淺析推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化實(shí)施方案

張艷

摘要：近年來(lái)，我國(guó)進(jìn)入信息化高速發(fā)展時(shí)代，各行各業(yè)乃至人們生活的方方面面都與信息化建立起了聯(lián)系，而醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化，從20世紀(jì)開始，已經(jīng)有了“預(yù)約掛號(hào)”的概念，這些年來(lái)，我國(guó)醫(yī)保信息化雖然取得了不錯(cuò)的成果，但距離全面信息化管理仍是差之千里，文章試著討論一下如何推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化建設(shè)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn);信息化建設(shè)

一、醫(yī)保信息化建設(shè)的概念

要實(shí)施醫(yī)保信息化建設(shè)，首先要明白它的概念。醫(yī)保信息化是指利用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，發(fā)揮計(jì)算機(jī)軟硬件以及其他的通信設(shè)施的作用，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息進(jìn)行收集、整理、保存、傳輸以及統(tǒng)一維護(hù)等工作，從而有效地提升醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理效率。

那么為什么要實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化呢？

醫(yī)療保險(xiǎn)政策是我國(guó)一項(xiàng)基本的社會(huì)保險(xiǎn)制度，是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的，它實(shí)現(xiàn)了把單位和社會(huì)成員的經(jīng)濟(jì)力量凝聚在一起，加上政府的資助，從而讓患病的社會(huì)成員得到相應(yīng)的資助，減輕醫(yī)療費(fèi)用帶來(lái)的負(fù)擔(dān)，有效地防止“因病變貧”的發(fā)生。這一政策的特點(diǎn)是涉及地域廣、人口基數(shù)大，信息量多而復(fù)雜，而現(xiàn)在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也越來(lái)越多，這些情況都給醫(yī)療保險(xiǎn)政策的實(shí)施帶來(lái)很大的不便。而現(xiàn)在的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)以及通信技術(shù)憑借其數(shù)據(jù)的可傳輸性，數(shù)據(jù)處理的快捷性成為時(shí)代的新寵兒，如果將現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化管理，上面出現(xiàn)的問(wèn)題將迎刃而解。以信息化為支撐，醫(yī)保管理將會(huì)順暢無(wú)比，從上層決策的實(shí)施，到基層醫(yī)保人員的服務(wù)，以及相關(guān)藥物的管理，都會(huì)更加便捷。另一方面，醫(yī)保的信息化管理也能夠有效地降低管理成本。

二、醫(yī)保信息化的發(fā)展現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)保信息化的發(fā)展歷程大致可分為三個(gè)階段：第一階段是20世紀(jì)末，隨著我國(guó)信息技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了醫(yī)保信息化的初步概念，但只是流程上的電子化，那時(shí)，只有某些大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)才具備發(fā)展醫(yī)療信息化的資本;第二階段則是在21世紀(jì)初的抗擊“非典”之后，經(jīng)過(guò)一年之內(nèi)全國(guó)范圍內(nèi)抗?fàn)幍拇碳?，我?guó)醫(yī)療信息化得到迅速發(fā)展，國(guó)家也加大了在醫(yī)療信息化的投資，許多醫(yī)保相關(guān)的系統(tǒng)逐個(gè)出現(xiàn)在我們面前，雖然都是功能較為單一的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，但也標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保信息化不斷向前邁進(jìn);而在2009年我國(guó)實(shí)施深化醫(yī)改以來(lái)，醫(yī)保信息化進(jìn)入第三階段，很多地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了內(nèi)部醫(yī)療信息互通，建立起了醫(yī)療信息平臺(tái)。一些規(guī)模較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了集掛號(hào)、收費(fèi)、服務(wù)與一體的信息管理平臺(tái)，向前邁進(jìn)了一大步。這一時(shí)期是衛(wèi)生信息化全面開展、快速發(fā)展的時(shí)期。從2009～2017年年底，我國(guó)醫(yī)療信息化支出增長(zhǎng)了1倍。

三、實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題及解決方法

首先，存在的問(wèn)題是醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)本身存在著很大的難度，其本身需要建設(shè)一個(gè)十分復(fù)雜的系統(tǒng)，其中還涉及了包括銀行、人社部門、財(cái)政部門以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等這些機(jī)構(gòu)的組織協(xié)調(diào)，這無(wú)疑給醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化建設(shè)帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。這就造成了這項(xiàng)系統(tǒng)的建設(shè)需要投入大量的資金，并且需要相當(dāng)水準(zhǔn)的技術(shù)研發(fā)人員，再加上這個(gè)項(xiàng)目涉及到的人數(shù)巨大，其風(fēng)險(xiǎn)性也相應(yīng)的大幅提升。這些因素綜合在一起，使醫(yī)保信息化系統(tǒng)的建設(shè)進(jìn)度緩慢。

其次，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的操作流程缺乏規(guī)范性，規(guī)范化是信息化的前提，醫(yī)保的信息系統(tǒng)，只有實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，才能將全國(guó)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)對(duì)接，才能發(fā)揮出“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)和人工智能等新技術(shù)的價(jià)值。

除此之外，還存在醫(yī)保信息系統(tǒng)不能及時(shí)更新的問(wèn)題，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保信息化認(rèn)識(shí)不夠，認(rèn)為這是一勞永逸的事情，但是實(shí)際情況是我國(guó)的醫(yī)保信息化建設(shè)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到那樣的水準(zhǔn)，而且即使將來(lái)信息化真的已經(jīng)相當(dāng)完善，也無(wú)法保證能一成不變，因?yàn)樾畔⒒遣粩喟l(fā)展而且沒(méi)有止境的，它需要根據(jù)不同的時(shí)代背景及需求不斷更新，這樣才能滿足人們的需求。當(dāng)然，這其中很重要一部分原因是因?yàn)槌杀镜膯?wèn)題：初期建設(shè)的一次性投入并不難，但后續(xù)系統(tǒng)的維護(hù)更新需要源源不斷的資金投入，再加上現(xiàn)在處于技術(shù)發(fā)展日新月異的時(shí)代，醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)的更新速度追不上技術(shù)發(fā)展的速度其實(shí)也是不難想象的事情。

另外，參保人員信息的不透明化，也是目前醫(yī)保信息化面臨的問(wèn)題。隨著我國(guó)法制教育的普及，我國(guó)人民對(duì)于自身利益的保護(hù)也越來(lái)越看重，參保人員對(duì)于自己相關(guān)的醫(yī)保信息具有知情權(quán)，這就需要盡快完成醫(yī)保的信息化系統(tǒng)建設(shè)。

醫(yī)保的信息化發(fā)展到現(xiàn)在也亟需解決的。我們所要建立的醫(yī)保信息化要在全國(guó)范圍內(nèi)覆蓋，那么應(yīng)該是在國(guó)家統(tǒng)一規(guī)劃建設(shè)系統(tǒng)還是地方在大框架下有自主決策權(quán)？中央與地方數(shù)據(jù)交互到何種程度呢？如果不提前解決這一問(wèn)題，那么等到將來(lái)醫(yī)保信息化進(jìn)行到一定程度，到時(shí)候再需修改，就可能造成極大的資源浪費(fèi)。

要解決這些問(wèn)題，應(yīng)該從以下幾個(gè)方面著手。

1.應(yīng)該自上而下的重視醫(yī)保的信息化建設(shè)，上級(jí)部門應(yīng)該從宏觀上調(diào)控，組織所涉及的相關(guān)部門通力合作，盡快完善信息化建設(shè)。一方面是醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及保險(xiǎn)部門之間相互協(xié)調(diào)，努力實(shí)現(xiàn)“一站式服務(wù)”;另一方面由于我國(guó)人口流動(dòng)較大，應(yīng)充分考慮到跨地域的信息共享問(wèn)題。

2.要規(guī)范醫(yī)保業(yè)務(wù)的相關(guān)流程。各個(gè)地區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r有所差異，但流程的主要框架必須一致，并且保持一定的穩(wěn)定性，只能在此基礎(chǔ)上做出適當(dāng)?shù)膬?yōu)化，而不能出現(xiàn)大刀闊斧的改動(dòng)。

3.必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保信息化相關(guān)的技術(shù)人員的培養(yǎng)工作。醫(yī)保信息化建設(shè)是一個(gè)不斷完善，不斷發(fā)展的工程，對(duì)技術(shù)的要求也會(huì)隨之不斷提高，不論是日常的維護(hù)工作，還是進(jìn)行二次開發(fā)，都離不開技能過(guò)硬的人才。這些人才是必須培養(yǎng)的，而且永遠(yuǎn)不會(huì)失去價(jià)值，只會(huì)隨著醫(yī)保信息化的不斷完善，規(guī)模不斷擴(kuò)大而越來(lái)越重要。

4.深入的了解醫(yī)保信息，它主要包含三大部分：一是基本信息，是直接收錄的信息，如參保人的個(gè)人信息、各醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本信息等;二是大數(shù)據(jù)產(chǎn)生的資源信息，醫(yī)保政策是我國(guó)的一項(xiàng)基本政策，它的范圍涵蓋我國(guó)大部分地區(qū)，其產(chǎn)生的大數(shù)據(jù)是一個(gè)巨大的資源;三是個(gè)人、企業(yè)、政府以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間產(chǎn)生交互時(shí)產(chǎn)生的信息，反映了我國(guó)醫(yī)療情況的整體狀況。這些信息哪些是需要公開的，那些需要相應(yīng)權(quán)限，而哪些是完全的機(jī)密，必須做出明確的分析和要求。

5.加強(qiáng)信息安全管理。信息安全目前仍是目前我國(guó)的一大難題，尤其是互聯(lián)網(wǎng)安全方面，由于互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展速度太快，目前仍缺乏相應(yīng)的管理辦法。目前我國(guó)重視這方面的發(fā)展，希望在此方面能盡快的做出成果，只有在保證信息安全的前提下，醫(yī)保信息化才能成為一項(xiàng)便民、利民的好工程。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的發(fā)展趨勢(shì)

一是與銀行卡綁定，實(shí)現(xiàn)“一卡通”服務(wù)。二是結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，形成“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”模式，提供線上服務(wù)，支持醫(yī)保支付、線上預(yù)約掛號(hào)、醫(yī)保線上便民服務(wù)、線上醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢推薦、醫(yī)保和商保的聯(lián)動(dòng)理賠、個(gè)人醫(yī)保信息查詢、醫(yī)保金融保理服務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)控制等業(yè)務(wù)。三是與商業(yè)保險(xiǎn)平臺(tái)的對(duì)接。以人保財(cái)險(xiǎn)推出的社保業(yè)務(wù)體系為例，其社保業(yè)務(wù)處理平臺(tái)已形成醫(yī)院、醫(yī)保、商保三方之間的系統(tǒng)交互，實(shí)現(xiàn)在患者在醫(yī)院端的“一站式”辦理。四是結(jié)合商業(yè)保險(xiǎn)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、商業(yè)保險(xiǎn)三者的系統(tǒng)產(chǎn)生互動(dòng)，使患者在醫(yī)院享受“一站式”服務(wù)。

五、總結(jié)

這個(gè)時(shí)代是信息高速發(fā)展的時(shí)代，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)順勢(shì)而為，盡快完善信息化建設(shè)。首先，要進(jìn)一步完善信息系統(tǒng)。整合網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基本的身份信息識(shí)別和醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算，并對(duì)城鄉(xiāng)居民實(shí)行醫(yī)保卡管理，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息統(tǒng)一管理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái);其次，要加大基礎(chǔ)“大數(shù)據(jù)”的綜合運(yùn)用。面對(duì)不斷擴(kuò)大的用戶信息、就診信息、診療費(fèi)用信息、報(bào)銷信息以及繳費(fèi)與支出信息等基礎(chǔ)“大數(shù)據(jù)”，應(yīng)著力“激活”信息價(jià)值，通過(guò)對(duì)大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)分析，更加快捷地為醫(yī)保政策制定提供決策意見;再次，要加大醫(yī)保信息化建設(shè)的投入。加快信息化建設(shè)步伐，尤其是信息系統(tǒng)軟件開發(fā)的力度，保障各地區(qū)都能建立起信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)各地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息網(wǎng)上運(yùn)行、監(jiān)測(cè)和審核，提高信息化管理水平，從技術(shù)上規(guī)范新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保重復(fù)參保問(wèn)題;最后，要加快醫(yī)保信息管理人才隊(duì)伍建設(shè)。加快建立完善的信息化管理機(jī)構(gòu)和人才體系，考核選拔符合信息時(shí)代要求的各級(jí)信息管理人員。

目前來(lái)說(shuō)，醫(yī)保信息化的道路依然任重道遠(yuǎn)。要全面推進(jìn)醫(yī)保的信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化建設(shè)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理的水平和效率，更好地促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的規(guī)范，保障參保人員的權(quán)益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的健康發(fā)展。

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（作者單位：延安大學(xué)附屬醫(yī)院）