主治醫(yī)師作為“標(biāo)準(zhǔn)化病人”在臨床教學(xué)中的應(yīng)用

譚 杰 韓 琳 靜媛媛 劉 燕 耿聰俐 刁桐湘 李雪實(shí) 趙一馨 鄭宏偉

（北京大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100023）

1 前 言

標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient，SP)，又叫病人模仿者，大部分是從事非醫(yī)務(wù)工作的正常人或輕癥病人。他們?cè)诮?jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確地表現(xiàn)出某種病人的臨床癥狀、體征和/或病史，具有充當(dāng)扮演者、教學(xué)評(píng)估者和指導(dǎo)者的功能[1]。SP的應(yīng)用促進(jìn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為臨床上的醫(yī)學(xué)教學(xué)和評(píng)估工作開(kāi)辟了新的路徑，提供了新的方法，得到了國(guó)內(nèi)外同行專(zhuān)家和學(xué)者的一致認(rèn)可[2]。在美國(guó)，約97%的醫(yī)學(xué)院校使用SP 教學(xué)，85%的醫(yī)學(xué)院校將SP 應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的考核[3]。在國(guó)內(nèi)，越來(lái)越多的教學(xué)醫(yī)院引入了SP來(lái)進(jìn)行臨床教學(xué)；一些臨床技能培訓(xùn)和考試中也使用SP來(lái)作為對(duì)象。由于耳鼻咽喉科病人存在許多自己的特點(diǎn)，在臨床教學(xué)中使用SP對(duì)于提高學(xué)生的臨床醫(yī)療水平具有重要意義。國(guó)內(nèi)一些院校已在耳鼻咽喉科學(xué)的教學(xué)過(guò)程中使用了SP，并將其引入了以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)（case-based learning，CBL），取得了良好的教學(xué)效果[4-7]。

SP教學(xué)具有一些優(yōu)點(diǎn)，例如：作為非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員，SP通常能夠很好地按照事先寫(xiě)好并培訓(xùn)過(guò)的腳本按部就班地扮演角色，可以更加接近臨床真實(shí)病人，有很好的統(tǒng)一性。在醫(yī)患關(guān)系緊張的大環(huán)境下，醫(yī)學(xué)生一方面要通過(guò)病人進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)，另一方面又要保護(hù)醫(yī)患隱私。SP可以有效解決這種倫理矛盾。事先編寫(xiě)好的教學(xué)案例使得原本枯燥的課本知識(shí)變成形象而生動(dòng)的具體病例，同時(shí)在 SP的問(wèn)診過(guò)程中，學(xué)生變被動(dòng)為主動(dòng)，參與性的提高將極大地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并使每位學(xué)生都有機(jī)會(huì)參與其中。學(xué)生們通過(guò)系統(tǒng)化、規(guī)范化的問(wèn)診練習(xí)、問(wèn)題討論，可以更快、更好地掌握相關(guān)的臨床知識(shí)與技能，并且可以逐漸培養(yǎng)良好的臨床思維。此外，通過(guò)對(duì) SP進(jìn)行問(wèn)診，學(xué)生將接觸到不同職業(yè)、性格的模擬病人，在此情況下，學(xué)生要?jiǎng)佑米陨聿煌恼Z(yǔ)言風(fēng)格和行為方式完成問(wèn)診的任務(wù)。因此，這一過(guò)程還可以培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力和人文關(guān)懷能力。現(xiàn)階段對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)已不單純是簡(jiǎn)單地醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)的灌輸，而是醫(yī)學(xué)知識(shí)、操作技能、社會(huì)溝通能力以及人文關(guān)懷等綜合能力的培養(yǎng)。所以，SP在臨床教學(xué)中具有重要的意義。

但是，作為臨床醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科，耳鼻咽喉科學(xué)的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，常見(jiàn)疾病較多，導(dǎo)致其理論性和實(shí)踐性都很強(qiáng)，臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)于一些抽象概念和理論不易掌握。在臨床教學(xué)中，由于醫(yī)學(xué)生與真實(shí)患者的接觸受到了很多限制；同時(shí)由于耳鼻咽喉科很多疾病主觀(guān)癥狀明顯，而客觀(guān)檢查很難確診，容易在醫(yī)患溝通過(guò)程中造成問(wèn)診時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、抓不住重點(diǎn)或由此產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。而且，大部分醫(yī)院招募的SP 多為退休人員或無(wú)固定職業(yè)者，加之醫(yī)院對(duì)SP 定位不明，這使得在SP的管理上存在問(wèn)題，同時(shí)由于缺乏醫(yī)學(xué)背景，SP很難表現(xiàn)患者的情緒和心理感受，這使得臨床教學(xué)的效果打了折扣。為了更好地完成臨床教學(xué)任務(wù)，更好地讓醫(yī)學(xué)生掌握臨床的重點(diǎn)難點(diǎn)，更好地克服SP存在的缺點(diǎn)，本研究將本科室主治醫(yī)師作為SP 引入耳鼻咽喉科的教學(xué)及考核，并分享其在臨床教學(xué)和考核的結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)，探討以本科室主治醫(yī)師作為SP 在耳鼻咽喉科臨床教學(xué)、培訓(xùn)以及考試中的應(yīng)用前景。希望能夠?qū)⑦@種臨床教學(xué)、培訓(xùn)和考試的模式在臨床規(guī)范化培訓(xùn)基地中推廣，使得SP能夠在提高臨床教學(xué)水平中發(fā)揮更多的作用。

2 方 法

2.1 SP人員選擇

選擇本科室3名有帶教經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師作為SP。他們均取得高校教師資格證，經(jīng)過(guò)師資培訓(xùn)和SP培訓(xùn)師培訓(xùn)。同時(shí)要求對(duì)臨床教學(xué)及SP 工作有全面系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，且擁有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并且能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人實(shí)際臨床問(wèn)題者，可扮演病人、充當(dāng)評(píng)估者和作為教學(xué)指導(dǎo)者。在正式進(jìn)行SP帶教之前，要通過(guò)教研室全體帶教醫(yī)師的考核。

2.2 SP教案撰寫(xiě)

由全體高年資主治醫(yī)師根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)撰寫(xiě)教案，與主管教學(xué)的上級(jí)醫(yī)師討論后定稿。教案以教材為藍(lán)本，確定典型疾病，選擇臨床典型病例，編寫(xiě)典型臨床表現(xiàn)。編寫(xiě)形式為模擬醫(yī)生與SP 的問(wèn)診對(duì)話(huà)。思路清晰，避免過(guò)于復(fù)雜。在病史敘述中，盡量給予SP足夠的內(nèi)容，包括病人疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程，以利于SP 現(xiàn)場(chǎng)發(fā)揮。SP 的語(yǔ)言應(yīng)當(dāng)口語(yǔ)化，貼近生活，避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，同時(shí)加入適宜的表情和動(dòng)作要求。完成后經(jīng)過(guò)教研室集體備課討論的形式進(jìn)行案例的修改，并確認(rèn)最終版本。

2.3 SP專(zhuān)科培訓(xùn)

耳鼻咽喉科解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，具有“孔小洞深”、位置較深、不借助工具不易窺及的特點(diǎn)。因此，培訓(xùn)前將病例腳本提前發(fā)給SP，使SP盡量掌握每種疾病的教學(xué)要點(diǎn)和考核重點(diǎn)。通過(guò)3次培訓(xùn)完成。第1 次培訓(xùn)，主要是介紹疾病相關(guān)知識(shí)，熟悉腳本、問(wèn)診要點(diǎn)、體檢重點(diǎn)及評(píng)分的要點(diǎn)，同時(shí)與SP 溝通完善病例腳本。第2次培訓(xùn)，則由臨床教師進(jìn)行場(chǎng)景模擬，3位SP輪流進(jìn)行，幫助SP 進(jìn)一步掌握要點(diǎn)。第3 次培訓(xùn)，將對(duì)SP 進(jìn)行考核。SP 分別接受學(xué)生的問(wèn)診，并對(duì)學(xué)生評(píng)分并進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，然后通過(guò)學(xué)生在問(wèn)診過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行教學(xué)。隨后教研室各位臨床教師將對(duì)SP 的在扮演病人、充當(dāng)教學(xué)指導(dǎo)者和考核評(píng)估者3個(gè)方面的表現(xiàn)給予點(diǎn)評(píng)，并決定SP 是否通過(guò)考核。

2.4 SP教學(xué)及考核

對(duì)兩年內(nèi)在我科進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)的67位8年制醫(yī)學(xué)生進(jìn)行SP教學(xué)和考核。

臨床見(jiàn)習(xí)小組每組9～12人，每位SP 接受3～4 次學(xué)生的問(wèn)診，即每位學(xué)生分別進(jìn)行2 份不連續(xù)的SP 病例問(wèn)診。包括15 min 問(wèn)診和10 min 查體，之后SP 對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行5～10 min 點(diǎn)評(píng)，并在點(diǎn)評(píng)中針對(duì)本病的特點(diǎn)和特征性的癥狀和體征進(jìn)行詳細(xì)講解。

SP 和臨床教師均參與考核。將從學(xué)生理論知識(shí)、問(wèn)診技巧及溝通技巧等方面進(jìn)行打分。其內(nèi)容主要包括問(wèn)診項(xiàng)目、查體、資料收集的技巧、溝通技巧、綜合接診能力等。

此外，學(xué)生將對(duì)SP 的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，包括SP 的外形特征、對(duì)疾病的癥狀和體征的表現(xiàn)、患者情緒的表現(xiàn)以及問(wèn)診過(guò)程中表演的自然性5 個(gè)方面。臨床教師也將對(duì)SP進(jìn)行評(píng)分，除上述內(nèi)容外，還包括SP 對(duì)不同學(xué)生表現(xiàn)的一致性。分為5個(gè)層級(jí)，分別為非常一致計(jì)5分、一致計(jì)4分、一般計(jì)3分、不太一致計(jì)2分和非常不一致計(jì)1分[8]。

3 結(jié) 果

我們將評(píng)分表回收后匯總，將各項(xiàng)所得平均分?jǐn)?shù)放入表1和表2。通過(guò)數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生對(duì)SP的評(píng)分與臨床教師的評(píng)分都較高，并且兩組之間沒(méi)有顯著差別。這一方面說(shuō)明，學(xué)生和臨床教師對(duì)SP的教學(xué)都相當(dāng)?shù)恼J(rèn)可，另一方面同時(shí)說(shuō)明學(xué)生對(duì)SP的認(rèn)可度與臨床教師對(duì)SP的認(rèn)可度是相同的。此外，我們隨機(jī)對(duì)30名學(xué)生進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)100%的學(xué)生認(rèn)為主治醫(yī)師作為SP進(jìn)行臨床教學(xué)對(duì)他們的臨床學(xué)習(xí)有很大幫助；其中91%的學(xué)生（61/67）認(rèn)為SP教學(xué)過(guò)程中SP對(duì)學(xué)生表現(xiàn)的即時(shí)點(diǎn)評(píng)使得學(xué)生們獲益最大。

表1 學(xué)生對(duì)SP表現(xiàn)的評(píng)分

表2 臨床教師對(duì)SP表現(xiàn)得評(píng)分

4 討 論

4.1 SP教學(xué)的優(yōu)缺點(diǎn)

SP用于臨床教學(xué)和考核已經(jīng)有很長(zhǎng)一段時(shí)間了，其效果已經(jīng)得到了大多數(shù)臨床教學(xué)單位的肯定。越來(lái)越多的臨床教學(xué)單位已經(jīng)開(kāi)始在臨床教學(xué)、技能培訓(xùn)和考試中使用了SP。SP 作為非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員，通常能夠很好地按照事先寫(xiě)好并培訓(xùn)過(guò)的腳本按部就班地扮演角色，可以更加接近臨床真實(shí)病人，有很好的統(tǒng)一性。在醫(yī)患關(guān)系緊張的大環(huán)境下，醫(yī)學(xué)生一方面要通過(guò)病人進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)，另一方面又要保護(hù)醫(yī)患隱私。SP可以有效解決這種倫理矛盾。事先編寫(xiě)好的教學(xué)案例使得原本枯燥的課本知識(shí)變成形象而生動(dòng)的具體病例，同時(shí)在 SP的問(wèn)診過(guò)程中，學(xué)生變被動(dòng)為主動(dòng)，參與性的提高將極大地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并使每位學(xué)生都有機(jī)會(huì)參與其中。學(xué)生們通過(guò)系統(tǒng)化、規(guī)范化的問(wèn)診練習(xí)、問(wèn)題討論，可以更快、更好地掌握相關(guān)的臨床知識(shí)與技能，并且可以逐漸培養(yǎng)良好的臨床思維。此外，通過(guò)對(duì) SP進(jìn)行問(wèn)診，學(xué)生將接觸到不同職業(yè)、性格的模擬病人，在此情況下，學(xué)生要?jiǎng)佑米陨聿煌恼Z(yǔ)言風(fēng)格和行為方式完成問(wèn)診的任務(wù)。因此，這一過(guò)程還可以培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力和人文關(guān)懷能力。

SP的招募、培訓(xùn)、考核及管理是其應(yīng)用于臨床教學(xué)的基礎(chǔ)。這其中還存在一些問(wèn)題，使得SP的使用收到了限制。例如：許多醫(yī)院招募的SP 多為退休人員或無(wú)固定職業(yè)者，且醫(yī)院對(duì)SP 定位不明，這在管理上存在問(wèn)題，且需要一定的資金支持。另一方面，已招募的SP 可能因?yàn)榇龅葐?wèn)題脫崗而造成SP隊(duì)伍的不穩(wěn)定性；此外，SP 由于沒(méi)有醫(yī)學(xué)背景，故在短期內(nèi)準(zhǔn)確、全面、形象地把握病例的臨床表現(xiàn)及病人心理存在一定的困難。這類(lèi)SP 僅能通過(guò)規(guī)范化的培訓(xùn)表現(xiàn)典型疾病的典型癥狀，但卻不能表現(xiàn)典型體征，尤其是患者患病后的情緒和心理感受更是難以表現(xiàn)，且由于耳鼻咽喉科操作的專(zhuān)業(yè)性及特殊性，學(xué)生很難通過(guò)這類(lèi)SP來(lái)練習(xí)耳鼻咽喉科的專(zhuān)科體格檢查[9]。其結(jié)果就是教學(xué)結(jié)束后的考核中，學(xué)生對(duì)于重點(diǎn)和難點(diǎn)的理解并不徹底，對(duì)于一些典型癥狀和體征不能很好地把握，使得學(xué)生在問(wèn)診技巧、溝通技巧、綜合接診能力等方面的進(jìn)步緩慢。尤其是對(duì)一些特別需要注意或一些易錯(cuò)的內(nèi)容記憶不深，容易反復(fù)出錯(cuò)。最終，造成臨床教學(xué)效果欠佳。因此，為了有效提高臨床教學(xué)效果，特別是針對(duì)耳鼻咽喉科學(xué)的臨床教學(xué)、臨床培訓(xùn)和考核，我們需要改變目前的SP使用模式，為今后的臨床教學(xué)，尤其是耳鼻咽喉科學(xué)的臨床教學(xué)提供新思路。

4.2 主治醫(yī)師作為SP的優(yōu)勢(shì)

本實(shí)驗(yàn)中，我們選擇本科室3名有帶教經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師作為SP，具有許多普通SP 所不具有的優(yōu)點(diǎn)：①這些SP經(jīng)過(guò)師資培訓(xùn)和SP培訓(xùn)師培訓(xùn)，對(duì)臨床教學(xué)及SP 工作有全面系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。他們知道在教學(xué)過(guò)程中學(xué)生容易接受和不容易接受的知識(shí)點(diǎn)，能夠把這些知識(shí)點(diǎn)貫穿于SP的表演過(guò)程中，使其更加形象、印象更深刻、更容易被學(xué)生接受；②他們擁有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人實(shí)際臨床問(wèn)題，尤其是本專(zhuān)業(yè)的疾病。這種表現(xiàn)是立體的、典型的、貫穿著臨床思維的，不是那些簡(jiǎn)單培訓(xùn)過(guò)的SP可以比擬的；③他們既可以扮演病人，也可以充當(dāng)評(píng)估者，同時(shí)還可以作為教學(xué)指導(dǎo)者，對(duì)學(xué)生在問(wèn)診和查體過(guò)程中的表現(xiàn)進(jìn)行直接點(diǎn)評(píng)，更有利于學(xué)生的接受；④招募的SP需要提前通知，有時(shí)并不能及時(shí)到位，會(huì)影響到教學(xué)、考核等時(shí)間安排，而選擇本科室主治醫(yī)師作為SP則完全可以消除這種影響。尤其是本科室選擇了3名主治醫(yī)師作為SP，即使其中一人不能到位，其他兩位也可完成SP的教學(xué)或者考核工作，因而可以確保在任何臨床教學(xué)和考核時(shí)間到位，不會(huì)影響教學(xué)和考試的時(shí)間安排。所以，我們認(rèn)為SP尤其是主治醫(yī)師作為SP具有比普通SP更大的優(yōu)勢(shì)。

4.3 主治醫(yī)師作為SP的教學(xué)效果受到學(xué)生和教師的認(rèn)

另外，對(duì)SP及其教學(xué)結(jié)果目前沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。所以，我們?cè)谑褂帽究剖抑髦吾t(yī)師扮演SP進(jìn)行臨床教學(xué)過(guò)程中，對(duì)參與教學(xué)的學(xué)生和其他帶教老師均進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查。讓他們對(duì)SP的表現(xiàn)進(jìn)行打分，從多個(gè)方面評(píng)價(jià)SP的表現(xiàn)，并將學(xué)生和老師的評(píng)分進(jìn)行組間的比較。今后也可能逐漸形成對(duì)SP的表現(xiàn)及其結(jié)果的客觀(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以利于SP的選擇和評(píng)價(jià)。

我們的結(jié)果顯示，學(xué)生對(duì)SP的評(píng)分與臨床教師的評(píng)分都較高，并且兩組之間沒(méi)有顯著差別。這一方面說(shuō)明，學(xué)生和臨床教師對(duì)SP的教學(xué)都相當(dāng)?shù)恼J(rèn)可，另一方面同時(shí)說(shuō)明學(xué)生對(duì)SP的認(rèn)可度與臨床教師對(duì)SP的認(rèn)可度是相同的。此外，我們隨機(jī)對(duì)30名學(xué)生進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)100%的學(xué)生認(rèn)為主治醫(yī)師作為SP進(jìn)行臨床教學(xué)對(duì)他們的臨床學(xué)習(xí)有很大幫助；其中91%的學(xué)生（61/67）認(rèn)為SP教學(xué)過(guò)程中SP對(duì)學(xué)生表現(xiàn)的即時(shí)點(diǎn)評(píng)使得學(xué)生們獲益最大。過(guò)去的臨床教學(xué)普遍以灌輸知識(shí)為主，一些SP教學(xué)，不能有效體現(xiàn)患者的典型癥狀、特征及心理特點(diǎn)，使得醫(yī)學(xué)生不容易掌握臨床重點(diǎn)，而且很容易遺忘。但是，有研究顯示培訓(xùn)合格的 SP 進(jìn)行合理的點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)教學(xué)，有利于學(xué)生們快速掌握醫(yī)患溝通技巧，建立和諧醫(yī)患關(guān)系[10]。這與我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致，我們發(fā)現(xiàn)有帶教經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師作為SP對(duì)學(xué)生問(wèn)診和查體過(guò)程中的一些典型錯(cuò)誤，包括診療思路、查體步驟以及人文關(guān)懷方面的不足顯得非常敏感，可以在結(jié)束時(shí)及時(shí)、準(zhǔn)確的對(duì)學(xué)生進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。這種即時(shí)性的點(diǎn)評(píng)也使得學(xué)生對(duì)錯(cuò)誤或不足之處的理解和記憶更加深刻，更有利于今后的臨床實(shí)踐。因而學(xué)生也對(duì)這種即時(shí)點(diǎn)評(píng)評(píng)價(jià)較高，91%的學(xué)生認(rèn)為教學(xué)過(guò)程中SP對(duì)學(xué)生表現(xiàn)的即時(shí)點(diǎn)評(píng)獲益最大。而且，學(xué)生對(duì)SP的認(rèn)可度與臨床教師對(duì)SP的認(rèn)可度是相同的，說(shuō)明臨床教師也非常接受這種教學(xué)方式。因此，我們認(rèn)為以本基地主治醫(yī)師作為SP的模式更有利于耳鼻咽喉科學(xué)醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)，可以有效提高學(xué)生的問(wèn)診、溝通技巧以及綜合接診能力。這種有著豐富臨床知識(shí)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師所扮演的SP更能夠發(fā)揮出SP在臨床教學(xué)中的作用，是今后SP臨床教學(xué)的新趨勢(shì)。

5 結(jié) 論

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)化病人SP是一種新的醫(yī)學(xué)教育模式，可以有效解決典型病例資源不足、學(xué)生實(shí)踐機(jī)會(huì)少的問(wèn)題，并能夠規(guī)避一些倫理問(wèn)題，是今后臨床教學(xué)和考核的一種趨勢(shì)。通過(guò)本實(shí)驗(yàn)研究，我們認(rèn)為以本基地主治醫(yī)師作為SP的模式能夠很好地克服一般社會(huì)招募SP所存在的一些缺點(diǎn)，學(xué)生們通過(guò)系統(tǒng)化、規(guī)范化的問(wèn)診練習(xí)、問(wèn)題討論，以及SP在教學(xué)過(guò)程中對(duì)醫(yī)學(xué)生的即時(shí)點(diǎn)評(píng)，可以有效提高臨床醫(yī)學(xué)生的資料收集的技巧、溝通技巧、綜合接診能力，并能夠很好的應(yīng)用于耳鼻咽喉頭頸外科的臨床教學(xué)和考核中。這種教學(xué)模式應(yīng)該在耳鼻咽喉頭頸外科規(guī)范化培訓(xùn)基地進(jìn)行推廣。