我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務場域構建研究

蓋宏偉 張海琪

摘要：醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老是兼顧醫(yī)院和養(yǎng)老院兩者優(yōu)勢的現(xiàn)代新型養(yǎng)老方式，是醫(yī)中設養(yǎng)，醫(yī)養(yǎng)合作，醫(yī)養(yǎng)結合的新型體驗方式。布迪厄的場域分析理論有助于我們通過考察不同子場域之間的關系，場域、資本與慣習之間的關系使我國的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的新型養(yǎng)老方式向更加精細化、專業(yè)化、規(guī)?；?、系統(tǒng)化的方向發(fā)展。

關鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結合;養(yǎng)老服務;場域

一、醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務場域構建可行性

布迪厄?qū)鲇蚨ㄎ粸橥ㄟ^限定客觀位置的客觀關系中存在的一個網(wǎng)絡或者一個建構，其理論核心包括資本和慣習兩個關鍵領域，布迪厄認為資本就是內(nèi)在化的形式或者外在化的形式積累起來的勞動，這一部分的資源作為社會的資源被行動者和社群團體所占有，而慣習是場域中一個很重要的部門，是場域?qū)嶋H運行的行為機制，對于場域里各種力量的運行起到了關鍵而有力的作用。如果把醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務看作一個有自主性的，獨立的場域，那么醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的實踐空間、實踐觀點、實踐工具都是相對于醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的子場域。實踐工具是醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務得以實際運行的關鍵環(huán)節(jié)，如政策制度和資金都是有效的實踐工具。政策制度可以通過整合國家與社會，政治與行政，政府部門和非政府部門，決策環(huán)節(jié)和執(zhí)行環(huán)節(jié)等范疇形成了醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務問題的政策環(huán)境和政治理念，對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務問題的解決會產(chǎn)生直接而有力的影響。而資金的實際運行為醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老提供了有效的經(jīng)濟保障，為高質(zhì)量、精準化、多樣化、差異化的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的服務模式的建立提供了充足的資金支持。實踐空間是醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務發(fā)展的區(qū)域，而專業(yè)化的人才隊伍的建設和完善的退出和銜接機制的建立是實行醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的必要基礎。

二、我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務場域構建的制約因素

第一、醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務場域?qū)嵺`基礎不足。首先，市場專業(yè)服務供給不足。根據(jù)布迪厄的場域理論，如果將醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老看作一個大型的場域來看，那么大型場域中的任何一個小型場域的運行因素都會影響整個場域的自主化水平。而我國目前的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的現(xiàn)狀是專業(yè)人員的匱乏，在職的絕大多數(shù)的養(yǎng)老服務人員都是社區(qū)退休的工作者，大部分都缺乏專業(yè)的醫(yī)療常識，保健技能，心理慰藉方法等等。這樣的結果最終導致了越來越多的老年人甚至是家人的不信任，社會的認可度越來越差。同時，由于養(yǎng)老服務人員的專業(yè)水平低下，沒有合理的，完善的薪酬保障機制作為實際運行的后盾，養(yǎng)老服務人員的失業(yè)率，人員流失率也居高不下;其次，養(yǎng)老服務的銜接機制不完善。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務不僅僅是一個獨立的場域，更是養(yǎng)老服務的實踐空間，需要完善的養(yǎng)老服務退出與銜接機制來承接這些老年人的繼續(xù)服務項目。因此應當建立相應的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的退出與銜接機制，促進居家養(yǎng)老與社會養(yǎng)老與醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的順利銜接，保障我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的順利運行。

第二、養(yǎng)老服務實踐基礎薄弱。一方面，缺乏必要的政策支持。我國在醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務方面沒有明確的法律法規(guī)，沒有形成一定的政策理念與政策的發(fā)展環(huán)境，于是我國的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務就缺乏相應的制度支撐。由于缺乏相應的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的政策支持，我國政府各部門沒有達成合作的意愿，利益的共識，最終導致了部門之間的協(xié)調(diào)和配合存在很大的問題;另一方面，缺乏必要的資金支持。由于養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的福利性和低收益性，就需要政府和政策性金融機構的大力支持。但是在醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的實踐中缺乏相應的專項資金的支持與引導，為此醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的產(chǎn)品和服務沒有形成完整的產(chǎn)業(yè)鏈，不能滿足老年人多樣化的實際需求。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的資金來源大多數(shù)是個人繳納費用，慈善資金，個人或團體捐助，政府補貼等等多種形式。但是由于養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)具有投資大、收益低、見效慢、風險大等特點，這樣就對社會的金融資金吸引力不足，在保險產(chǎn)業(yè)，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)之后，對于其他產(chǎn)業(yè)則沒有更大的吸引力，這樣就導致了醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的多方籌資機制不完善，而且醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的費用分攤比例也不明確，對于醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構至今沒有明確的費用劃分標準，沒有形成體系化的運行。

第三、醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務理念滯后。首先，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務實踐主體理念滯后。我國的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的模式較為單一，甚至很多都是模仿國外的實踐經(jīng)驗，而我國大部分中小城市經(jīng)濟發(fā)展水平較低，對于建立相應的養(yǎng)老機構缺乏必要的經(jīng)驗和資金，并且在我國的大部分城鎮(zhèn)地區(qū)，很多的老年人都對養(yǎng)老機構存在一些偏見，對養(yǎng)老機構的服務人員缺乏相應的信任感。為此，要想把醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的服務機制在我國很多地區(qū)實行下去，就必須根據(jù)因地制宜的原則，具體問題具體分析，保證醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的特殊性和有效性;其次，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務實踐客體理念滯后。首先，很多老年人受傳統(tǒng)文化如“安土重遷”，“養(yǎng)兒防老”等觀念的影響，認為居家養(yǎng)老是最理想的養(yǎng)老服務模式，不愿意去養(yǎng)老院等養(yǎng)老機構，甚至是不愿意離開家庭，離開兒女。甚至有些老年人為了給孩子減輕家庭的負擔，減輕經(jīng)濟的負擔，不愿意接受醫(yī)療服務及長期的康復治療。

三、基于場域理論的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務體系構建路徑

布迪厄指出，要想實現(xiàn)對某一個相對獨立的場域進行分析時，就必須經(jīng)過三個相互聯(lián)系，相互作用的步驟。首先，必須足夠重視權利場域，分析特定的場域與權利場域之間的關系。其次，必須建立相應的場域內(nèi)部客觀結構的圖，用來了解場域內(nèi)部的決定者在提高競爭力，實現(xiàn)自主化時資本的各種形式。最后，進一步確定某一個場域內(nèi)部的“定勢系統(tǒng)”即場域中的慣習理論分析。

（一）理念維度的建構途徑

第一、發(fā)展主體多元化，模式多樣化，特色的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式。首先要根據(jù)我國的實際國情發(fā)展以政府為主導的，以多方參與為主體的主體多元化醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的發(fā)展模式。充分的發(fā)揮社會的力量，社會團體的作用，同時還要加強各個不同性質(zhì)部門之間的合作與協(xié)調(diào)，建立一個專門的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的部門。其次，還要在醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的基礎之上推進居家養(yǎng)老與社區(qū)養(yǎng)老的相結合，為不同的老年人提供不同的養(yǎng)老模式，根據(jù)疾病的治療方式，來制定特別的養(yǎng)老模式，如大病治理，術后康復，慢性病的長期護理等等，爭取為每一個老年人制定屬于合適自己的定制的養(yǎng)老服務。

第二、重視并支持居家養(yǎng)老的作用。由于老年人深受我國傳統(tǒng)文化影響，不愿意入住養(yǎng)老機構，鼓勵子女和父母同住，或者是近親同住，在精神上和物質(zhì)上給予老人更多的關懷與照顧，減少老年人的孤獨感和危機感。政府要規(guī)范養(yǎng)老機構的運行與發(fā)展，培養(yǎng)更多的專業(yè)人才，引進更多的專業(yè)設備，發(fā)展多種模式，多種形式的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的服務方式，給老年人更多的信任感，吸引更多的老年人去入住養(yǎng)老機構。在醫(yī)養(yǎng)結合的基礎之上，要大力的發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老，將社區(qū)養(yǎng)老與居家養(yǎng)老結合起來，使得老人可以不離開自己熟悉的居住環(huán)境來實現(xiàn)養(yǎng)老的目的。社區(qū)養(yǎng)老在醫(yī)療康復，日常看護，生活服務方面做到更專業(yè)化、更系統(tǒng)化、更完善化、更好的為老年人服務。

（二）工具維度的建構途徑

第一、建立健全醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的法律法規(guī)，監(jiān)督機制和行業(yè)規(guī)范標準。如果醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式想要長期的運行下去，就需要有強有力的政策作為支撐。首先，政府應該盡快出臺相關的法律政策通過稅收，融資，土地供應，財政補貼等等多項優(yōu)惠政策來引導更多的社會力量參與到醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的提供中，來保證我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式長期運行。其次，也要對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的規(guī)范化運行進行嚴格的監(jiān)管，如基礎設備的質(zhì)量把關，人員配置的水平，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的資格認證，準入與退出銜接機制的完善，經(jīng)營范圍等方面。將醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的服務標準，服務對象，服務內(nèi)容等等方面制定統(tǒng)一、完善的行業(yè)規(guī)范標準，使得我國的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的服務模式有嚴格而明確的規(guī)定。最后，要加強各個不同部門之間的協(xié)調(diào)發(fā)展，促進資源整合，理清各個不同部門之間的職能，加強合作，激發(fā)部門之間的力量為醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務可持續(xù)性發(fā)展貢獻更多的力量。

第二、拓寬醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的資金來源渠道。首先，要在醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的資金籌集中引入市場機制，讓更多的商業(yè)機構，金融機構，信托機構，開展多樣化的投資運行。允許商業(yè)銀行通過各種產(chǎn)品的形式參與到養(yǎng)老資金的實際運行中，引入金融機構和個人參與到養(yǎng)老保險的資金管理。其次，要進一步拓寬醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的投資的渠道和方式，引導養(yǎng)老保險資金進入貨幣市場和基本市場，來拓寬養(yǎng)老金的投資范圍。積極探索養(yǎng)老金進入商業(yè)投資，商業(yè)貸款，股權投資等這個方面，讓更多的社會資本參與到醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的服務領域。同時，還要逐漸的豐富有關醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的理財產(chǎn)品，聚集更多的社會資本參與到養(yǎng)老金的籌集之中，提升我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老資金的投資國家水平，積極的開展境外養(yǎng)老資金的投資活動。

（三）保障維度的建構途徑

第一、建立專業(yè)服務人才的培養(yǎng)機制。對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務人員進行專業(yè)的，定期的培訓是實現(xiàn)規(guī)范化，職業(yè)化，技能化醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務方式的必要途徑。首先，各地政府要建立健全相應的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的人才培養(yǎng)制度。使得養(yǎng)老服務人才培養(yǎng)成為一項長期的，有計劃性的事業(yè)，并納入各地區(qū)政府以及相關機構的績效考核內(nèi)容之中。其次，進一步完善與醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務人才培訓相關的學歷認證，證書考核等問題。積極引導各類高校與當?shù)氐尼t(yī)院，養(yǎng)老機構，養(yǎng)老組織合作，從實踐的方面來落實醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務人才的培養(yǎng)方式。最后，各個相關部門應該建立健全醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務人員的薪酬保障制度，使得養(yǎng)老的專業(yè)人才享受與其他行業(yè)工作者同樣的社會待遇，提高其工作滿意度，讓全體社會人員都對養(yǎng)老服務工作有了更新的認識，從而提高老人以及家人的信任感。

第二、建立養(yǎng)老服務銜接機制。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老作為一個獨立的場域，它在實際的運行中會存在很多的機制與環(huán)節(jié)，為此各類醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構就要不斷的完善自身的機制與環(huán)節(jié)的建設。尤其是養(yǎng)老服務的退出與銜接機制。為此，我們可以將養(yǎng)老機構的病床根據(jù)老年人疾病的類型分為以下三種，首先是療養(yǎng)病床，是指需要接受長期的療養(yǎng)服務的患者。其次是精神病床，是指患有精神病的老年人。最后是一般病床，通常的是指除去一些重大的疾病的患者，如精神病，感染疾病，結核病等等其他較重的病。并嚴格按照這些病床的級別提供有針對性的養(yǎng)老服務。同時，可以按照不同種類的病床類型進行劃分住院的天數(shù)，用來防止老人健康恢復后不愿意離開，導致病床沒有空位的現(xiàn)象，或者是醫(yī)院為了利益關系，強留老年人的問題發(fā)生。

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（作者單位：燕山大學文法學院）