種分布及一般臨床資料見表1。

表1 558例宮腔鏡下高危計(jì)劃生育手術(shù)患者病種分布及一般臨床資料

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 日本Olympus公司雙極宮腔電切鏡（型號(hào)：UES-40）、法國HEOS公司宮腔鏡冷切系統(tǒng)（型號(hào)：SOPRO 672）及配套設(shè)備和器械，膨?qū)m液為0.9%氯化鈉溶液，膨?qū)m壓力控制在80～100mmHg。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備及材料 所有患者完善血尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、白帶常規(guī)、婦科常規(guī)、心電圖和胸部X線等術(shù)前檢查。宮腔鏡組患者術(shù)前予間苯三酚針（南京恒生制藥有限公司，40mg/支，國藥準(zhǔn)字H20046766）80mg靜脈推注或卡孕栓（東北制藥，0.5mg/粒，國藥準(zhǔn)字H10800007）1mg陰道塞入軟化宮頸處理。其中剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠患者術(shù)前常規(guī)備血并予間苯三酚針80mg靜脈推注軟化宮頸。

1.2.3 手術(shù)方法 患者取膀胱截石位，靜脈全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，放置窺陰器，依次擴(kuò)張宮頸后，置入宮腔鏡檢查，明確宮腔內(nèi)情況后，以取物鉗鉗夾取出妊娠組織、殘留組織或嵌頓節(jié)育環(huán)等；如為妊娠流產(chǎn)病例，同時(shí)予低負(fù)壓（≤200mmHg）吸引宮腔1～2次后再次行宮腔鏡檢查，確定無殘留物后結(jié)束手術(shù)。

1.2.4 觀察指標(biāo) 宮腔鏡手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔異常合并癥（宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、子宮瘢痕憩室等）；記錄患者住院時(shí)間；通過隨訪記錄表（同德醫(yī)院為全國流產(chǎn)后關(guān)愛區(qū)域示范醫(yī)院，所有流產(chǎn)病例均嚴(yán)密隨訪）記錄患者術(shù)后陰道出血天數(shù)、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料表示；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 各病種患者宮腔鏡手術(shù)及術(shù)后隨訪情況 見表2。

表2 各病種患者宮腔鏡手術(shù)及術(shù)后隨訪情況

由表2可見，各病種患者宮腔鏡手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，均值分別為（10.3±5.3）min 及（8.0±7.1）ml；術(shù)后陰道出血時(shí)間短，平均為（6.7±2.7）d；住院時(shí)間短，平均為（1.4±0.5）d；術(shù)后1個(gè)月左右月經(jīng)恢復(fù)。所有患者術(shù)后半個(gè)月常規(guī)復(fù)查B超宮腔均正常。

2.2 各病種患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔異常合并癥情況 見表3。

由表3可見，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的宮腔異常合并癥中宮腔粘連94例，子宮內(nèi)膜息肉42例，黏膜下子宮肌瘤5例，子宮瘢痕憩室84例，合計(jì)225例，總數(shù)558例患者中的發(fā)現(xiàn)率達(dá)40.3%。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠以子宮瘢痕憩室多見，241例發(fā)現(xiàn)率達(dá)33.6%；稽留流產(chǎn)以宮腔粘連多見，123例發(fā)現(xiàn)率達(dá)29.3%；宮角妊娠也以宮腔粘連多見，58例發(fā)現(xiàn)率達(dá)29.3%；人工流產(chǎn)或清宮術(shù)后妊娠物殘留也以宮腔粘連多見，53例發(fā)現(xiàn)率達(dá)26.4%；妊娠合并縱隔子宮或雙子宮以子宮內(nèi)膜息肉多見，27例發(fā)現(xiàn)率達(dá)18.5%；宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓或殘留也以宮腔粘連多見，56例發(fā)現(xiàn)率為14.3%。

表3 各病種患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔異常合并癥情況[例（%）]

2.3 各病種患者宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況 見表4。

由表4可見，各病種患者宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥術(shù)中大出血2例，子宮穿孔1例，宮腔粘連1例，并發(fā)癥發(fā)生率為0.7%，予積極處理后預(yù)后均良好。

表4 各病種患者宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況[例（%）]

3 討論

隨著人工流產(chǎn)及不良孕產(chǎn)史患者的增加，宮腔鏡技術(shù)在高危計(jì)劃生育手術(shù)中的應(yīng)用逐漸增多[3]。高危計(jì)劃生育宮腔鏡手術(shù)可用于≥2次稽留流產(chǎn)史且有生育要求、子宮瘢痕妊娠、宮角妊娠、人工流產(chǎn)或清宮術(shù)后妊娠物殘留、子宮畸形、有宮腔粘連或流產(chǎn)術(shù)后伴月經(jīng)量少病史、妊娠合并子宮肌瘤（多發(fā)子宮肌瘤或黏膜下子宮肌瘤影響宮腔）、有子宮穿孔病史、宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓或殘留等患者[4]。上述這些患者如采用傳統(tǒng)的清宮術(shù)或盲目取環(huán)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加且手術(shù)效果不佳。宮腔鏡具備手術(shù)視野清晰開闊，可直視下觀察宮腔形態(tài)、病灶大小及位置，從而明確診斷，術(shù)中徹底清除病灶，有效避免對(duì)患者子宮內(nèi)膜的損傷，且能同時(shí)處理宮腔合并癥，手術(shù)療效確切，具有較高的臨床診斷及治療價(jià)值[5]。

同德醫(yī)院婦科自2013年以來，對(duì)上述558例患者在充分溝通并簽署知情同意書后實(shí)施宮腔鏡手術(shù)（所有妊娠患者均停經(jīng)8周內(nèi)）。結(jié)果顯示，所有宮腔鏡手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，住院時(shí)間短，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)快，效果良好。

近年來由于產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)比例明顯增加，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠病例也不斷增長。臨床上一般分為內(nèi)生型及外生型，其中內(nèi)生型子宮瘢痕妊娠的治療主要是宮腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶切除[6]。我們結(jié)合目前的診療規(guī)范，分析術(shù)前患者剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的類型及胚胎活性，采用宮腔鏡手術(shù)治療內(nèi)生型剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠241例，術(shù)前常規(guī)備血并予間苯三酚針80mg靜脈推注以軟化宮頸，術(shù)中取胚后行低壓吸宮術(shù)，手術(shù)過程均順利，本組患者中僅2例取胚及吸宮后陰道出血量較多，達(dá)100ml，術(shù)中予宮腔球囊壓迫止血后陰道出血減少，術(shù)后24h拔除球囊，患者術(shù)后隨訪月經(jīng)恢復(fù)正常，療效滿意。這與Birch等[7]報(bào)道的結(jié)果基本一致。

稽留流產(chǎn)由于滯留在宮腔的胚胎死亡后常常與子宮壁形成粘連，傳統(tǒng)的清宮術(shù)存在清宮不全的可能，而多次清宮會(huì)造成患者子宮內(nèi)膜損傷粘連，甚至不孕。采用宮腔鏡下清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)，術(shù)野清晰，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，可有效避免二次手術(shù)及宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)[8]。本組稽留流產(chǎn)123例，患者術(shù)后B超復(fù)查均無宮內(nèi)胚胎組織殘留，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常，僅1例術(shù)后出現(xiàn)宮腔粘連，經(jīng)積極處理后月經(jīng)恢復(fù)正常。

本組患者宮腔鏡手術(shù)意外發(fā)現(xiàn)宮腔粘連94例，子宮內(nèi)膜息肉42例，黏膜下子宮肌瘤5例，剖宮產(chǎn)疤痕憩室84例，合計(jì)225例，總數(shù)558例患者中的發(fā)現(xiàn)率達(dá)40.3%。。宮腔鏡手術(shù)可在治療原發(fā)病的同時(shí)酌情處理上述合并癥，從而避免了二次宮腔鏡手術(shù)及潛在醫(yī)療糾紛，也有利于保護(hù)患者的生育功能。

宮腔鏡亦能準(zhǔn)確判斷手術(shù)并發(fā)癥并進(jìn)行積極處理[9]。本研究中宮角妊娠患者中僅有1例發(fā)生子宮穿孔，這是由于宮腔鏡下無法評(píng)估宮角肌層厚度，膨?qū)m壓力驟然增大及宮角肌層薄弱，從而導(dǎo)致宮角處肌層裂開，但術(shù)中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取腹腔鏡下子宮修補(bǔ)，患者術(shù)后恢復(fù)良好?；袅鳟a(chǎn)患者中1例術(shù)后出現(xiàn)宮腔輕度粘連，經(jīng)積極處理后月經(jīng)恢復(fù)正常。

雖然宮腔鏡用于高危計(jì)劃生育手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但也要清醒認(rèn)識(shí)其帶來的風(fēng)險(xiǎn)。隨著宮腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，氣體栓塞及TURP綜合征作為手術(shù)中的嚴(yán)重并發(fā)癥亦逐漸增多，已引起臨床醫(yī)師的高度重視[10-11]。本組患者宮腔鏡手術(shù)時(shí)間短，未發(fā)生氣體栓塞或TURP綜合征，但也需十分重視。

綜上所述，宮腔鏡技術(shù)用于高危計(jì)劃生育手術(shù)具有安全性高、創(chuàng)傷小及患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可解決傳統(tǒng)治療無法解決的技術(shù)疑難問題，將成為計(jì)劃生育臨床工作的一項(xiàng)安全實(shí)用的新技術(shù),具有廣闊的應(yīng)用前景。