淺議醫(yī)療保障基金結(jié)算方式存在的問題及對(duì)策

章青妹

摘要：隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的關(guān)注度越來(lái)越高，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生制度起步晚、發(fā)展快，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，醫(yī)療保障體制還存在需要完善的地方，其中，醫(yī)療保障基金支出不合理，結(jié)算方式與當(dāng)前實(shí)際情況不匹配就是一個(gè)嚴(yán)重問題，醫(yī)療保障基金結(jié)算存在缺陷不僅妨礙了參保人員的正當(dāng)權(quán)益，也削弱了醫(yī)療制度的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。因此，不斷改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度控制機(jī)制，可以有效提升醫(yī)療基金的使用效率，醫(yī)療保障基金問題是醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的關(guān)鍵，而結(jié)算方式又是醫(yī)療保障基金的重中之重。作為一種制度措施，醫(yī)療保障基金的結(jié)算方式，不僅可以有效保障參保人員的醫(yī)?；敬?，而且可以監(jiān)督控制醫(yī)療服務(wù)方的過(guò)度醫(yī)療行為發(fā)生。文章在介紹醫(yī)療保障基金及其結(jié)算方式相關(guān)概念的基礎(chǔ)上，闡釋了當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保障基金的主要結(jié)算方式，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況，指出醫(yī)療保障基金結(jié)算方式存在的問題，最后針對(duì)具體問題提出了相關(guān)解決措施，希望有助于提升我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的效率。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障基金;結(jié)算方式;問題;對(duì)策

一、醫(yī)療保障基金結(jié)算方式相關(guān)介紹

在我國(guó)的醫(yī)療保障體系中，患者獲得醫(yī)療服務(wù)之后產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用只需要由患者本人支付一部分，另一部分通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)支付，而醫(yī)療保障基金就是用來(lái)支付這部分費(fèi)用而建立的。隨著醫(yī)療保障制度的不斷完善，出現(xiàn)了多種醫(yī)療保障基金的結(jié)算方式，各種方式之間存在較大的不同如何選擇醫(yī)療保障基金結(jié)算方式成為優(yōu)化醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵途徑。

一般而言，醫(yī)療保障基金的結(jié)算主要涉及兩方面：醫(yī)療服務(wù)提供方和被保險(xiǎn)人，即供方結(jié)算和需方結(jié)算。需方結(jié)算方式是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定主動(dòng)結(jié)算患者在治療結(jié)束后產(chǎn)生的部分治療費(fèi)用的支付方法。起付線、封頂線、按比例結(jié)付這三種結(jié)算方式是常用的需方結(jié)算方式。其中，起付線是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付患者醫(yī)療費(fèi)用的最低點(diǎn)，也就是說(shuō)，只有當(dāng)患者在醫(yī)院的治療費(fèi)用高于醫(yī)保辦規(guī)定的起付線時(shí)，才可以享受醫(yī)療保障基金，醫(yī)療保障基金可以以規(guī)定的結(jié)算方式部分沖抵治療費(fèi)用，低于起付線的費(fèi)用需要患者個(gè)人承擔(dān)，這樣可以保證將有限的醫(yī)療基金發(fā)揮出盡可能大的作用。與之相反，封頂線是指在本年度內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)患者治療費(fèi)用的最高補(bǔ)償額度，超過(guò)封頂線的費(fèi)用需要患者自己承擔(dān)，對(duì)于病情十分嚴(yán)重的特殊疾病，如果醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無(wú)限支付費(fèi)用，反而會(huì)降低有限資金的作用。按比例結(jié)付指醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與患者按照一定比例共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的模式，這種模式能夠更加合理的滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求。供方結(jié)算是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)即醫(yī)院進(jìn)行的患者治療費(fèi)用清算的行為，供方結(jié)算方式分類較多，比如，按照費(fèi)用總額付費(fèi)、按照患者在醫(yī)院接受的服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按照有關(guān)病種付費(fèi)等。其中，醫(yī)保辦根據(jù)以往數(shù)據(jù)和轄區(qū)內(nèi)人口密度等因素確定下一年度的治療費(fèi)用總額的方法是按總額付費(fèi)。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中享受的服務(wù)項(xiàng)目和數(shù)量進(jìn)行費(fèi)用累計(jì)，然后根據(jù)先前規(guī)定的項(xiàng)目付費(fèi)比例相應(yīng)承擔(dān)患者接受服務(wù)項(xiàng)目的部分醫(yī)療費(fèi)用。按病種付費(fèi)指由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)事先確定每種疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)參保人員所患疾病的病種進(jìn)行支付的結(jié)算方式。

二、醫(yī)療保障基金結(jié)算方式在實(shí)際運(yùn)行中存在的問題

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，各地區(qū)的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的如火如荼，為了提高各醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)力，改善服務(wù)質(zhì)量，當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的供給機(jī)制以市場(chǎng)化為主，導(dǎo)致大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把利益最大化作為發(fā)展目標(biāo)，因此患者的住院費(fèi)用也隨著醫(yī)院自主空間的擴(kuò)大而水漲船高，同時(shí)，自負(fù)盈虧的經(jīng)營(yíng)管理模式也浪費(fèi)了醫(yī)療保障基金，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)，造成多方面問題，具體如下。

（一）醫(yī)療保障基金結(jié)算方式缺乏動(dòng)態(tài)性，無(wú)法適應(yīng)變化的環(huán)境

當(dāng)前我國(guó)各地區(qū)的醫(yī)療結(jié)算方式在中央的指導(dǎo)方針下進(jìn)行制定，總體來(lái)說(shuō)，各地區(qū)的醫(yī)療保障基金結(jié)算方式比較單一，缺乏靈活性，動(dòng)態(tài)化管理機(jī)制不夠完善。比如，在按照病種付費(fèi)結(jié)算方式中，醫(yī)院首先會(huì)選取治療費(fèi)用可以衡量的疾病作為嘗試，當(dāng)患者就醫(yī)時(shí)，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)患者進(jìn)行的醫(yī)療服務(wù)自動(dòng)識(shí)別屬于哪種病種，歸類之后就會(huì)依據(jù)該病種的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行費(fèi)用收取，雖然系統(tǒng)可以根據(jù)歷年數(shù)據(jù)綜合分析得出病種的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，但是無(wú)法把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量納入數(shù)據(jù)體系，也就是說(shuō)，同樣的疾病在不同的服務(wù)質(zhì)量下使用同一套結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。并且，很多常見病具有地域特色，該方式中對(duì)于影響結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的各個(gè)因素不能兼顧，沒有形成相應(yīng)的數(shù)據(jù)搜集體系，導(dǎo)致目前的醫(yī)療保障基金結(jié)算方式無(wú)法與不斷發(fā)展的物價(jià)水平和經(jīng)濟(jì)水平實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)管理，所以當(dāng)下結(jié)算方式使用的費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)不能適應(yīng)實(shí)際情況，導(dǎo)致整體醫(yī)療體制運(yùn)行不暢，沒有達(dá)到預(yù)期效果。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理機(jī)制不完善

我國(guó)的醫(yī)療保障制度是由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的公費(fèi)醫(yī)療制度經(jīng)過(guò)不斷完善和改革而形成的，相比于其他發(fā)達(dá)國(guó)家，起步較晚，專業(yè)人才比較匱乏，監(jiān)督體系不夠完善，同時(shí)，我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)大都采用自負(fù)盈虧的經(jīng)營(yíng)模式，雖然醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間就合理用藥、避免浪費(fèi)等方面達(dá)成共識(shí)，但是在經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)中醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)仍然存在較為嚴(yán)重的過(guò)度治療現(xiàn)象，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只能進(jìn)行事后處罰，缺少必要的事前和事中監(jiān)督。其次，隨著科技的不斷發(fā)展和更新，醫(yī)療供給方違規(guī)操作中使用的科技手段越來(lái)越具有隱蔽性，如果沒有提前采取針對(duì)性的預(yù)防措施，很難發(fā)現(xiàn)并避免相關(guān)問題，而且，臨床實(shí)踐中出現(xiàn)了越來(lái)越多的病種，疾病種類日趨復(fù)雜，這也增加了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療審核中的難度。最后，參保人員逐年增長(zhǎng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的精力和職責(zé)主要是完善醫(yī)療保障基金的運(yùn)營(yíng)模式，保證醫(yī)療保障基金的良好運(yùn)行，無(wú)法在工作人員數(shù)量質(zhì)量方面跟上參保人員的增長(zhǎng)步伐，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)本地區(qū)的醫(yī)療違規(guī)操作行為。以上種種原因?qū)е箩t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督體制不完善，降低了違規(guī)行為的成本，增加了醫(yī)療保障基金出現(xiàn)問題的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）醫(yī)療資源分配不合理，道德風(fēng)險(xiǎn)難以控制

目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資源配置不合理現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源主要集中的大中型城市，而在人口密集度小、但人數(shù)眾多的城鄉(xiāng)地區(qū)較為薄弱，同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用支出主要集中在一線和二線城市中的大型醫(yī)院，并且這種情況越來(lái)越明顯，這說(shuō)明很多城鄉(xiāng)居民在就醫(yī)方面首選大城市的綜合醫(yī)院，導(dǎo)致大型綜合醫(yī)院超負(fù)荷工作，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)患者越來(lái)越少，醫(yī)療資源處于閑置狀態(tài)，出現(xiàn)“強(qiáng)者越強(qiáng)，弱者越弱”的馬太效應(yīng)。資源分配的不合理影響了整體醫(yī)療基金收支平衡，如果不能盡快采取措施扭轉(zhuǎn)局面，勢(shì)必會(huì)影響醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展，也減緩了醫(yī)療保障基金制度的發(fā)展速度。與此同時(shí)，各家醫(yī)院為了提高單位利潤(rùn)，改善服務(wù)環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量，在當(dāng)前結(jié)算方式比較單一的情況下出現(xiàn)了越來(lái)越嚴(yán)重的違規(guī)操作行為，比如過(guò)度醫(yī)療，尤其是在按項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算方式中，醫(yī)療服務(wù)方的收入主要取決于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的多少，這就更加刺激醫(yī)院對(duì)參保人員濫用大型檢查設(shè)備等行為。除此之外，醫(yī)院與醫(yī)藥公司之間存在緊密的“合作關(guān)系”，“回扣行為”隨處可見，導(dǎo)致醫(yī)生在治療患者過(guò)程中的過(guò)度配藥行為，有形無(wú)形中出現(xiàn)藥品的嚴(yán)重浪費(fèi)，也增加了患者治療中的道德風(fēng)險(xiǎn)。

三、針對(duì)醫(yī)療保障基金結(jié)算方式問題的對(duì)策

針對(duì)醫(yī)療保障基金結(jié)算方式方面存在的突出問題以及主要缺陷，在分析各種醫(yī)療保障基金結(jié)算方式利與弊的基礎(chǔ)上，就當(dāng)前醫(yī)療保障基金結(jié)算現(xiàn)狀，提出了完善醫(yī)療保障結(jié)算方式的對(duì)策。

（一）推廣彈性結(jié)算等混合結(jié)算方式，增強(qiáng)醫(yī)療保障基金結(jié)算的動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)性

我國(guó)人口眾多，地域廣闊，病種類型也隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出復(fù)雜趨勢(shì)，因此，單一、缺乏動(dòng)態(tài)性的醫(yī)療保障基金結(jié)算方式很難適應(yīng)所有疾病和所有患者，混合式醫(yī)療結(jié)算方式更加符合我國(guó)國(guó)情。首先，以年度為單位，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療實(shí)際情況以及以往數(shù)據(jù)制定接下來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額預(yù)算，當(dāng)然，總額預(yù)算的制定需要由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)參與共同制定，總額預(yù)算的制定可以有效避免醫(yī)生對(duì)疾病分解治療、對(duì)患者誘導(dǎo)消費(fèi)等行為。其次，在實(shí)際治療過(guò)程中，采用彈性結(jié)算方式，也就是說(shuō)，醫(yī)療保障基金結(jié)算金額的結(jié)算系數(shù)隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加而增大，從而減少來(lái)自患者方面的醫(yī)藥浪費(fèi)現(xiàn)象，也加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院方面過(guò)度治療的監(jiān)督作用。最后，針對(duì)特殊病種，采用按照病種付費(fèi)的結(jié)算方式，方便醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)付費(fèi)，為患者的正確治療提供便利。

（二）建立基金預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基金的監(jiān)控力度

為了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基金結(jié)算的監(jiān)督，需要建立醫(yī)療保障基金預(yù)算制度，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個(gè)醫(yī)療統(tǒng)籌年度運(yùn)行之前，根據(jù)以往數(shù)據(jù)支持和各機(jī)構(gòu)之間的研討，對(duì)該年度醫(yī)?；鸬氖罩闆r進(jìn)行預(yù)估，從而從整體上把控整個(gè)年度醫(yī)療保障基金的運(yùn)行。同時(shí)，基金預(yù)警系統(tǒng)應(yīng)該包括警戒線模塊，即警戒數(shù)值。一旦在年度內(nèi)出現(xiàn)超出或者低于警戒值的情況，可以及時(shí)采取措施預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。除此之外，建立風(fēng)險(xiǎn)基金也是基金預(yù)警系統(tǒng)的重點(diǎn)內(nèi)容，風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)時(shí)無(wú)刻存在的，老齡化的加劇和自然災(zāi)害的發(fā)生都會(huì)給醫(yī)療保障基金帶來(lái)巨大風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)基金能夠增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的防御作用，保證醫(yī)療保障基金可持續(xù)發(fā)展。

（三）搭建互聯(lián)網(wǎng)共享平臺(tái)，構(gòu)筑醫(yī)療保障基金的誠(chéng)信體系

當(dāng)前信息科技急速發(fā)展，為各行各業(yè)提供了不少便利，在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域建立網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)可以將醫(yī)保數(shù)據(jù)可視化，無(wú)論是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，還是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，亦或是患者，都可以通過(guò)搭建好的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)隨時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和相關(guān)收費(fèi)情況等。其次，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)保障行政主管單位上下級(jí)互通互聯(lián)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的橫向聯(lián)系防止出現(xiàn)異常的醫(yī)療服務(wù)行為。除此之外，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)還可以進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)，由專業(yè)人員對(duì)平臺(tái)進(jìn)行設(shè)置，當(dāng)遇到數(shù)額超過(guò)警戒線的治療費(fèi)用時(shí)，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)就進(jìn)行后臺(tái)報(bào)警和復(fù)核，時(shí)刻提醒工作人員警惕醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人員的欺詐行為與違規(guī)操作，構(gòu)筑醫(yī)療保障制度的誠(chéng)信體系。

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（作者單位：南平市醫(yī)療保障基金管理中心浦城管理部）